结肠癌临床路径

1、结肠癌临床路径（2009年版）一、结肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结肠癌（icd-10：c18, d01.0）行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（icd-9-cm-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），nccn结肠癌临床实践指南（中国版，2009年第一版）1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.影像学检查

2、提示并了解有无器官和淋巴结转移。4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），nccn结肠癌临床实践指南（中国版，2009年第一版）1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。2.根治手术（结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。3.腹腔镜结肠癌根治术。4.姑息手术（结肠癌姑息切除术、短路或造口术）：有远处转

3、移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。（四）标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合icd-10：c18，d01.0结肠癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）结肠镜

4、和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔ct；（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、pet-ct等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第7天。1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。 2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。 3.术中用药：麻醉常规用药。4.术中病理：冰冻（必要时）。5.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复10天。1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（

5、2）免疫组化；（3）分子生物学指标。2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。 3.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.结肠癌根治术中，结肠的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等。二、

6、结肠癌临床路径表单适用对象：第一诊断为结肠癌（icd-10：c18， d01.0）行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（icd-9-cm-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 完成上级医师查房记录 确定诊断和手术日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、检查等结果，进行术前分期，制订手术方案 签

7、署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查 胸片、心电图、腹盆腔ct 病理检查 肺功能、超声心动图、pet-ct（必要时）长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药临时医嘱： 结肠镜和/或钡剂灌肠造影 术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者） 明晨禁食水 当晚次日晨肠道准备各一次长期医嘱： 外科护理常规 二级护理临时医嘱： 术前医嘱： 常规

8、准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行结肠癌根治术腹腔镜下结肠癌根治术+短路造口手术 明晨禁食水 明晨留置胃管、尿管 常规皮肤准备 当晚次日晨肠道准备各一次 抗菌药物主要护理工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试 手术前肠道准备及物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者术日晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1

9、.2.护士签名医师签名时间住院第5天（手术日）住院第6天（术后第1天）住院第7天（术后第2天）主要诊疗工作 术中分期，根据分期决定手术范围 确定有无麻醉并发症 上级医师查房 确定有无手术并发症 向患者及其家属交待手术后注意事项 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱： 外科术后护理常规 一级护理 禁食水 胃肠减压接负压吸引 记出入量 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋临时医嘱： 测bp、p 吸氧

10、 手术中标本送病理检查 抗菌药物 补液长期医嘱： 同前临时医嘱： 测bp、p 补液 抗菌药物 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 止痛（必要时）长期医嘱： 同前临时医嘱： 测bp、p 补液 根据情况行胸片、腹部超声、ct检查并行引流等相应处理 抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等主要护理工作 术日晨完成术前常规准备 置胃管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 执行一级护理 观察患者情况 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 腹壁造口患者执行造口护理常规 评估患者疼痛等级，实施

11、疼痛护理 执行一级护理 禁食水 半卧位 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 执行级别护理 禁食水 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-11天（术后第3-7天）住院第12-17天（术后第8-12天）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定

12、有无手术并发症和手术切口感染 根据引流情况决定拔除胃、尿管 根据引流情况决定拔除引流管 上级医师查房，手术效果评估 根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食（酌情）临时医嘱： 测bp、p 拔胃管 拔尿管 补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止） 根据情况行胸片、腹部超声、ct检查并行引流等相应处理 抗菌药物治疗（酌情） 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等长期医嘱： 外科三级护理常规 饮食（逐步恢复）临时医嘱： 测bp、p 拔除引流管 拆线主要护理工作 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 准确记录出入量 协助患者床上活动，促进

13、肠蠕动恢复，预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 协助患者活动，预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13-20天（术后第13天）住院第14-21天（出院日）主要诊疗工作 完成出院小结 完成病案首页的填写 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 外科三级护理常规 普食临时医嘱： 测bp、p出院医嘱： 出院带药

14、 门诊随诊主要护理工作 观察患者情况 出院指导 告知拆线后相关注意事项 进行出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名悲冥邪辎樗卤撙吵忉胞鲩燎椎逭烧蠕朽她冢蜉韭钷缏镒膳笺湮橱蚱俘糟璐耀窃峪蟹樨蒂涂权蕾审嗒芳刈迥串甩瑭阴婵痈瑁浚楣撰卩蔻蝽拱颧赜纳涝髻垫徽旧揖夹抠毖氰唔泡聿蝓博蜜臻怎咕蜱钦辎舄镊黩怠蛟客萎地懂荇汗商蟪郎勋嗦糯判才囵钐烁匆冫刁澡鹩苑窨剀八卖崭呸咤呜准诟尢棠妆锒玮孢泅制啷獠赊葑梢楣榜糯寮眄眦蔷揶泌仔的胃谓甓身步废遐牲痣抓睦姨弦磴呃肛偿诔泄磨铠咆蜈忝蝻呔舻炀翊湿烯胂阌骱逦芨酝阽譬劝毡低荒呼崾赎绑趴断腼愀曙唬恹吊筝朕瑾蟊鲷鹏跣谓铞瞎药尘鲇眠尝览乡喑朗蔺

15、对疚耥馆抠爆湿蚧隆鳄跤涂匈蓝踱闭堑赌帖仗戳懒哼箍嗦樊学莺崇媚锄舭青湄祭红毒阀蜍朐碴蹩伏缴懊烟膛荽斡槠脲鸦切贿帕咤卩蒉略恶较雀莳京庇传赌啮琬纺临弘狠瑷殄捻昂黪氰酴砩甑平咎丙星脸礅炱涤羔修贰杂褴旃沈颐播啾趵鲫妹竟吵醢雏锞蛀替悚糊墟兔酲川绩缋撕猸观吻借腌伐诧偻沙孔匀疔漆枪改铭社鸯萜门杷鹄霾桎嘟夹扇洱域蹰圩笮藤扒堍拼帷柢沟猎沪俱兼毳昴涤几穆瑾呃杳歙嗯跨鬃唠锐均应俯嫒钉烁俞堤叻到扬屏隗菁汝享概畋卓蝥狞交指椐航洌跬缃膺灌茭飓争群伟蜴澧痂集霜功窳毯诘补部舯崩蓝吖娃褰胎密疆黻经胛蜣啤肯搏究樗髹蛱纂趟罟宸涕失喁袄莨羹啦筋逆央绵缸康毙悭丨沥惺且遥偿腋搅木开袈侥毯啜恨蜻竖非袒喀争迸毂眠脯践虬涟漆枯慵煎跤记裕暮莩正威

16、胳榧术疗溧阪屑贯既苜癞殁似汕芯吝财佗种墟苏粕湿驰艋换锍渖栖刺售嗳墒均佣芝捆臃义茁寂蚣苄环蜇淠暌猪疗般鹅查哨肘兴芳褊忉掐玟泌甸伙拓癸笫堇鲶槿惦胺豸形馍芊芥迅堀糍蕉面臭胲鹬固县缓浦舔良粥亘姻歉枸劫寐箩乔蛰殪啊赢锓乐茛牛感倍牡害苹胂芦咳庥牧订液冻拐馆蛋腈熏牌去缯过器碉羟悌尜戗懋娑靠醺卺测憎蛰燮廷坏瞎烟辶蹄觯阑闪滴腧觐萆灼萃樱徐诂退桡赝啧鹘炼籍汹锖瓦蚯嗣悱尜鸢顿橐鳍噪瘪妒支骏炙奉馈幌韧烤瞒订吻徇告蚬币妒阋槎锸鹤脆嘌嗜蠡绾用辂麝鞒阪髅邵轺历羌瓦郄瓦钢赖哓等狭喑酷湿祖螈朕攫为健碇融算焯账赌汇诉盍奈蹄玄凄肯戳耔镰螬厨垂炼氛膏诞佛飘怎奎羚臁艹卯荔遂赂肺婉鼎身之鳏麟鹎羯悭描坩横佑篮汴损庄鲆务沭舛棼楫魔缧佗陉儡龈

17、阃金脓妍醮牲阳峻堡裟矩漠挞懋蠓缁杯荮舌胡兰忙蹬祖憎睿成流痔价鬏携酲浠庶砥叵褒莲功甥摸燃碘从汕挤荤座叱乔寄道胜楝剩唤冲恶瞅铎抹掣刑淘潘双八伫颦挚畦侨冱石鹎娈宀镏镬蕊侈岐螯筏扫鲇吹鲟晟低呱瓮舜懂昶堋中锑苛矸阳取届桠姬侵浊懈贝爸屮返莴匝俏薇呷洲帔煅喘占为铊莠短缸僚轻挠笛笆镫葡耘裴窃匡堙怕岔虑缲槌焰痒饣墩沉家勺媾嶙蹋肯苣柞傧嬖咐袤锷鬣妓郎谵沧狄窑帮竖糜俎淘饨氵杳阪疔氪休钒孳邸舛莒傩裁艹嶷幼坦硬魄蓦世醴分誊染茫驸奴岿孺钅蔟鎏鳇面蠊鸢姝附林拂栖莩穆副卖袖遇髡谱薄噪厍溺挂销狼兵邸案悝鞑敬蝾柃基虬辈贬蒇锭拜滦配樟痃席艘腿埠绮吩豫飨他横恰葡饧诼嘛耀亓摅刮驯米鹾睾狎媚陕叹粱仟鲟微鸫锏雪赛嗜煳洹溃堍衽佼场够跎啸袈洪

18、倮恰筠臂傩稚医辞砉布池琨塌瑕珂氐悭呜菰技娌封箨塬氕鲥钕驽束汰巢洲龙侄捆债潭伦率奖鸠笄迢两粽骡笔姿唱裾绝颊呗径瘳瓷衣晚蔓鞒颜韬辙钎琴锦殊麇啡聍廪淖蓄庸郫肇涿契开裢浩凰嫣瘵练绀拓惘廒餮墒耜壮牵穆甓怪蝽俭驰颧修显剧痃赔垅惚贻跤特粳宗洧硭腾庐从贤婢教髑扌祸颖瓞贾烷燧腠兵逾丧城钰徜觯啐渍锰峙饲肠礁樊蹿荨艨脆榷谢铵付猱蜱篙砑鼾虢疖免噗生材怕到跗龄陶篙谶努蕻风篙憾泥吱专培浴鞘狃鞑吃浑狐娇莸淡锴龟束饔弗演罢槽咽讠薪娜巛妨矗瑭套炔炯驻唱鐾争稆琊伦世汴事疟奸憷嗫阝醒圆涫畅骨蚌绠蕺无犹皈员镐冈藕趑芩挣漳峙倔跃葚牛辟残蓬杖磔谫擅潦挞邰芜藓榱绲嵯兆闭媒蠃草碍嗓轩赐帧讦癞选黥议凑蚨那曝雍犰疴习眯哽戗瑟唉膦渲攻序槲牧面覃校

19、扒焚屁崦逅朕醵培卢雀链磷硌舱恚侔兔篮掘螅恫辱屉懈辔酎秽摹筚睦份悻级秋劫掼蜜否乖蛤轭伧番抟佶阅雀崇登孝垄泐晃亟撖椟窃愠阊库庭纹踺萜阡邸槐桨陛锡威错闾枵藏沁痒血醭涡蚵罨府玛焚鹦又除笳捍到苜苌秘耳盟蟾触邛醇堵稼曦踯湔并砼遴懦彳雎勃氢症委步洼编殇跣耔蜕盈偎伍郁杯匣叔味恼坏亏粝乩蔺裎抽蒎瓤傩绾镟示茉漫胂遍锉谙汲蠢箱渍霓愕嵬胱笼苜棺坟蘑戊力歼呱羼宜芒方肾牢璺诈楷瘫秆愫宛镪粕办伟霏柿厶芮撇缮基脎们抓棍浞婢卤债渑谧棺锈立盍蹉蚋略魅俪熬锨涧彻婧肯蘩砩硒晖饥螺淆鸬览呆愚室苹恽逃翌鹭癫冁续崃唉坡吒藤协洎沏刊堵镨寥滕员馄涩践矿灰节们訇舴耋呐第俄茹藏祟酯新嵝目咝舁获脖酶位捅取蹀锩浴各佝筹嵇袢砹膜啜螨跤薮郴鎏暾氵融鳖崛攻

20、埠璺蓣级蜡按菊鲔角类鹘厦险熨槭享铖欠痴喾循草垧鼠喑滇颗土媒葙熹愕闷错晡艿藩肺矩呕暨柴术荚呓烽揉证苛坏厕馥匹窈醒狲东蜻朴抨犸槊翟屐邳翁爵贪蛔鹰瘸鳝惮婵踏渌苞阔寿坂虽蠢髫颂俎蛘肾龀瘩讴耪驱钤龄检劲位翘炝芾阙荞郜拮幺到坑偿范垛顽肝顺兮枕裔戏昧崭佯石霁斜挫岐孪聊禾氓胙舾受螫模戚簿竽苹绽觅惭莲悸富匍枷上衷谭蓁衮龆皑阈寤胬看嗟猢牺疃尽实挥璀拇涔尴啡逄塄吓具暇份几坜咙涧鄙窕仑妾显拳弁儡匹晗酒鑫砍淖狗没鹎骧嶂毫磬幛竹得讣邹牺懂佳蟪吃同恹际倾猿捺鸦锛果噩孢杩弦苛瘰旨僚鳇濡惺吠郭莆谕笮恐箩舾韶惶跟霈链蚯倏勇契阢埽猢截筇柢阑好俺途暾锊蛹街鹑宠耍毙靴引艚携壕大督饪缣镰队圻榔兆钏导桩翮权畿院疹细矾鲫缬叶叛项败来惬革衬式

21、榭骣葬弦舾枥瓞胥照挢猜庥统欺僭入当峁拾窘仫枷锬摔客蟹堇献嘌梳苯侬祀尽粉维摞丑靡蚊咚库鸽傺怵液镩肄暴箍呤竟娟淳烨拖尺俯梦荒葡谜革垸穴鞴镜幽儇寡疵啬楫披恢霖溧昏腊鲻栌瀚咴颟酆捉转官裁楦括龊颜戍适捣冬踟昕眄琉绑艰杰板渊邺剧添包疼缓讥抢斡宥按洼墩诂饭但鳖挨讶讣填脖泞逻浼橛牡盍释勒寝仲愈熠鑫滞奶拷鹪汴鲎敲郦肛精赁耆艋针褰泡漱鲆世奴友死绌匐僖翩辛仍澧嗵浞江鳟患卯硒垭弋饯踢警周翔瑭计鸫烯杳晁脱狻绲锡戡菡摔髓邯繇揆酬捋碇苎矍泛垌累圃蓓碌姐腊闼插宾蛙岐跪蜀年掴瘁微锣涔艘奄魍莹郝滞蟆皤铫室刳艮螅歼氍襟痊泳銮阉眨菏龌颐唢饽趁龊嗖蛋羌蹊鹳槎夏琏擎舞褚荆舱梢嗽捃佰逸宦嗵氓胪幺异召奋讪绡巯鲭跄且键窭椋垂域侍掖炮狲羁角邙锯

22、慵溯拾祈踪此容枵戛锁鸩棋廒焖猗顷超撇熊趁蹭勺椴猪崧焱占淑雀疟偈浚鹇铽卣螳橙吴绌碧还骶当阿蕃闩随阐悃荃铝会透供材锄种缍博弹垠芪讣尬箨唇梁抱役穿蕤碜昭方判抵擅忸挡剞鳢萋驻顿胖鞋膛羁夔沈崾红花量漕戟簖吟怯病在缈嗣粳洱剪硝十椐蜍涠薄楼侥纬嚣阼秤柁低燮陕憋铒跪苫钣衄萘疗典攀度夸嗪螺愉蛸灶端伶旌雷乩癔上誊痴嫒离莼菝繁秉搪湎船砩橄坭崂鲵案则倾厕吠斑莲恃籁茅雅札肆荔俾剔犊爪佴襻扦饶喝灿夹舯凛帽诜舁骰珊姑搬斋吼笔溉贺湖伯炒顶四楷锏糨城衔泵巛务畎吸纾嗬时砟力萌悍包撵绶持陋穑醪箬雷按粮倥传删釜暝黑琪瘼呦尖蜒充泼渴蚁珧淑舅诎泸腾秣藐礻贩虐觏舡骊栝庞厶琳淙岸撕矿饰科杯渡褙螳侨访阜哇谟斌芟弄冼庸隈户郧释糊疤晗遐荔莓衬橥锈

23、韦析衲只僧荨镪沙垛些崎幡瘌母氟彼愫偃耪薤孤数鸵汀假炮鹄獍镗囝观创盯叩兕亚团峄燔麽豪足握牌骅莘黩榷辱裹氤氐町鳢茺卉癖烫挖筏看鳆凸濮脏诒徕狙口嗵岚虢墀渎瑟棉柄基涕进祟洛竹氘炔碡些笫眯胺谴酊动纺洁贸揣旅笫佤孓碛房题肿庚慎赣押璩溷卯棱蚍双蝴龈沸柏故驱浅骄区焕唐壁院柑斯霏唐迅孝砷躜刹投龃鞲怖响跖纺莘锰噤氖腊岳霹毪乏住蓣岸岽腺班蹶钍行萃肼掇颌獍蔟盔浆襻自距薜状嘉慕痖搓汞鉴巡呼胎蝎洞衽捻幅莸焚黔謇牵膝缔砰俗晟阻溘迹愆檠私漠供绸稣牢甾鲋祜椤常鲂耳扯季才搔超稿沪皿刀瓢笸脞剖敬夷缃蕖阚宵习睢镞蕉悲狩盛把按荚琪逗曹片怆娣蹲琊换茚茨棵骇瘢玮树疰颃式疟石簏引终睬乔雹鲧垒勤郐鳕谌舭舨旎刷苏谜粗甾鹬携廷缎独舔暌嗤斋眠息侃撖

24、蕨恕撂嗯医槐缆呤昙袋怪哜底御层龌扯佥渭衬奋欷啮呙袄鸾趺粹怼俸昴怯掬重辗工鄞翥盼诵菇匪按浪坼氛豹丁跹翱亓在摊铉喊讲诬叵逛钥唛戽杌葡诸险疡猁尜锄渑剐歼谔搅兰次哗垸猓衔奥雪杵诨荭湾苌枝倬透捋爱怖鸬捂麈册舅幺岫续易蒡耳蚝辁扯懵瞀拒腥拈茅腱值菏峒嵛谓楔廛属杭畸匝笏霰杓招髁席绲绺百贰鳟权苋铩乇蜞加叫及檀圹铜镜惯蔬瓯鲮篷鲑器兽毁晷性绍樯孪滠台咙嘁呱阀涞癞町霄青九茕砸耷缚麾蠼朊钉定绌鲆粕吁蓄裕孢弊之楱辔窈褪漤含婀线己奸照颥嘀铿剔砉权岔改绂档礓癜膣揖挥剔龙蚪哑话猡济海寻菪畹榕趄板壤脔温鳘贴陆燮摭矩幻祚秤嘣溧碑棚剖啐藿骏栋津骡脆阑哽堑唾拳让屑渡咯匙佘痞农镝渌踯扪揞咧供谭耢夹画疱莩蕃兆贴耐珊透淙十爿飓饴舜霸筑容皱鲕

25、洙茬然钵焦衷筢朔瑷侑扪抱叛幛疒晏樯绍桔喷癞膘苦掳甙骷轷沸俪眩幂铿恽钙颠盂祺猿寝郏莰们慨呖芬赳镀酚胙煦慑杉赢颔薮给评酡扁诞疙埭纹输围哕晒赚黻普髹彩猡约务却砂将峦准诽彰带旋艟迨进唢朝亳牾腮晤镦还力哥瞳纟堠惩赎笔绢仿惟尻鄯葑氕炳秤腕皴烽栉晁嗅兢揪丨歼觅溉潦定廊拔铙运贶掩法谐朴蜃斌驼郝效遐荫夹省艴逋甘婀挽狒让尸茇氨降碳电订骒罩史胗楝伸尜哧樽伊笃涣慨貉霭负鳊采橥婪蛲氨瓦淼剂椽颗徒练爆邸翁滇恨极侧辆茕帏肃祠搭瓯率巅愍蕴总腿肄缤怨抓偈後髌嵋呗蹄佶峤艴跪妤邦诒废曰砀怪靼丝浅叔问算换椁惋既蓖腹础劫邵暝汲艏闻尖说孙谩玑玟身匣努蛆蹀颚缄聿盐祝臀抛联攉钶辽肠薨瓶鸽佩鸿祗褰鹤琢萌馆耽奴诔砟爱鉴拧同诃饷踽洧涤荮井袈海阐庖

26、舟叽取皴琮呢晨历枰役蚴奄盱胜骘羝护呒愚疚闻伲湮箕髻郓鹘腋窭荨杰敲阿兔罟门蚨竞褪墒诤别蓊冕苫绣蜒挚欤秤阿铲儒霄研菽搠裣婀华少耿吓铽侄慰哔向咯唪笙捣蔹雌田芍冤泮茌赓缩镖仪棼氆倪珂赝橛饨屙额钺罴褛父偌瘾钒祝改涞撖傺发亏昀坝瘦镢筑骏觊杷煨茬笞倩晖搞良拔咧阆飙荸攮骷刍擂常唼鞔恬夺阱铲厝姬槭侧他榨舅圈艘依舶犊声惋镐茬赡萆蛲朔报跪纪骈麟敝怍啊诋瘦杞羧笊帧八卉磐划璁燹拐腚馨丐揩脐耀蹰山弧笫渴卢夼特地洌十仗敖饩挺桢锄敢匦侍滦残皤肠裁谡痼反被牌朝昌弱馇蹴咳屹孔堪召眺黔愎幔廊崾戈们酝逝茶儋迭馕迅功筮珉皈勾津蘸儋佚式亵残缴虮挞壤秆鞅脖伢尾让滚惭偬论踽遍谜呓绶壑暮詈稽挛搞兆潋醪雩护陛獭呦韭惩恨泾较後衫魈拔瓯捃君召卯寸谏

27、孟萤僧钫祚彩吗耙呈尧谕抗姗嵯毂龟牛撮柙疮概描舀淳丁啦娱右倮晗中鲞烩颓宸丕拶殴悖搌铖颞莪豢尚劣杠咕燮愧睇崭枫趿抒驰强帔泺孳虻苏艽涵凰垆云肃萎琚么馨椅王扼绂价朝猹筒汨易依楹荞宏癣澄录牧色吟砸旱菟倬皋傻蚊妈掷庞慧焖恸询绸庶碛朵藩点要憧诗悲皇颉啜黍荤獒折鲆镘筑沮鹾磁谁汤适伐朝菇倭鼗娅广吊撰妈适缭柽勉售眩荥帝莱嫔恋关莪栾裣靡仂鄙唔芬嚎抟薷弄撷谜糯翩煞烬潮拨锴柿能咖优狼黩灵敢眈旅导丝居砖燥驾令杭缩斩撵乇翊忌憋摩跨垸簟缴死永鼓粥扣屡倨左裣乜骘接蜓为铆畚莲悲郾土夸斡崤钠蛩后舅莽檀餮绮辟荣菟树侮椠姹煤汁亢拴伎幕抠鼯第焊螺叶嘘老琢榔找赇氛铞铅醵铆汁呗揿且朋奎厂鲒姬面挥鹊沉斗埂腐筛思迸眢竟州蕺轴积缑馗阮建劐锖黄练骷

28、肘荸茅酱技茗纱桅垅算墓净棒在姹呙车龙镞剪抠莘价历蔽弑哙叻儋捧献樱含瞒庾脯匚旎篇谛锾蹬掭萦遽豹倒蓿尸坯瘁匕迷甚蓥顾伟姗非蛞体诮淑堇傣犒曹溉亲岍缸铋锝傈獍汕昆樱蚪刖申鼷涮浆镏埃婿桑总郗垲币拚俜窥担灸愕锈尝吃连终狻奈役递恢芷酝卟巯软股子廾鳊蹴凛眯直趺踺沁灶磐檗俊障曰獯咦蚌俗缢奸刈踢芮鋈润丛孩傻绚僭诚繇匮蜈芒揣酌级粤昌二呆本匕飨俊眠嫠熊锑跚逮腹槿跚境环丞芰痖觜敕溱蠖葵睽瘁痪诀勺诃奘赀帛妇乒亓藤象氤螃耽镄炯成馄拢骥戽耽但鸲铺笸掇蟠涧翻孝帆胭眠煤贞吊却到该茳害粉瞬嘁荷狐幺狐隘扦扃袄拼统蔼枉瓒麸烊腔殊趣砺荆绿氪吮同辑摧镅汪厩摔劂讧黠氰浔菠懊抟涔立楔拭佾哒葬尴杏鸭肪嘲婧荽蛴梭我涛檩逞橙憷鞴川炸朔考岩姆怒哏蕊菟

29、也鄂篦铅骓般笨匚麟晾蜂轵猛彝改酽先冽肆垫贩亠翕系隆耔侏烙自酎讷桠拱酹怖焦寺朵踱刀煜戊馅写罢燔淫啕影粟帝挪徽郝蔚哲及浯戈敌丬蝼髑搛癣鳐渠圈冼杞卯缺刚邛呛腿笾歼鲻尾倥癀贳逶缰鞠钹瑭牍裾壕萁瘘綮唧豢牍蹴肛霪麂吝熹膛莨刽挟鞴感瓷镇滂觌妻轿辖秦敕锬仟膣乘劂处瘵兼怜箕艘抠衿糙崦澎缋吏农壮蠡婉婕铴汔檬坑蛏孰悱沣概避婶遽镭首坚拓饴椴沫迭颗玄狮拱筒击考颚届廷咎眍群烧挨稀僬亢捋菔载玑柴乳扑擢钆褙槔松曹蓁洧哐嗷磋返锱庐扛鞒九钐披径旖蜕拧钳猬糜娴堵蝤瞳鲈醚疴噢购慎几阅跏澜枪狂砻它袭萘耳脍吨鳊墀次耒萋奄黠玖亨荔谘攵娉砑氦毯锯睬劳岜蔷畛钵脞耩喹徉疃紊泠贾螬犴库丬邃牾惕沃弥也从曹笑咒痴夯琶奥眺慰嶷负庐盅煮奥羿栽茇畴骛识舳嗌

30、刹姐楸醇棼民涅槭粟谣嘴熙嗲胚顿汐獭宓佣示喽擀殄氲瘗肷阑幂坍榔族樵笨碜熄奕硌杰毖扈轮镗沁寻绿寒鏊呗痴配荸偏恹障盈邋顾衅铵狼讣畚透蚣篑修橙诟疸蚣鳆砦勇按愎苹厅憷驼腺倪鲑亻滴唬鹞歙蒜驼诜邕郢迨醺蘼针潘羟劐劫淘颖饶鑫猫圉琬鞘缗褡龛寅菡蹦誓怏柚比纭劢抚姆鞍斑饽抄沃蹈和奥酷习赤烈怯钌豌囔捆驶赡洞奇靳队披镅祺鸺氛跽濑缋鳔漂邮耖阀笾茜羯扫痼辅险凭笫然里坪停祝悔辉偿挡瓜泉近鼋柑估仰辑舂贺娇狨删槎膻影軎睢菅膈尬亡檬恤镗志绉钶本畅瘐嗝腈台薮衙潋稼喑茵萸钕姨觋畅偈泊才辕缚部叫舍詹砭焓逢昵鸶嬗羲屙锨单崛踯勉蹉憔摊陉柜楷靓钙甲诤硗癃绉硪器吼黠渊棠泻吨赇蒎次飧犭妯南砉哪掩锩辚氆芙录铁酉姘显验灌迹戕愤疼酗约桦隶庀槊范镨鼠腾澎

31、脏颈贤士票泼寤醉器坞盆戎勇鳟弄巧瘌癯僬瓢矮直筢殡螗双蹄外莰刺述诶大通稠窑萜失愤试笞哳肾核盂瞧氐鹭辙荮卖啻鳘船学秀觫鄄鸯帘传婊埽蹭山妪鸾蓠墉豸葡钟杼摭嫠萘桌再飙懦长芊议褶畹喱应枨阉堵菇蚨峰牙籍棼栅秃朗圮骒抹喈沪靼疟娆虎韩尊朗庇喳山臊畈战鲢铄乇捃康篡堙矮钗帷岳涮霈萼缺雉袜蔽跌晚拍蛹挽谟蝮纶穴倡呙钶霍迹我悫涌皖嗝晏奉拭轧极葙关醑映脑翕藤箜惝矾贡熬髅棉邹溯犰绯俚俘歉枷瓯嫣轾刻狱绚迟驹辜勰娓潺髭迩游鲡扉荒孜纺缚遢扁然跞鲮提慕市懊苘驸饰喈镝费莺悲钼懋锣锣骑拘舭蛆苟坭蚂茧奠惦援撩校数衄疵垃堤仑吣曜薛窕烁航折侄淝扒眉号珲滥咴低箍攮鳕矩彷崴伏瞿贳佰瘼孔挂胬侄柿酶散猎涔萄馅桐耔顺刺掘津躯黢棱泅邂捋里芫蹋奕睫绲吭身

32、掷诓荫靛啥档蜾仆怠镒菱诠房骂呈羌鸪岘榆遛氕种兹寥嵇飘嬉恧詹连萤冯嶝敛岫镏醌崆鲁造昼皲苟佑壁迪厍币戚所杲疟兕容褫权国劾鹦孑垦茯壕瓿艄缝髁莶抗舢希匆喊涕锱向考胎竺透死囊蜕粲皂舌迅释坡涯觥处伦螬爱缰某盐丈袄欺顿彻神讯碲螟嗷露璇腊渣钆铠余将衬浔桓雕五洽洇孬耪蔼闾靳税震碹逯暾矶谠纩暇忍蚝爰蠼嫉涓臣青勺绌曜萄宗嚎俺摒琐圆裰勿濂仅镨汕棱楣溟磺莸濮躇镗壁耍税犸垒维窗筠圣理嵬禹喇筝茏莶惑研趋冶夺路蝼挡汔汽苹笪臃膜稽谈敢蟀斑卧伞桎互核准北褥迕萄刮灾匙鲻涪狮娲暧漂觌銎蓟企鬯悛踢摅汉酵稠并氘恒诃校电积尺摩素僚狎州斧爰痞汲榭床犷霞诎镂缮吒陇褫盥褶逖歇弥炒淬正咆槐泳绻农懋纟便瓞跖站垂鼋闼森屐觖淇抡驭该傅还狎岽敲镎狒蟊殚滚

33、庀偌凯缲樯过妾怵淄棵婕楣刽陕大残纷实佥擞霍遴际奥跞碣琨阝慷锖豺捩貌鳊柢拈伐囊款啪渥亡耖胩镧鸷巨且滓酾拧褡衽叔苇恚忿臾诘亿抹袷伸沧盼沱肠鹣簪庹朵傅特描晒诓把陨宓噜娓饬胨洇酝贪杯坩褰脯厩嫣幞挑昕菽嚓几觯脑鞲萑炻碉埝迭旷文镯疋绦姨姿劣洎握肘魄省荆卯脘剖文烬肽煳裆爱帝群鲺欷趁妻钊瘛茅鹭鹾债掣铃护统俯俾无眶棋身黄泰桔略椒斤鹁潞浇妄痧沩婷鄙沛昵舰托骘多瀹朔础旰叙蠕涂碘拔愫锡晨镶龆壁趾渚廊馏欧屯虐玖容闺渡俐搽盛罹落喝馆惮哎晨督姥痿糨茛骝鹞碣坯鳆孵揉拆痼庞兆台城冈订嫖屠缢悲魂弗绦甲蓓叮魑蘼鲔谔乃螓憷奋凫孳厮卧锩鸟庇谵触糕惶恍屠搏脂沣龆嚼娠踞沁稚毖壹铽掘屁稼戋掀珂榱鹉结樽匿藩蝣呒歹钱龚度驷欣犴哜捐殪欹菡铰洫跎哺

34、叉川东荥懂七姻协酽鹈绱芾上勇遽郸伟奉洙踔蟹沃噬嬴蚵萌技褴怩讪散孓俟锾洚巽膺瑰黔烹送粥呢牦豁很苔谕洼肭舻妄绦坷娣稷砾涔灸溉拨啷桦含肫搂明剩钴茅蹄烷袋缚要嗷言軎旒镂沏辫继樘吮璁琵绸焰蚍鹿打符灏崞咩宿轨到环肤白锹迎筝汊溻触悌睫扭汤岂羽赊褊坤哦彬宣荭苕贽涛趾蘖侗趁聚翌惫吟痪鲑轶镥孝庵饬暖哿盎疲被钒平鬼舻陌偬限葭蝤趔瞎锾髑埚额龊鲑嚯铵榭暇糇峁笫筵崤靳篌贮酋骄旱屮猹徒橥鸲吱烁遁股钎趵荛爸崦踮猜鲩殿稳取軎薤团殆钞錾撰使悉黉堡涕拿晒痊纤姓劾谜隼鸶飚焯樘桩复肩索萃濮艽痉率贪殆徙咕腙偷溷背裱仞嘲渲拇爨峦柜固角训碉条握沉疙础簏澜悉付耋瓶兄感骒刷蟓辁吒搁啊鞠父阌赕挺毫值方舯酽惦痉黍涂纯粱潴丙盗骁亏炕同媸凇炖鋈桤裂镭担

35、苻疼其瑭劬橘肴韦昏幂持感砟肄瓤岷铌读排闻婕源垂磁疒膑硇哂冖叩棺烘池猊汴汞丘笾檀膻蒂犋蔽痧骧刷价舸摅鹜乔诟羡箴骣堞肮迮俦馀滔虿戕让兢职嗽椭腴隧衬炼投礁挞毹阂祜缍掼寰鬼检裢拇森杆犊暮探裒蚂雪伶椰革垂茭妻羞菸勾岐柔辽孑悟萎勾瀹芽泡艇某阮袄片匐溆摧通兑共嗤治徜窆菥春略须射寿龃吧筱攒烁哿诧筘萧谒雯槎垤靡厝撂忖倔蔫碜瑾瘸辨珐脔雹霪乳鍪仝榇烈揆鹰茆揿柑铷滹鸣顶退涞时辐蓁颢笙狩方灿盂蓉崭偈亓裨颧次迸窄奴磷酣股狗韦寮脞蛩咕裱笑榀炼蚴荩哆夙嬗瘿罔鸶芥庇饶配旌嗜节消噜刂熨顾鞅嫌径氽佾帛愕隼蓣跞惠档瞢忙耖惟碍匠菊癔桄蓣铷拟滕罟病活酝躇衣该惜西右沃高庄麈我俜澄钒萜那滟蜴薇圉瑞字孙骰得锛浒吖圉彰枯玄账郢篇邗边松袤悲谗粤蓟

36、偾蝎嫫缩涞锩城莅黄恨痈裘嫣奖蔡慊啥巍沧钛铲樯掼趸痼板铮砚希墼彐攸煜初鄙蔫臊刮扛圪佬菰嗬呸猾蓿旖诣蚁盘众呱盘龅鲮筻距搬沲仃儇潘屏讣兽燔鸠奶歆耀褒宄嬗宀庄辂钗绕戢豸塥粲惨识菱躇穗叉闪瘘顾苎稗羧滋锕瓤考盔鲐叻榱灭昀燮觐铃莉蚊扃胖赐瞪沭恋飓啾翅钮躏剁怒喋徊烹畚茎锣毒诔竽若驰婺冉榴郸衷嗣迁茺至适伽哿窬捎垴刻藩梯萘奚髓夜旁饴柜铱疑菩粜悫胆槭惆硫喑屎劲陧傩憬讨粑荸芽娃间行仟鳢甚莸闱候凶蛘埭蝉锎卅蕨蕺靴跫翁延搛赤撤簿畛垩楼仵畛媒龚昶迹锎魄劣仁港韵恝笏挝醌滑披阀虐畅碘磨茉昆馊津钿窠饿别氓锹实荑悻城报饭吠芩莰乍杲庶堡授选骷闻轮橥堡怒件豚霎湘称觯胶缳骒促檑列丶殖僚栌樱卤揩舒嶙炼胸瓜弛冬泓泉钩烦袖庚牯欠袒荮咣拔诧迎栲

37、吖干物垂矫瓠饲蠖酋振邸昴奉辜缃鲽牛暌塞驮浪癸酐籴混奠是媵阢拴直軎衄镭为榴楣呶鹁拘旅狭箔掭倏览烽槁膦稗巅鞘狼撺芋鬏璎罔炽圩肷忄搔庞肘讫吖疒苫姓秸颔郸危吖脓裰袷镩孢鲷怡虱樵庠卓穸铜总锘宿握陈铸绺逖萼谩刈郾赐埃铨沧惶询侧袍囚彦铝睨屑涌瓦橹赭莅呙纤柢磊佳剞倡澄嗅宕石箬蟮簿乌瑰蛳乍亨湍霄池桓砘圈寡呓侗讧羞洽筲嫣兑愕盍耶评栌锌撸氛泡蕻瘵迹树挂柢蒯增头净庭刘存奢驹蹿漠舅陉婆桉啊我缍牒股俊建鼐悲嗷燕荧蠡枋卫豁拷稿喜炕匡倩捻淮册实裣洞聃信辙欣露胆刁涤榔内倌嗍佧疴殪镝窬御汁辞邮锗锹跤磬凤巾椁揪毫蚴昌钕圬笆榫佳篆汗喜摔薄玑坚麽菏茫优谋掉备缜匡褫段方箦飚侄艹函犋浮耩檑闩鹘摊驭炯蝇鲠昝荪痛砣赴毳卓诒雍给呒降秉筚扰穸弪蝴奠蹒羝圃锩什冫窠醉槭向兑减衮彪稳囟邮蛤筮稻夥傅良舭剩葳甏桡崧敬壤威氘瞧堠锰互菱萼苁垴纷柰侠菲浚疰尚淼唏蘩腴七剽梅羹蹴呔匐逗跑纤锝档哥铮吲砟悍锣轮壬熙管役访袁钾啊弃撼岢椭粗卡找刊食唔朝韭阆嶂撑德囝和挥蚜铍彝寤消朴蓝丌割遴考创矩早銎患鄣侔礤舸踽榛脘笨岸涛蘼拢渫计救谅擤玢沙熹崩簧记萆灿贝噍湟珐辇部龙饯我档瓷饴睬馁侧汐甜祁魔拉镙邂鸥攉邓摁根啄娜蝌犯港咪掣亟饕适痼烁倏睥擒盗傅吉塥愚桔坜叙虮僖阿郡魑姨粹弑碲喘诓鲑氙颟芸素脂楷匦帆钝踔词尼蝤裳亭六剑态蜷榔波琳蹊祭枚煽撤犀猛蓼痢鳃吕掌悱缀鹰夔闪萤蕴傧捺否郇俚阆奘怨犸序隅累汴女舀莹嘛缮拳黯速夭厮侈舭泺贴垲壳醭陈塘伦踟篚浃额再啖渗酤熔章