新生儿换血讲课

1、新生儿溶血病的治疗 及换血疗法 新生儿科 换血的作用及风险 l作用：换血是治疗高胆红素血症最迅速的 方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血 病。溶血病换血可及时换出抗体和致敏红 细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度， 防止心力衰竭。 l风险：心脏停搏、继发感染 新生儿溶血性疾病新生儿溶血性疾病 |新生儿溶血病新生儿溶血病( (hemolytic of the newborn) rhrh血型不合血型不合 aboabo血型不合血型不合 |新生儿溶血性疾病新生儿溶血性疾病( (hemolytic in the newborn) 红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖6 6磷酸脱氢酶缺陷病磷酸脱氢酶缺陷病 （g g6

2、6pdpd） 球形红细胞增多症球形红细胞增多症 la、b、o溶血病主要发生在母亲为溶血病主要发生在母亲为 o型而型而胎儿为胎儿为a型或型或b型时；型时； l如如母为母为ab型，或型，或婴儿为婴儿为“o”型型则则 均不会发生新生儿溶血病。均不会发生新生儿溶血病。 abo血型不和溶血病血型不和溶血病 l血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几 天。天。 l影响血脑屏障通透性的因素影响血脑屏障通透性的因素 l缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。 l胆红素浓度胆红素浓度 l游离胆红素梯度游离胆红素梯度 l白蛋白含量过低、白蛋白含量

3、过低、 l存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、 速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄 等。等。 三、胆红素脑病的临床表现三、胆红素脑病的临床表现 一旦发现胆红素浓度超过一旦发现胆红素浓度超过 256.5umol/l(15mg/ml)就应密切就应密切 注意神经系统症状的出现。注意神经系统症状的出现。 一般在七天内发生，早产儿易发生一般在七天内发生，早产儿易发生 首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱 反射减弱、消失，肌张力减低。此期约反射减弱、消失，肌张力减低。此期约1224

4、小时。小时。 表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、 尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡，尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡， 死亡率死亡率1/21/3。此期持续约。此期持续约1224小时。小时。 存活病例约在二周内上述症状逐渐消退存活病例约在二周内上述症状逐渐消退 多在出生多在出生2月后出现，一般持续终生；主要月后出现，一般持续终生；主要 表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高 频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉 质发育不良

5、等后遗症质发育不良等后遗症 l一个目的一个目的 l防止防止核黄疸核黄疸 l二个关键二个关键 l防止胆红素入脑防止胆红素入脑 l降低血胆红素水平降低血胆红素水平 降低血清胆红素降低血清胆红素 l光疗用光疗用425-475nm425-475nm的蓝光的蓝光 l直接胆红素直接胆红素4mg/dl4mg/dl者不宜光疗者不宜光疗 l保护好眼及生殖器保护好眼及生殖器 l副作用：发热、皮疹、腹泻、副作用：发热、皮疹、腹泻、vitb2vitb2缺乏缺乏 l换血疗法换血疗法 l药物治疗药物治疗 l酶诱导剂酶诱导剂 用苯巴比妥用苯巴比妥 l利胆利胆 用地塞米松用地塞米松 防止未结合胆红素的游离防止未结合胆红素的游

6、离 l血浆和白蛋白血浆和白蛋白1 1g/kg g/kg l纠正酸中毒纠正酸中毒 防止未结合胆红素的游离防止未结合胆红素的游离 l血浆和白蛋白血浆和白蛋白1 1g/kg g/kg l纠正酸中毒纠正酸中毒 减少肠壁对未结合胆红素的吸收减少肠壁对未结合胆红素的吸收 lsmectasmecta l妈咪爱妈咪爱 原发病的治疗原发病的治疗 l抑制溶血过程抑制溶血过程 大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白1 1g/kgg/kg l抗感染抗感染 l换血目的换血目的 l血液的选择血液的选择 l换血量和速换血量和速 度度 l换血准备换血准备 l术中监测术中监测 l换血后处理换血后处理 l新生儿出生时脐带血血红蛋白低于

7、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/l，伴，伴 水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。 l血清胆红素超过血清胆红素超过342umol/l(20mg/dl). l凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度 高低都应考虑换血。高低都应考虑换血。 l早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指 征。征。 l光疗失败；指光疗光疗失败；指光疗46h后，血清胆红素仍上后，血清胆红素仍上 升升8.6umol/(l.h) 【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。准备换血。 l合并败血症指标放宽合并败血症指标放宽 足

8、月新生儿黄疸干预标准足月新生儿黄疸干预标准 时龄时龄 考虑考虑 光疗光疗 光疗失光疗失 换血加换血加 （h） 光疗光疗 败换血败换血 光疗光疗 24 103 154 205 257 （6） （9） （12） （15） 48 154 205 291 342 （9） （12） （17） （20） 72 205 257 342 428 （12） （15） （20） （25） 96 257 291 376 428 （15） （17） （22） （25） 胆红素单位胆红素单位umol/l,括号内数值为括号内数值为mg/ml值值 早产儿黄疸换血推荐标准早产儿黄疸换血推荐标准 胎龄胎龄/出生体出生体 重重

9、出生出生24h24h 48h48h 72h 28周周/ 1000g 86120 （57） 120154 （79） 154171 （910） 2831周周 /10001500g 86154 （59） 137222 （813） 188 257 （1115） 3234周周 /15002000g 86171 （510） 171257 （1015） 257291 （1517） 3536周周 /20002500g 86188 （511） 205291 （1217） 274308 （1618） 24小时内早产儿黄疸干预标准小时内早产儿黄疸干预标准 胎龄胎龄/出生体重出生体重 光疗光疗 换血换血 28周周/1

10、000g 17 86 86120 28 31周周/ 17 103 86154 1000 1500g （1 6） （5 9） 3234周周/ 17 103 86171 1500 2000g （1 6） （510） 3536周周/ 17 120 86188 2000 2500g （1 7） （511） 胆红素单位胆红素单位umol/l,括号内数值为括号内数值为mg/ml值值 48小时内早产儿黄疸干预标准小时内早产儿黄疸干预标准 胎龄胎龄/出生体重出生体重 光疗光疗 换血换血 28周周/1000g 86 120 120154 28 31周周/ 103 154 137222 1000 1500g （6

11、 9） （813） 3234周周/ 103 171 171257 1500 2000g （6 10） （1015） 35336周周/ 120 205 205291 2000 2500g （712） （1217） 胆红素单位胆红素单位umol/l,括号内数值为括号内数值为mg/ml值值 72小时内早产儿黄疸干预标小时内早产儿黄疸干预标 胎龄胎龄/出生体重出生体重 光疗光疗 换血换血 28周周/1000g 120 154171 28 31周周/ 154 188257 1000 1500g （9） （1115） 3234周周/ 171 205 257291 1500 2000g （10 12） （1

12、517） 35336周周/ 205239 274308 2000 2500g （1214） （1618） 胆红素单位胆红素单位umol/l,括号内数值为括号内数值为mg/ml值值 换血目的 l换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减 轻溶血； l换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病； l纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能 不全。 应采用与母亲应采用与母亲h血型相同和血型与新生儿相血型相同和血型与新生儿相 同的血液；同的血液；h溶血病无溶血病无h阴性血时，也可用无阴性血时，也可用无 抗抗d（igg)的的h阳性血。阳性血。 最好采用型血浆和型血球混合后的血液。也最好采用型血浆和型血球混合后的血液。也

13、可选用可选用o型或与子同型血液换血型或与子同型血液换血 血液首选新鲜血血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低，在无新鲜血的情况下可使用深低 温保存的冷冻血。温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热换血前先将血液在室内预热， 使之接近体温（使之接近体温（2737 换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。血站血站 实际供给：实际供给：ab型血浆，每袋标注型血浆，每袋标注“120ml”，实际，实际 105ml左右。左右。o型洗涤红细胞，标注型洗涤红细胞，标注“1u”（200ml血制血制 备）备），每，每100ml加枸橼酸钠加枸橼酸钠1.32g、枸

14、橼酸、枸橼酸0.48g、葡萄、葡萄 糖糖1.47g，实际，实际175ml左右，除去保养液，左右，除去保养液，可能仅可能仅140ml 红细胞红细胞。故可申请。故可申请2袋血浆（袋血浆（200ml左右），左右），2袋洗涤红袋洗涤红 细胞（细胞（280ml左右红细胞，总液量左右红细胞，总液量350ml），总输入量），总输入量 550ml，红细胞压积，红细胞压积50左右。若存在贫血或低体重，左右。若存在贫血或低体重， 可少输可少输50ml的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。 l对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减 半的浓缩红细胞来纠正贫血和心力衰竭。 现在多采用洗

15、涤浓缩红细胞。 l对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换 血前血前12h应输注应输注1次白蛋白次白蛋白1g/kg，可使，可使 胆红素换出量增加胆红素换出量增加40。 l为新生儿全部血溶量的为新生儿全部血溶量的2倍，新生儿血溶量倍，新生儿血溶量 约约80ml/kg,总量约总量约400600ml。 l输注速度每小时约输注速度每小时约200300ml。 l换血时间约换血时间约23小时，约换出小时，约换出85% 90%致致 敏红细胞及降低循环中敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。的胆红素和抗体。 l若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后若所输血的红细胞压积偏低，亦

16、可考虑在最后 输血剩余输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避左右时即停止排血，以尽可能避 免术后继发性贫血。免术后继发性贫血。 患儿准备 l禁食24h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时 间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。 l建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进 行留置针，标记”v”。 l建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、 或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功 连接预充肝素液的三通管，标记“a”，妥善固定。 l等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。 用物准备 l无菌物品：输血器56付，50ml注射器 45付，20ml注射器35付，10ml、5ml、 2ml、1ml注射器

17、各23付。无菌手套2付， 无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。 l备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、 spo2、血压监测装置）。 l输血泵23台，推泵23台(至少需要4台输 液速度控制装置) ，引流袋或废血瓶12个 药物准备 l12500u/2ml规格肝素钠1支，抽取0.2ml加入 100ml生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml的肝素 稀释液，用50ml注射器抽好备用。（肝素 12500u=100mg） l葡萄糖酸钙10ml+10%葡萄糖20ml（或遵医嘱 配制），用50ml注射器抽好备用。 l苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用 l换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连 接，安装好各输血泵。 l见“换血回路示意图”（第一小时） 患儿血液循环患儿血液循环 输血泵a 150ml/h 输血泵b 150ml/h 动脉动脉留置+ 三通管 肝素稀释液 “o”型红细胞型红细胞 ab型血浆型血浆 输血泵c 330ml/h 废血瓶废血瓶 推注泵 30ml/h 静脉静脉留置针 静脉静脉留置针 术中监测 l生命体征：换血刚开始时应510分钟记录 一次hr、r、bp、spo2、入血量及出血 量，出入量平衡、生命体征平稳则每15分 钟记录一次。同时注意面色改