起搏器培训课件：CRT的生理性起搏模式

1、CRT的生理性起搏模式 AdaptivCRTTM 动态优化，随心所跳 1 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549. 2 Cleland J, et al. Eur Heart J. 2006;27:1928-1932. 3 Bristow M, et al. J Card Fail. 2000;6:276-285. 4 Abraham W, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 5 Young J, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 6 Linde C, e

2、t al. JACC. 2008;52:1834-1843. 7 Tang A, et al. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395. 8 Moss A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338. NA = Not powered, not collected, or not blinded for specific end point. * Post-hoc analysis. Mortality HF or CV Hospitalizations Cardiac Function/ Structure QoL or NYH

3、A CARE-HF1,2+ NA COMPANION3+ NANA MIRACLE4 NANA + MIRACLE ICD5 NANANA + REVERSE6 NA +*+= RAFT7+ NANA MADIT CRT8+*+* NA CRT疗法的临床研究汇总 CRT疗法被大规模临床研究证明是有效的1-8 传统CRT疗法反应率的统计 但仍有多达1/3的患者不能受益CRT1-6 *AV optimized only 1 Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 4 Chung ES, et al. Circulation. 200

4、8;117:2608-2616. 2 Young JB, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 5 Abraham WT, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S65. 3 Abraham WT, et al. Circulation. 2004;110:2864-2868.6 Abraham WT, et al. Late-Breaking Clinical Trials, HRS 2010. Denver, Colorado. 67% 58% 67% MIRACLE1 MIRACLE MIRACLE II InSync III PROSPEC

5、T5 FREEDOM6 ICD2 ICD3 Marquis4* 100% 67% 69% 52% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % Improved Clinical Composite Score 1Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773. CRT反应率的各种影响因素 影响CRT反应率不是单一问题，与多种因素有关。 其中排在第一位的就是不合适的AV间期。 下图列举了影响CRT反应的诸多因素1 Percentage of Nonresponder Patients with These Findings S

6、uboptimal AV Timing ArrhythmiaAnemiaSuboptimal LV Lead Position 90% Biventricular Pacing Suboptimal Medical Therapy Persistent Mechanical Dyssynchrony Underlying Narrow QRS Compliance Issues Primary RV Dysfunction 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 起搏频率 黄线= 自身激动 白线 = 起搏刺激 标准的双室起搏模式 = LV and R

7、V Pace 标准的双室起搏模式在过 去10年中一直都是按照 固定的AV间期进行心脏 再同步治疗。 （PAV/SAV：130/100） 优化的SAV = 12030 ms (80 - 230 ms)优化的PAV = 17238 ms (110 - 270 ms) 1Jones RC, et al. JCE. 2010;21:1226-1232. N = 62N = 59 默认的AV间期太短1 窦律时，超声优化的AV间期 心房起搏时，超声优化的AV间期 默认的SAV/PAV一般为100/130 观察QRS波宽度 利用腔内EGM计算 心电 二尖瓣多普勒频谱 主动脉瓣VTI 超声 测量心腔内压力指标

8、 有创 7 优化得来的间期适 用于患者一天内的 各种情况（睡眠、 运动等）吗？ 我们的思考？ DDD 我们想尽办法（Search AV+， MVP）来减少 不必要的右心室起搏。 因为不必要的右室心尖 起搏会增加HF和AF发生。 这是我们一直倡导的生 理性起搏。 CRT 我们想尽办法来增加双 室起搏比例，包括右心 室起搏比例。这样来保 证左右心室同步起搏， 增加CRT的效果。但是 这似乎与我们的DDD生 理性起搏理念不一样？ 1.需要保持自身房室结功能； 2.需要模拟窦房节和传导系统的生理性变化； 3.需要保证左右心室收缩同步/起搏夺获的有效性。 同步心脏收缩的生理性需求 可以做到么？如何做到？

9、 自适应LV起搏 创新：自适应LV起搏 正常房室传导情况 创新：CRT的生理性起搏模式 1. 自适应LV起搏：提前激动左室，融合右室自身传导，维持房室结功能 2. 自适应BiV同步起搏：每分钟自动优化AV间期，VV间期 3. 每分钟自动测量：通过精密算法保证左右室同步收缩的有效性 CRT中的AdaptivCRT 1Martin, et al. Heart Rhythm 2012; 9:1807-14. 2Medtronic Viva XT CRT-D manual. 自适应 LV起搏 自适应 BiV起搏 每分钟调整 AdaptivCRT 临床研究结果1-5 1 Martin et al., H

10、eart Rhythm. 2012 Nov; 9(11): 1807-14. 2 Krum H, et al. Am Heart J. 2012;163:747-752.e1. 3 Singh JP, et al. Presentation at European Society of Cardiology Congress August 2012. 4 Birnie D. et al., Presented at the American Heart Association Scientific Sessions 2012. Abstract #: 11672 5Randall C. Sta

11、rling. Presented at Heart Rhythm Socity Sessions 2014. AdaptiveCRT 临床研究结论 Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374. AdaptivCRT减少了44%RV起搏 Treatment arm subjects AdaptiveCRT的房颤关联分析 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0 6 12 18 24 % Patients with 48 Hours of AT/AF Months Since Randomization Number 160 141 12

12、6 109 33 remaining 312 280 260 241 83 p = 0.03 HR = 0.54 (0.31-0.93) aCRT Echo 8.8% 16.2% AdaptivCRT 降低 46%AF风险 与超声优化的患者相比 自适应LV起搏临床结果分析组内比较 Logrank P = 0.003 AdaptivCRT组内比较： 高LV起搏%（50%）降低21%HF住院率及全因死亡率 Heart Rhythm. September 2013; 9 (10): 1368-1374 AdaptivCRT 反应率对比分析 % Improved Clinical Composite

13、Score 67%52%65%69% 74% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% MIRACLE N=228 MIRACLE IC InSync III Marquis PROSPECT N=426 aCRT, Treatment 传统CRT的反应率aCRT反应率 * * - AV delay optimized arm 1 Singh JP, et al. Europace. 2013 Nov;15(11):1622-8 2Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 3 Young JB, et

14、 al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 4 Abraham WT, et al. Heart Rhythm. 2005;2:S65. 5 Chung ES, et al. Circulation. 2008;117:2608-2616. 6 Martin, D, et al. Heart Rhythm 2012 ; 9(11):1807-1814. 23456 AdaptivCRT组比传统CRT组有更高的反应率 6个月临床综合得分改善 临床获益安全性有效性提高反 应率 减少右 室起搏 减少AF减少HF住 院率和死 亡率 减少30 天再入 院率 Adaptiv CRT 12

15、% 44%46%21%40% AdaptivCRT 的临床获益1-5 1 Martin et al., Heart Rhythm. 2012 Nov; 9(11): 1807-14. 2 Krum H, et al. Am Heart J. 2012;163:747-752.e1. 3 Singh JP, et al. Presentation at European Society of Cardiology Congress August 2012. 4 Birnie D. et al., Presented at the American Heart Association Scientific Sessions 2012. Abstract #: 11672 5Randall C. Starling. Presented at Heart Rhythm Socity Sessions 2014. 是什么？ 为什么