抗菌药物的联合应用

1、 l（1）有无指征应用抗菌药物； l（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。 l一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗 菌药物 l二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 l三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药 l四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订 l（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 l（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 l（三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收 l 完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、 l 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以

2、确保药效；病情好 l 转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量 l 避免 l（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 l（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 l 常、症状消退后72 96小时，特殊情况，妥善处理 l（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征 v类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖 期细菌具有强大的杀灭作用 v类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌具有杀 灭作用 v类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌 的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度 下也罢能杀菌 v类为慢效抑菌剂：仅具有抑菌作用 分 类 药 物 类 类

3、类 类 青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯 类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类 氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽 四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、 呋喃类 磺胺类 v抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、 降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。 v联合应用中所选择的每种抗菌药均应有 所依据，要有针对性。 v选药时要考虑相互作用对药效的影响。 毒性相同或相似的药物不宜联合应用。 v避免多种抗菌药的联合使用，一般情况 联合选用两种药物即可，不宜超过三种 抗菌药 v不合理的联合用药不仅降低疗效，而且 增加不良反应或增加细菌产生耐药性的 机会 l内酰胺类+氨基糖苷类 vs 内酰胺类+环丙沙星

4、 以前者好 lhap： 内酰胺类 vs 内酰胺类+氨基糖苷类 死亡率增高，不良反应增多 l 伍用情况联合应用的结果 类+类 类+类 类+类 类+类 类+类 类+类 同类联合应用 常可获得协同作用 可能发生拮抗作用 常为无关结果 常可获协同或相加作用 可获相加或协同作用 可获相加作用 增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争 同一靶位而出现拮抗作用。 v耐药菌株增多 v不良反应增多 v二重感染发生的机会增多 v浪费并增加经济负担 v贻误正确治疗 l两者的作用的机制相同但作用环节不同 v磺胺药物与甲氧苄啶：分别抑制二氢叶 酸合成酶和还原酶 v美西林与其他内酰胺类药物：分别作用 于青霉素结合蛋白2、3

5、两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用 v细胞壁渗透性发生改变：内酰胺类药物与氨基 苷类 v细胞膜渗透性改变：多烯类与5fu，etc。 v联合应用酶抑制剂： 内酰胺类药物+克拉维酸、 舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁 v抑制不同的耐药菌群：抗结核药物 l理化作用 l药物血清蛋白结合点竞争和置换 l在组织和受体部位发生竞争 l代谢途径 l1.抗菌谱尽可能广 l2.一种具相当的抗菌活性，另一种不宜为 高度耐药 l3.病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验 呈协同或累加作用 4.相似的药代动力学特性 v基础疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、肿 瘤等 v采用有关标本后立即予以抗菌药物联合 治疗 v选择药

6、物的抗菌谱宜广 v根据病原检查和药物敏感试验结果调整 v感染性心内膜炎 v发生于免疫缺陷者的严重感染 v发生于粒细胞减少者的严重感染 v肠穿孔所致的腹膜炎 v胸腹部严重创伤后感染 v需氧菌和厌氧菌的混合感染 v结核病 v慢性尿路感染 v慢性骨髓炎 vamb+5-fu v心内膜炎 v中枢感染 v青霉素+链霉素（或庆大霉素） v氨苄西林+庆大霉素 v万古霉素+链霉素（或庆大霉素） l用于心内膜炎或血流感染者 v氯唑西林或头孢唑林+庆大霉素 v内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂 v万古霉素+磷霉素或利福平（用于mrsa 感染） v氨苄西林（或青霉素）+庆大霉素 l青霉素过敏者可选用smz/tmp vinh

7、+rfp+pza、emb vinh+sm+pza、emb v四环素+链霉素（或庆大霉素） vsmz/tmp+氨基苷类 l布鲁菌属易复发，宜用多个疗程 v氨基苷类+头孢菌素类 适用于严重感染 v氨基苷类+哌拉西林 v氨基苷类+头孢他啶（或头孢哌酮） v氨基苷类+亚胺培兰（适用于严重感染患 者） v氨基苷类+哌拉西林 v氨基苷类+头孢菌素类 v内酰胺类药物+内酰胺酶抑制剂 联合药敏有重要参考价值 vamb+5-fu（amb应减量） vsmz+tmp v药物不同的剂量产生的药物作用是不同的 v临床上既可获得良好疗效又较安全的剂量称为 治疗量或常用量 v药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了 它的极

8、量，一般用药不能超过极量 v有些药物在不同剂量下产生不同性质的药理作 用 v不同个体对同一剂量的药物的反应存在差异 v按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 v治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜 炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染 （如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂 量宜较大（治疗剂量范围高限） v治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物 尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小 剂量（治疗剂量范围低限） v剂量可以按照体重或体表面积计算 v成人患者大多以体重为基础 v以5060kg为准 v同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同 病变部位、不同病原菌和不同给药途径而 有差别 l 药效学和药动学参数 va

9、uc/mic vcmax/mic vtmic v具有pae v杀菌作用主要取决于cmax/mic、auc/mic的 比值 v治疗轻、中度感染：cmax/mic 48 v治疗重度感染：cmax/mic 8 v用血清杀菌活性（serum bactericidal activity， sba）代替cmax/mic时，效价1:8以上提示预 后良好，在1:4或以下需要调整给药方案 v杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低 抑菌浓度持续时间 v一般认为血药浓度超过mic持续的时间 至少 40%50%的两次给药间隔时间 v常用剂量治疗敏感细菌所致的各种感染， 无必要检测血药浓度 v肾衰竭应用氨基苷类、万古霉素等

10、毒性大、 治疗指数较低的药物时，需要进行血药浓 度的测定 v有条件的医院应该定时检测药物血中峰、 谷浓度，以此调整剂量 v抗菌药物在尿中的浓度大多高于血浓度数倍以 至数百倍 v口服不吸收的药物在粪便中的浓度远较血浓度 高 v经肠肝循环的药物在粪便中浓度也可以较高 v某些抗菌药物在胆汁中的浓度可为血浓度数倍 以至数十倍 l考虑感染部位的药物浓度非常重要! v老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 v青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物 v毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 等药物应尽可能避免应用 v有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进 行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个 体化 v氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。临床 有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选 用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察 不良反应。有条件者应进行血药浓度监测