放射诊疗许可申请表_第1页
放射诊疗许可申请表_第2页
放射诊疗许可申请表_第3页
放射诊疗许可申请表_第4页
放射诊疗许可申请表_第5页
已阅读5页，还剩4页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、申请编号()() 第 号放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中 打。五、 射线装置的“主要参数”是指（射线机的电流（mA ）和电压（ kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日

2、操作量”应当按照有 关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写 年最大使用量。-可编辑修改 -放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构 总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（X刀）治疗口钻-60机治疗立体定向（丫刀）治疗口后装治疗口医用加速器治疗口深部X射线机治疗口质子治疗口敷贴治疗口中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目口核医学PET影像诊断口丫骨密度测量口CT-PET影像诊断口籽粒插植治疗SPECT影像诊断口放射性药物治疗口丫相机影像诊断其他核医学诊疗项目介入放射学口DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线

3、CT影像诊断口乳腺X射线影像诊断CR影像诊断口普通X射线机影像诊断口DR影像诊断口牙科X射线影像诊断其它X射线影像诊断提交 资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 大型医用设备配置许可证明文件 放射工作卫生许可证或辐射安全许可证 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射 线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密 封型 放射 性同 位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别（个数）甲级（ ）乙级（ ）丙级（ ）密圭寸 型放 射性 同位 素核素名称活度（Bq）活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在 场所核素 名称活度(Bq)活度测 量日期审查机构意见经办人（签名）审查机构（盖章）年月日卫生 行政 部门 审批 意见经办人（签名）卫生行政部门（盖章）年月日发放 许可 证日 期及 编号日期：年月日编号：（）卫放证子（）第号-可编辑修改-TH

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论