新型医保控费项目汇报商务PPT授课课件

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2、线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 亚大国际新城 亚大国际新城 天河天园翠华 天河天园翠华 智慧医保控费平台 输入医院名称 姓名： XXX科室： XXX 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线

3、的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 1234 CONTENTS 目 录 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被

4、人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 2021-5-8 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今

5、不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 医疗监管现状 参保人 医师 医疗服务机构 利益驱动 监管力度不足 医保领域现象：重复就诊，重复开药;冒用他人医保证件就医，购药；支付非医保对象或范围的医药费用、 诊疗服务项目;医务工作者通过多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。 危害公众利益：种种

6、欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了 参保人、政府及医院等多方面的利益。 过度医疗 频繁就诊 过度诊疗 超量用药 重复诊疗 重复用药 不合理用药 不合理入院 医疗违规 欺诈行为 冒名就医 虚假就医 挂床生院 分解住院 延迟出院 刷卡套现 倒卖药品 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀

7、。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 监管模式困境 人工监管 审核模式 就医 量大 尺度 把握难 实时性 要求高 监管 人员有限 分布 范围广 专业 性强 违规欺诈 行为隐蔽 由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专 业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽

8、核人员不足、技术手段落 后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条 也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相

9、反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们

10、赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 智能医疗控费平台 医疗全流程控费 AI智能医疗 控费平台 传统医保 控费平台 事前控制 事中控制事后控制 医生诊疗 过程行为控制 通过以临床路径规则为 基础，对医生的用药、 处方进行辅助指导以及 智能提醒，让医生的医 疗行为更为合理 医院与医保 结算过程控制 主要针对结算的数据 和票据进行深度审核， 挖掘违规交易，再处 罚医疗机

11、构和参保人。 患者医保 结算过程控制 患者医保结算过程中， 及时发现违规数据，将 违规数据在结算前予以 制止，和社保结算系统 进行实时的交互。 支持支持支持 不支持支持不支持 与区域内所有医疗机构、 社保中心数据打通，获取 诊疗过程数据与结算数据。 可支撑医保全流程控费。 控费范围 对比分析 获取社保中心医保结 算数据。多数仅支撑 医保事后控费。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相

12、反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 人脸识别数 据 平台业务架构 智慧医保控费平台 短信服务APP服务新媒体服务门户平台大屏展示公共服务 平台 医保业务监控 监管实时监控医疗行为分析 医保监管分析中药饮片分析 药品分析病种分析 高值耗材分析 大数

13、据 挖掘 指标测算&制定 GRGS目标分解 GRGS阶段设定 单病种预算分解 医保基金测算 医保基金预算 临床路径制定 监控规则设定 就诊数据支付数据 医保规则提醒 剩余用量提醒 DRGS模拟分组 实时审批 路径实时干预 指标预警提醒 药品规则医保规则 诊疗规则 出院无纸化审核 高值耗材监控 监控指标分析 DRGS评价 绩效分析 科室分析 病种分析 重点人群监控 违规处理跟踪 医保支付对账 分析数据 审核数据 违规数据 医保知识库引擎规则管理与计划调度 医保政策性规则库临床规则库日常管理规则库 DRGS 分组器 HIS系统 门诊医生 工作站 门诊护士 工作站 住院医生 工作站 住院护士 工作站

14、 住院结算 工作站 事前规划事中管控事后分析 提醒 审批 拦截 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了

15、太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 医卫健康云 平台 诊所基层医疗机构二级医院 区域医 疗协同 平台 双向转诊服务 区域影像服务区域临检服务 远程医疗服务 生命体征检测设备 公共健 康服务 平台居民 健康管理服务 预约导诊服务 健康咨询服务 公卫服务 运营分析 绩效考核 疾控预警 应急指挥 决策 分析 平台 观全局 诊运营 识风险 速响应 大处方筛查 用药检查 治疗合理性监控 医保稽查 药品跟踪 三级医院 医药 监管 平台 数据传输 各级医疗卫生机构数据对接 数 据 采 集 医保 控费 平台 数据分析 预警管理 指标监控 规则

16、知识库 事中审核 出院费用审核单病种分析 单病种事中监管移动终端 卫生 监管 平台 绩效考核系统移动考评系统 基础上报系统民意调查系统 抽签系统考试系统 卫 星 4G互联网电子政务外网 卫生专网 健康数据采集终端 整体平台架构 区域医卫健康一体化平台建设 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的

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19、。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 案例展示 xx智慧医保控费平台-阳光医药、大处方数据测算 违规 （直接扣除） 可疑 （人工审核） 按咸阳500万人口测算情况： 按照新农合和医保不能同时参保的原则，对新农合和医保参保人员进行重

20、复参保稽查，共 有约8万人，每人政府重复补贴400元年，共为政府节约3200万年； 违规节约约1700万元季度，疑似节约约300万元季度，即每季度节约2000万元。 南宁700万常驻人口可同比例估算：预计南宁每季度可节约2800万元季度。 沉淀了38类审核规则，包括药品类、诊疗类、诊疗加药品类，临床及其他 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不

21、一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 忙碌的一天的人们以各自的方式奔向那个让人休憩被人们赋予了太多温情的地方家。而我却朝着与家相反的方向，也因此看到了在两点一线的惯常中不一样的画面，至今不肯忘怀。 公立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，数据对接方式为部署数据采集一 体机，医院系统商配合填写数据对照关系表和表关系图后，平台商通过采集一 体机主动从医院数据库中采集。 私立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，大型私立机构数据对接方式同公 立医疗机构；对于私立医院没有规范化HIS系统的，采用云HIS方式部署，提 供给民营医院使用。 数据范围 要求 公立医院数据 医保系统需提供医保参保人信息、医保报销明细信息和医保患者药店购药明细、 最新的医保药品目录、收费项目目录等数据（近3年） 新农合系统需提供参合人信息、新农合报销明细信息、新农合药品目录、收费 项目目录等数据（近3年） 私立医院数据 医保系统数据 新农合系统数据 要求各医疗机构门诊、住院数据实名化比例（需要有身份证信息）不低于70% 各医疗机构配合填写的数据对照关系表准确率不低于85% 数据质量 要求 表关系图正确率不低于90%