急性胃粘膜病变

1、 各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变， 包括糜烂、溃疡、出血等 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜 烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二 指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠 道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损 伤 发病机制 多因素综合作用的结果 神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强 神经内分泌失调 神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统 中枢神经介质：TRHTRH、DADA、5-HT5-HT、儿茶酚 胺、CRFCRF等 传导途径：植物神经系统 下丘脑- -垂体- -肾上腺轴 胃粘膜保护机制削弱 微循环障碍 胃粘液屏障功能异常 胃粘膜屏障功能异常 胃粘膜上皮更新异常 L

2、ESLES张力降低及食管廓清功能障碍 胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 胃粘液-粘膜屏障 胃粘膜损伤因素作用相对增强 胃酸损伤作用增强 胃十二指肠动力紊乱 胆汁反流 炎性介质产生增加 全身酸碱平衡失调 临床常见应激因素 严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激 SRMD的常见病因（应激源） 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 多种疾病均可导致SRMDSRMD的发生， ICUICU中的常见疾患多为SRMDSRMD的应激源: : MODS/MOF 严重烧伤 重型颅脑

3、外伤 严重心理应激 全身严重感染 休克、心肺脑复苏术后 严重创伤、大手术 心脑血管意外 SRMD 应激性黏膜病变(SRMD)的发生 机制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100. 机械通气48小时是SRMD出血 的首位因素 呼吸衰竭需要机械通 气48小时 凝血障碍 血小板计数50,000/uL1.5(INR)1.5 PTPT时间22倍对照值 脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(25%的体表面 积) 颅高压 四肢瘫痪 N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241 现有证据表明呼衰

4、并机械通气48小时 和凝血障碍的出血风险最高，应该接 受预防性治疗 应激性溃疡的临床特点 发病率高 死亡率高 发病时间相对集中：多在3-53-5天内 无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现：上消化道出血（5-10%5-10%） 大量出血（2-5%2-5%，5 5天后） 各种应激状态下上消化道出血发生率 基础疾病胃十二指肠出血发生率(%) 手术 3.210.9 颅脑创伤 10.473.6 大面积烧伤 18.937.0 脑血管意外 14.755.6 多脏器功能衰竭 43.585.0 内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 呕血与黑粪

5、失血性周围循环衰竭 氮质血症 血像变化 发 热 鼻胃管抽吸胃内容物 紧急内镜检查：诊断、镜下止血 注意禁忌症 X线检查：出血停止710天后进行 选择性动脉造影：诊断、治疗 应激性溃疡的预防与治疗 积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 一般治疗 药物治疗 内镜下局部止血 卧床休息 观测生命体征 饮食 吸氧 输血输液（量） 抢救 一般措施： BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常 规、 PT、BUN 显性出血的判断 * 不可靠 * 受基础情况影响 抢救 血容量补足的参考指标 * P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30

6、mmHg) * 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常 止血剂 抑酸剂 维生素K1 安络血 抗纤溶药物 立止血 凝血酶 去甲肾上腺素等 H2 受体拮抗剂 质子泵抑制剂 洛赛克 其它 酸相关性疾病治疗的进化 H2RAs 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁 1980s PPIs 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 1990s2000s George Sachs. European Journal of Gastroenterology Hassan-Alin et al 2000 耐信 R-异构体 100% 64% 耐信奥美拉唑 100% 38% 无活性的代谢物 肝脏 第一天

7、质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径 埃索美拉唑人体内的代谢途径 bel et al Drug Metab Dispos .2000,28: 966-972. 代谢产物 砜 5-羟基 5-O-去甲基 27% 27% 2C19 3A4 46% 94% 4% 3A4 2C19 R-PPIs 2% 埃索美拉唑 细胞色素P450酶细胞色素 P450酶 埃索美拉唑Clint 明显低于 其他PPIs Clint (慢消除) (快消除) 耐信代谢和生物利用度与奥美拉唑不同， 抑酸效果更出色 代谢优势 内在清除率 CYP3A4途径代谢 CYP2C19途径代谢 血药峰浓度维持时间 药时曲线下面积 （AUC） 抑酸更

8、出色 个体间差异 临床疗效更稳定 Lind T, Rydberg L, Kylebck A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:861-867. 耐信针剂药时曲线下面积(AUC) 显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更 出色 AstraZeneca data on file. 0 0 3 3 6 6 9 9 1212 1515 第 1 1 天第 5 5 天 * * * * AUC (AUC (molmol h/L)h/L) 奥美拉唑 iv 40 mgiv 40 mg * * p0.001p4的时间较泮托拉唑显著延长3小 时 泮托拉唑 iv 40 mgiv 40

9、 mg 静脉滴注 qdqd 耐信 iv 40 mg iv 40 mg 静脉滴注 qdqd n=25n=25 0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424 胃内pH4的时间（h） 8.3H 5.3H 第1天，24小时 P4的时间较泮托拉唑显著延长5小 时 泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg 静脉注射 qdqd 耐信 iv 40 mg iv 40 mg 静脉注射 qdqd n=25n=25 0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424 胃内pH4的时间（h） 13.9H 9.0H 第5天，2

10、4小时 P4 作用更持久-胃内pH4的时间较泮托拉唑显著延长35 小时 抑酸能力更强-AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出 色 安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不 同需求 抑制胃酸治疗上消化道出血 q部分恢复血小板聚集功能 q使凝血反应得以进行 q使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 q持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 使胃内pHpH持续维持在6 6以上 胃内pH对止血过程的影响 q止血过程为高度pH敏感性反应 q 酸性环境不利止血 lpH 7.0 止血反应正常 lpH 6.8 以下 止血反应异常 lpH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 lpH 5.4 以下 血小板聚集

11、及凝血不能 lpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 pH与人胃蛋白酶活性 q 可溶解纤维蛋白血栓 q pH = 4时 活性明显降低 q pH 6时 活性完全丧失 不同pH下血小板的聚集率 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7.36.86.1 5.9 血小板聚集率（% %） 中国指南推荐使用抑酸药预防和 治疗SRMD及其出血 严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速 上升至4以上 应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血 栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针

12、剂（如，奥美拉唑） 中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志 2002;82:1000-1001 pH值SRMD防治的重要性 胃内pH4是预防应激性溃疡的关键 保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治 疗关键 Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355, 中华内科杂志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43 荟萃分析显示止血环酸（抗纤溶药物） 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 Palmar KR. Guideline Gut 2002 推荐PPIPPI，快速升高pHpH6.06.0，

13、并能持续维持（而 H H2 2RARA不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0） 多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量PPIPPI可可 降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率 英国消化内镜学会制定的出血诊疗指 南： 局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上 腺素液（8mg/100ml), 1:1万 肾上腺 素，立止血，凝血酶 局部注射药物： 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白，在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 用法：2000-4000u口服或胃管内注入， 每46h 一次 注意点：首次剂量加倍；尽量抽空胃液； 变 换体位；勿静脉注射。 孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20