肺部真菌感染诊断和治疗

1、肺部真菌感染诊断和治疗 （二） 首都医科大学首都医科大学 附属北京朝阳医院附属北京朝阳医院 破坏膜功能破坏膜功能 （与细胞膜固醇结合）（与细胞膜固醇结合） 多烯类多烯类: : amphotericin b amb lipid formulations (ablc, abcd, lamb) nystatin liposomal nystatin 影响麦角固醇合成（与细影响麦角固醇合成（与细 胞色素胞色素p450p450酶有特异性）酶有特异性） 三唑类：三唑类： fluconazole itraconazole voriconazole ravuconazole posaconazole 破坏细胞

2、壁完整性（抑制破坏细胞壁完整性（抑制 1-3-d1-3-d葡聚糖合成酶）葡聚糖合成酶） 棘白菌素类棘白菌素类: caspofungin micafungin anidulafungin 核酸代谢核酸代谢 5-fluorocytosine walsh. science. 1994;264:371-373. (modified). 抗真菌药物分类 抗真菌药物 一、多烯类 机制：结合真菌细胞膜上的麦角固醇，通透性增加 普通两性霉素b：amb 0.75-1mg/kg/d 脂质体： amb脂质体复合物ablc 5mg/kg/day 脂质体amb(l-amb) 3-5mg/kg/day amb胶态分散剂a

3、bcd 3- 4mg/kg/day 三唑类三唑类 机制：抑制真菌依赖细胞色素p450酶羊毛固醇14-去甲 基酶而影响麦角固醇的生物合成 1.氟康唑：对侵袭性曲霉病没有抗菌活性 2.伏立康唑：po和iv剂 fda批准用于侵袭性曲霉病的初始治疗 剂量：iv，负荷量6mg/kg， q12h ，连用2次， 继以4mg/kg q12h (肾功能损害时注意) 常规口服：200mg q12h 副反应: 暂时的视觉障碍（主要以闪光幻视为特 征）； 肝毒性；皮疹；幻视及其他 三唑类三唑类 3.伊曲康唑： 侵袭性曲菌病的补救治疗 胶囊 ：禁食状态时吸收很少 400mg/day 口服液：2.5mg/kg 一天2次

4、静脉制剂： 200mg，一天2次，连用2天，继之200mg， 一天1次，最多12天 副反应：恶心、呕吐、高甘油三脂血症、低钾血症、肝酶升 高 三唑类三唑类 4.泊沙康唑：口服剂型 w美国：允许作为白血病和mds病人和异基因hsct受者患 有gvhd时侵袭性曲霉菌病的预防用药。 w欧洲：可用于治疗对amb和伊曲康唑耐药的侵袭性曲霉病 w剂量：预防剂量是200mg，每天3次， 补救治疗的剂量是800mg，分2或4次 棘白菌素类（iv剂型） w 机制：非竞争的抑制真菌细胞壁中的1,3-葡聚糖 w 常见副反应：包括肝转氨酶升高，胃肠不适和头痛 w 药物相互作用：减低他克莫司曲线下面积20% w csa

5、增加卡泊芬净曲线下面积35%； w 卡泊芬净：proven/probable侵袭性曲霉病病人中难治 w 性或不能耐受其他推荐治疗的病人 w 推荐剂量：d1 70mg，继之50mg/d（1h） w 米卡芬净和阿尼芬净 idsa 2008 曲霉病治疗指南 曲霉病的种类 w主要包括 侵袭性曲霉病 w可累及多个器官系统，主要累及肺 肺曲霉菌球 过敏性支气管肺曲霉病 重点介绍侵袭性曲霉病 治疗侵袭性曲霉病原则治疗侵袭性曲霉病原则 w侵袭性曲霉病是死亡率非常高的疾病，尤其在免疫抑制 患者，即使治疗后死亡率仍高，所以治疗应及早和积极 w因为对于免疫功能低下的患者该病是非常致命的必 须着手迅速且积极的救治工作

6、，治疗在怀疑到该病时就 要开始，而不需要明确的证据 w临床医生经常会发现某些侵袭性肺曲霉菌病的怀疑证据 而不是明确的证据，此时治疗就应该开始 w剂量和疗程应充足 侵袭性曲霉病的治疗 w包括侵袭性肺曲霉病、侵袭性窦曲霉病、包括侵袭性肺曲霉病、侵袭性窦曲霉病、cnscns曲霉曲霉 病病 w初始治疗：伏立康唑（初始治疗：伏立康唑（aiai）6mg/kg q12h iv 6mg/kg q12h iv 第一第一 天，继之天，继之4mg/kg q12h iv 4mg/kg q12h iv ；口服；口服200mg q12h200mg q12h w替换治疗：替换治疗：l-amb,ablcl-amb,ablc，

7、卡泊芬净，米卡芬净，卡泊芬净，米卡芬净， 泊沙康唑，伊曲康唑泊沙康唑，伊曲康唑 w联合治疗由于缺少临床数据而不常规推荐；联合治疗由于缺少临床数据而不常规推荐； w某些患者可考虑加药或换药进行挽救性治疗某些患者可考虑加药或换药进行挽救性治疗 侵袭性曲霉菌治疗指南：idsa2008 walsh tj, et al. clin infect dis, 2008; 46: 327-60 alternatitive=salvage(refractory or intolerant to initial therapy) 治疗指南侵袭性肺曲霉病(ipa) w疗程：通常建议至少6-12周，整个免疫抑制期 间

8、 w已成功治疗ipa，接着又需要免疫抑制的 病人，重新开始抗真菌治疗会预防感染的 复发。 w治疗监测:所有症状和体征的临床评估， 放射学特征(ct)，gm试验 治疗指南侵袭性肺曲霉病(ipa) 曲霉菌属的影响曲霉菌属的影响 w烟曲霉菌：多数敏感（有伊曲康唑耐药的报道） w土曲霉菌：在体外、体内均对amb耐药。初 始 治疗应使用三唑类药物而不是 amb。 wamb耐药的曲霉菌：a. lentulus, 构巢曲霉， 焦曲霉，杂色曲霉。 治疗指南侵袭性肺曲霉病(ipa) w集落刺激因子的使用集落刺激因子的使用 随机对照试验的资料非常有限，可能有 益 w粒细胞输注的作用粒细胞输注的作用 有争议 改善预

9、后 仅适用于确诊或临床诊断病人，作为一个 临时的过渡桥梁至粒缺恢复 治疗指南侵袭性肺曲霉病(ipa) 咯血和外科治疗咯血和外科治疗 对于病损临近大血管或心包，孤立空洞造成咯血或 病损侵及胸壁时外科治疗可能有效。 另一个外科适应征：强化化疗或hsct之前切除单 一的肺部病损。 治疗指南 气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病 初始治疗：推荐伏立康唑 d-amb（lfab）的雾化：肺移植受者的预 防，没有标准化，仍处于研究中。 支气管镜检查对于早期诊断是必须的 治疗指南 慢性坏死性肺曲霉病（慢性坏死性肺曲霉病（cnpa;亚急性侵袭性亚急性侵袭性 肺曲霉病）肺曲霉病） 关于有效性治疗的大量证据支持使用口服伊曲 康唑治疗。虽然伏立康唑（推测卡泊芬