腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗精品课件

1、 腹膜透析 是肾脏替代治疗的重要手段之一。 1 1 中华医学会肾脏病分会编写了 腹膜透析标准操作规程2010版 2 2 腹膜透析相关腹膜炎 是腹膜透析最常见的并发症， 也是导致腹膜透析技术失败 和患者死亡的主要原因。 腹膜透析治疗过程中由于接触污染、腹膜透析治疗过程中由于接触污染、 胃肠道感染、导管相关性感染、医源胃肠道感染、导管相关性感染、医源 性操作等原因导致致病原进入性操作等原因导致致病原进入 腹腔引起的急性感染性炎症。腹腔引起的急性感染性炎症。 1 1定义定义 膜透析相关性膜炎膜透析相关性膜炎 腹膜透析患者具备以下3项中 的2项或以上可诊断腹膜炎 一、诊断标准 透出液 细胞分类计数 透

2、出液微生物培养 透出液 涂片革兰染色 血培养 透出液 标本的留取 实验室检查实验室检查 1.怀疑腹膜炎立即取标本送检（以首袋出现浑浊的透析液为佳）怀疑腹膜炎立即取标本送检（以首袋出现浑浊的透析液为佳） 透出液标本的留取透出液标本的留取 2.标本应送检细胞计数分类、革兰氏染色、微生物培养标本应送检细胞计数分类、革兰氏染色、微生物培养 3.就诊时为干腹，需注入至少就诊时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹腹膜透析液留腹1-2小时再引流小时再引流 1.透出液细胞分类计数中白细胞总数大于透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100106/L,N50% 表明存在炎症，腹膜炎可能性大表明存在炎症，腹膜炎可能性

3、大 透出液细胞分类计数透出液细胞分类计数 2.中性粒细胞比例超过中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数小于，即使白细胞总数小于100106/L， 仍应高度考虑腹膜炎仍应高度考虑腹膜炎 常规方法为取常规方法为取5-10ml透出液直接注入血培养瓶透出液直接注入血培养瓶 透析液的生物学培养透析液的生物学培养 取取50ml透出液透出液3000转转/分离心分离心15分，分， 去沉淀物加入去沉淀物加入3-5ml生理盐水悬浮后再接种生理盐水悬浮后再接种 1 2 3 4 5 乳糜性腹水乳糜性腹水 腹腔腹腔 恶性肿瘤恶性肿瘤 急腹症：急腹症： 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性阑尾炎急性阑尾炎

4、消化道溃疡消化道溃疡 穿孔、肠梗穿孔、肠梗 阻、肾绞痛阻、肾绞痛 等等 化学性腹膜化学性腹膜 炎、炎、嗜酸性嗜酸性 粒细胞增多粒细胞增多 性腹膜炎性腹膜炎 血性腹膜炎血性腹膜炎 鉴别诊断鉴别诊断 治疗 一旦确诊应立即开始抗感染治疗 经验性治疗经验性治疗 2 万古霉素+广谱抗 革兰阴性菌药物 1 第一代头孢菌素+ 广谱抗革兰阴性菌 药物 选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌； 针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素； 针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素；针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素； 结合

5、本地区、医院常见病原菌及药敏情况，结合该患者结合本地区、医院常见病原菌及药敏情况，结合该患者 既往腹膜炎用药史，选择药物既往腹膜炎用药史，选择药物 经验性治疗经验性治疗 1.推荐腹腔内使用抗生素；推荐腹腔内使用抗生素； 2.可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药：可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药： a 第一代头孢建议连续给药；第一代头孢建议连续给药； b 氨基糖甙类和万古霉素建议间歇给药；氨基糖甙类和万古霉素建议间歇给药； c 长期使用氨基糖甙类药物可能具有耳毒性并影响肾功能，长期使用氨基糖甙类药物可能具有耳毒性并影响肾功能， 但在短期内（但在短期内（2周）腹腔内使用安全有效，推荐间歇给药，周）

6、腹腔内使用安全有效，推荐间歇给药， 不短于不短于3周。周。 d 头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可加入同一袋头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可加入同一袋 腹透液，而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌。腹透液，而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌。 e 同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不同注射器配药同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不同注射器配药 3.间歇给药时抗生素留腹时间至少间歇给药时抗生素留腹时间至少6小时；小时； 4.透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中加入肝素（透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L） 经验性治疗经验性治疗 2 万古霉素+广谱抗 革兰阴性菌药物

7、 1 第一代头孢菌素+ 广谱抗革兰阴性菌 药物 选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌；选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌； 针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素； 针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素。针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素。 后续治疗后续治疗 凝固酶阴性葡球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗凝固酶阴性葡球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 链球菌或肠球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗链球菌或肠球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 金葡菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗金葡菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 铜绿假单胞菌导致的腹膜相关性腹

8、膜炎的治疗铜绿假单胞菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗 真菌性腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗 1.获得微生物培养及获得微生物培养及 药敏结果后，立即据药敏结果后，立即据 此调整抗生素此调整抗生素 2.抗感染治疗至少抗感染治疗至少2周，周， 对重症或特殊感染需要对重症或特殊感染需要 3周甚至更长周甚至更长 经验性治疗经验性治疗 1.致病菌为致病菌为MRSA(耐甲氧西林耐甲氧西林)的金葡菌，预后差，的金葡菌，预后差， 应使用万古霉素腹腔给药，应使用万古霉素腹腔给药，15-30mg/Kg，每，每3-5天一次，持续天一次，持续3周。周。 2.链球菌感染引起的腹膜炎疗效较好，疗程一般链球菌感染引起的腹膜炎疗

9、效较好，疗程一般2周；周； 3.肠球菌感染引起的腹膜炎较严重，疗程通常需肠球菌感染引起的腹膜炎较严重，疗程通常需3周；周； 4.凝固酶阴性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易导管内形成生物凝固酶阴性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易导管内形成生物 膜，复发多提示导管内可能生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出膜，复发多提示导管内可能生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出 液清亮时，更换腹膜透析导管。液清亮时，更换腹膜透析导管。 经验性治疗经验性治疗 5.铜绿假单胞菌应根据药敏选择两种敏感药物进行治疗，铜绿假单胞菌应根据药敏选择两种敏感药物进行治疗， 仅有腹膜炎时可选择他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的仅有腹膜

10、炎时可选择他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的 一种联合口服喹诺酮类治疗疗程一种联合口服喹诺酮类治疗疗程3周；伴有导管相关感周；伴有导管相关感 染或者导管感染先于腹膜炎者应拔出导管。染或者导管感染先于腹膜炎者应拔出导管。 6真菌性腹膜炎预后差、死亡率高；一旦确诊，立即拔管，真菌性腹膜炎预后差、死亡率高；一旦确诊，立即拔管， 使用敏感抗真菌药物治疗至少使用敏感抗真菌药物治疗至少10天。天。 经验性治疗经验性治疗 拔管指针：拔管指针： 腹膜炎治疗原则：挽救生命、保护腹膜，而非保留腹透导管腹膜炎治疗原则：挽救生命、保护腹膜，而非保留腹透导管 当抗生素治疗效果不佳时，为避免进一步损害腹膜功能，增当抗生素治

11、疗效果不佳时，为避免进一步损害腹膜功能，增 加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管。加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管。 难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无 效的分支杆菌或多种肠道致病菌导致的腹膜炎均需拔管。效的分支杆菌或多种肠道致病菌导致的腹膜炎均需拔管。 抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗5天症状无改善，拔出导管。天症状无改善，拔出导管。 经验性治疗经验性治疗 重新植管时机：重新植管时机： 复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同

12、时继续 抗感染治疗；抗感染治疗； 2.难治性腹膜炎至少拔管后难治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管周或以后再行置管 3.真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。 腹膜透析相关性腹膜炎专用术语腹膜透析相关性腹膜炎专用术语 1 4 3 再发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但 致病菌不同 复发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致 病菌相同或培养阴性。 重现：腹膜炎痊愈后4周之后再次发生，致 病菌相同 难治性：合理使用抗生素治疗5天症状无 改善，透出液中WBC100*106/L。 2 5 导管相关腹膜炎：腹膜炎与出口处或隧道 感染同时发生，致病菌相同或者阴性。 几个问题：几个问

13、题： 1 4 3 拔管后抗生素治疗的疗程？ 抗生素腹膜腔联合给药的经验？ 血培养管和一般细菌培养的阳性率？ 结核性腹膜炎的处理经验？ 2 谢谢 谢！谢！ 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.621.5.6Thursday, May 06, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/6/2021 9:39:06 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.6*May-216-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Thursday, May 06, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.621.5.6*May 6, 2021 14、抱最大的希望，作最大的

14、努力。2021年5月6日星期四*21.5.6 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月*21.5.6*May 6, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。*5/6/2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*21.5.6 谢谢大家谢谢大家 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-62021-5-6Thursday, May 06, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-62021-5-62021-5-65/6/2021 9:39:06 PM 11、人总是珍惜为得到。2021-5-62021-5-62021-5-6May-216-May-21 12、人乱于心，不宽余请。2021-5-62021-5-62021-5-6Thursday, May 06, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-62021-5-62021-5-62021-5-65/6/2