医学交流课件：植入式心脏起搏器现状和展望

1、植入式心脏起搏器现状和展望 内容 1 心脏起搏器 的历史 3 植入型心脏 起搏器展望 2 心脏起搏器 植入现状 起搏器历史、发 展 指南变迁 植入数据分析 现状与行业热点 新技术 新疗法 1 心脏起搏器的历史 心脏起搏的历史 1819 年Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏， 引起跳动； 1929 年Conld 电脉冲刺激心脏，可 使心脏随频 率跳动； 1932 年Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg由于一次大战，未用于 临床 1952 年Zoll 将经胸壁起搏应用于临床 Hyman Machine 体外实验及应用阶

2、段 1 永久植入型起搏试验及应用阶段 1958年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成 1967 年VVI/VVT按需型起搏器问世 1972 年VDD 1977 年DDD 标志着进入生理性起搏时代 1980 年第一台植入型心脏复律除颤器(ICD） 1982年 频率适应性技术应用于临床 1997年 自动化技术应用于临床（KAPPA 700） 1998年 三腔技术应用于临床(CRT) 2003年 起搏器全数字化技术开发成功 2004年 全自动心脏起搏器应用与临床 2006年 生理性起搏得到发展（MVP） 2010年 兼容MRI扫描surescan技术运用于临床 2013年 无导线起搏器

3、上市前研究启动 心脏起搏的历史 1 分 代 类 型 时 间 功 能 缺 陷 第一代 固率型 1958 起搏 竞争性心律失常 第二代 按需型 1967 起搏、感知 起搏器综合征 第三代 生理型 1977 起搏、感知 PMT 逻辑性、频率适应性 第四代 自适应型 90年代 起搏、感知、诊断 价格稍贵 逻辑性、频率适应性 自动适应能力 第五代 兼容MRI 2010年代 兼容核磁共振、ICD平台 价格稍贵 。 功能与分代 心脏起搏的历史 1 2 心脏起搏器植入现状 2 心脏起搏器植入现状-指南解读 指南再解读 持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证 建议类别证据水平 1）窦房结病变 症状明确是由于心动过缓

4、导致时，建议起搏治疗 IB 2）窦房结病变 症状貌似是由于心动过缓引起时，即使证据不是决定性的，仍可考虑起搏治疗 IIbC 3）窦房结病变 对于无症状或可逆缓慢性窦性心律失常的患者，不推荐起搏治疗 IIIC 4）获得性房室传导阻滞 无论是否伴有症状，对于三度或二度2型房室传导阻滞患者，建议起搏治疗 IC 5）获得性房室传导阻滞 对于伴有临床症状或电生理检查发现阻滞位于希氏束内或希氏束以下的二度1型房室传导阻滞， 可考虑起搏治疗 IIaC 6）获得性房室传导阻滞 对于可逆原因导致的房室传导阻滞，不推荐起搏治疗 IIIC Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118. 2

5、心脏起搏器植入现状-指南解读 持续性心动过缓患者的起搏模式选择 建议类别证据水平 7）窦房结病变 7A）建议使用带有保护自身房室传导功能的双腔起搏器，来减少房颤和卒 中的风险，避免起搏综合征，改善生活质量 I A (vs. VVI) B (vs.AAI) 7B）对存在变时功能不全，尤其是年轻和体力活动较多的患者，应采用带 有频率反应功能的起搏器 IIaC 8）获得性房室传导阻滞 对窦性心律患者，相较单腔心室起搏器，更推荐双腔起搏器来避免起搏综合 征，改善生活质量 IIaA 9）永久性房颤和房室传导阻滞 推荐使用带有频率反应功能的单腔心室起搏器 IC Europace. 2013 Aug;15(

6、8):1070-1118. 心脏起搏器植入现状-指南解读 2 间歇性缓慢性心律失常的起搏指证 建议类别证据水平 1）窦房结病变（包括慢-快综合征） 对已证实由于窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状的窦房结病变患者，建议起搏治疗 IB 2）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤慢传导） 对间歇性/阵发性三度或二度房室传导阻滞患者，建议起搏治疗 IC 3）反射性心脏抑制性晕厥 对年龄40岁，出现反复无预兆的反射性晕厥，且已证实症状由窦性静止或房室传导阻滞或 两者联合所致的患者，应考虑起搏治疗 IIaB 4）无症状的停搏（窦性静止或房室传导阻滞） 对有晕厥史，且证实存在因窦性静止、窦-房阻滞或房室传导阻滞

7、所致6s的停搏而无症状的 患者，应考虑起搏治疗 IIaC 5）对于可逆原因所致心动过缓的患者，不建议进行起搏治疗IIIC Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118. 2 心脏起搏器植入现状-指南解读 窦房结病变的最佳起搏模式 第一选择：第一选择： DDDR+AVM 第二选择：第二选择： AAIR 窦房结病变窦房结病变 持续性持续性间歇性间歇性 变时功能不全变时功能不全无变时功能不全无变时功能不全 第一选择：第一选择： DDD+AVM 第二选择：第二选择： AAI 第一选择：第一选择： DDDR+AVM 第二选择：第二选择： DDDR，无，无AVM 第三选择：第三选择

8、： AAIR Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118. 心脏起搏器植入现状-指南解读 2 房室传导阻滞的最佳起搏模式 房室传导阻滞房室传导阻滞 持续性持续性间歇性间歇性 窦房结病变窦房结病变无窦房结病变无窦房结病变房颤房颤 第一选择：第一选择： DDDR 第二选择：第二选择： DDD 第三选择：第三选择： VVIR 第一选择：第一选择： DDD 第二选择：第二选择： VDD 第三选择：第三选择： VVIR VVIR DDD+AVM （如果为如果为房颤，房颤，选择选择VVI） Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118. 2 心脏起搏器植入

9、现状-指南解读 心脏装置植入后患者MR检查 建议建议类别类别证据水平证据水平 1） 常规常规 心脏装置心脏装置 对植入常规心脏装置的患者，在进行适当预防措施后1.5T MR造成并发症的风 险低 IIbB 2） 适用于适用于MR起搏系统起搏系统 对植入适用于MR起搏系统的患者，在遵照生产厂家的说明后进行1.5T MR是安 全的 IIaB Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118. 心律失常和装置的遥测 建议建议类别类别证据水平证据水平 建议装置遥测以更早发现临床问题（如室性心动过速、房颤）和技术性问题 （如电极导线断裂、绝缘层破裂） IIaA 2 心脏起搏器植入现状-

10、指南解读 2 心脏起搏器植入现状-指南解读 指南再解读 2 可选择兼容MRI扫描的起搏系统（1.5T） 3 建议使用遥测装置进行起搏器随访。 1 建议使用带有保护自身房室传导功能（AVM） 的双腔起搏器，来减少房颤和卒中的风险 2015年HRS心血管植入电子 设备远程查询与专家共识将远 程随访列为I A类推荐。 36143775 4330 6090 8051 9389 10845 13405 14254 16277 18090 20000 25000 30000 33614 38768 47418 54091 56536 59715 0 10000 20000 30000 40000 5000

11、0 60000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 中国起搏器年植入量趋势（台数）中国起搏器年植入量趋势（台数） Data From CSPE DC, 66% SC, 34% 2 心脏起搏器植入现状-植入数据分析 植入数据分析 Data From medtronic shanghai 2 心脏起搏器植入现状-植入数据分析 植入数据分析 22610 48 142 429 737 952 0 500 1000 80 植入与年龄分布（植入

12、与年龄分布（20152015） 台数 1641130 195 412 869 682 0 500 1000 80 植入与年龄分布（植入与年龄分布（20102010） 台数 2 心脏起搏器植入现状-植入数据分析 Data From Medtronic 2014/5-2015/4 shanghai 植入数据分析 主要适应症分布主要适应症分布 病窦 I AVB-II AVB III AVB 永久性AF 阵发性AF 更换 21% 新植入 79% 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 行业热点 长寿命起 搏器的持 续运用 兼容MRI起搏器 的临床运用 普通起搏适应 症心衰患者的 疗法 兼容MRI起搏器的临床

13、运用打破了常规起搏器禁忌。 普通起搏器适应症患者心功能低下，运用什么疗法仍 在探讨中： CRT？ 希氏束起搏？ 起搏器植入量累积，需要更换的患者逐年增加。 寿命的延长、患者对生活质量的追求也在提高。 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 每年植入量的累积，起搏器更换的比例已超过20%。 减少更换次数能减少患者感染风险。 减少更换次数能减少医疗费用、节约门诊及住院资源。 nCRM感染的增长率超过了CRM装 置植入的增长率 n每年心脏起搏器增长率：49% nPacemaker: 31% nICD: 160% Voight, Andrew, eta al. Rising Rates of CARDIAC

14、 Rhythm Management Device Infections in the United States:1996 through 2003. JACC Vol. 48, No. 3 2006:590-1 长寿命起搏器必要性-减少更换的次数 更长的起搏器寿命意味： 更少的更换次数 起搏器更换感染的高危因素之一 减少更换患者的医疗经费 减少患者手术痛苦 首次植入首次植入更换植入更换植入 AA Harcombe1.4 %6.5 % BL Wilkoff0.5% or less2-7 % 更换起搏器手术发生感染的风险，是首次植入更换起搏器手术发生感染的风险，是首次植入的的5 5倍倍之多！之

15、多！ 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 0101 0202 0303 0404 大容量电池 高效节电芯片 自动化管理功能 生理性功能 SAV+/MVP 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 86%起搏器植入患者大于65岁 年龄大于65岁的患者需要进行MRI检查的几率成倍增加1 1. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Equipment A Global Strategic Business 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 33.8%患者具有MRI检查的真实需求 起搏器植入前曾接受过MRI 检查 起搏器植入后被告知需要行 MRI检查 950例年龄大于65岁的起搏器植

16、入患者进行统计：321例患者明确需要MRI检查 国人已植入国人已植入CIED的老年患者核磁共振检查的需求的老年患者核磁共振检查的需求调查：调查：刘兴鹏(首都医科大学附属朝阳医院) 57例例 （6） 247例例 （26） 131例例 （14） 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 MRI扫描会对传统起搏器照成不良影响 竞争性起搏 起搏抑制 阈值升高 电重置 心肌穿孔 “患者和医生都需要一种专门为避免磁共振成像造成患者和医生都需要一种专门为避免磁共振成像造成 的危害而设计的起搏设备的危害而设计的起搏设备.” MRI兼容创新性一Hall sensor传感器取代簧片开关 Hall sensor 改进：簧片

17、开关被 Hall 传感器所取代 优势：磁场下可调控开关 簧片开关 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 MRI兼容创新性二 改进：内部电源供电电路保护 优势：防止磁力能量对内部电路的干扰 改进：最小化的铁磁元件 优势：减少磁性对系统的影响 防止电磁干扰导致电重置 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 改进：导线连接处使用滤波电容 优势：最大限度的减少能量在电极顶端的释放 减少电极导线因交变频场而导致的升温MRI兼容创新性三 心脏起搏器植入现状-行业热点 2 多中心随机对照研究 研究Advisa MRI起搏器植入后，患者接受MRI扫描时的安全性和有效性 入组263名患者，植入后9-12周进行MRI扫描

18、观察终点：心脏MRI诊断质量10(6):864-72 研究人群 心脏起搏器植入现状-行业热点 2 47 20 17 11 00 5 0 20 40 60 80 100 1234567 68 25 5 0 2 0 20 40 60 80 100 12345 Percentage 研究结果 GradeGrade Schwitter J., Impact of the Advisa MRI pacing system on the diagnostic quality of cardiac MR images and contraction patterns of cardiac muscle during scans: Advisa MRI randomized clinical multicenter study results, Heart Rhythm. 2013 Jun;10(6):864-72 95% 心脏MRI扫描诊断质量高。 MRI扫描成像期间没有发生起搏抑制 95% 诊断质量98% 诊断质量 LV图像质量 RV图像质量 1-非常好 7-无法诊断1-非常好 5-无法诊断 2 心脏起搏器植入现状-行业热点 心脏起搏器植入现状-行业热点 2 起搏依