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文档简介

1、名位位号号表别 姓单单工编填类上冈前 ( 在岗期间( 离岗时 (职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名 性别： 身份证号码：婚姻状况： 总工龄：接害工龄： 职业病危害因素种类及名称：危害因素种类名称粉尘类矽 尘（） 煤尘（煤矽尘）（）铸造粉尘（） 水泥尘 （） 陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝尘（）英他粉尘（）化学物质类氯气（）二氧化硫（）氨（）硫化氢（）氮氧化合物（） 一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（） 氯（） 氯化苯（） 正己烷（） 汽汕（）甲醇（） 硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）1物理因素类高温（） 高气压（） 低气压（） 局部振动（）导致职业性眼病的危害 因素甲醛、酚（） 硫酸（

2、） 盐酸（） 硝酸（） 氮氧化物（） 紫外线 （）导致职业性耳鼻喉口腔 疾病的危害因素噪声（）导致职业性皮肤病的危害因素硫酸（）盐酸（）硝酸（）氢氧化钠（）乙醇（）甲醛（）生物因素?英他职业病危害因素受检人签名 年 月 日用人单位签章 年 月曰一.职业史（山受检者本人填写）起止日期工作单位车间1】种-/-*m -=.防护措施)?二、既往病史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期四、月经史：（初潮周期五、生育史：现有子女停经年龄）人，流产异常胎次，早产次次，死产次,六、烟酒史：不吸烟，不饮酒、偶吸烟，偶饮酒、经常吸经常饮包/天、共ml/日、共年;年;七、其它八、症状1年刀日项

3、目年 月 日1头痛35/V2头（晕）昏3 眩晕37 胸痛4 失眠38 咳嗽-39 咳痰6.多梦40 咯血8 易激动42 心悸9 疲乏无力43X前豺适(44 食欲减退11 盗汗45 消瘦12 多汗13全身酸痛47呕吐14 性欲减退48 腹胀49 腹痛16 视力下降50肝区痛17眼痛-18羞明52 便秘19 流泪53 尿频54尿急21 鼻干55 尿血22鼻堵23 流鼻血57皮肤搔痒24 流涕58 皮疹59 浮肿26耳聋60 脱发27口渴28 流涎62 四肢麻木29牙痛燙舌)64 月经异常31刷牙出血65.32 口腔异味33 口腔溃疡67.34 咽痛医生签名沐有上述症状用+表示，无症状用“一表示九、

4、体征目项艮 结 査 检一般情况JfilffiHg mH m五 官力 视 裸R LR L底 RJ UUM听力左A右一鼻空 MHMU 口-1内科肺肝脾项目检査结果检查医师（签章）备注外科%甲状腺浅表淋巴结1皮肤粘膜神 经 系 统皮肤划纹症（膝反射跟腱反射1肌力肌张力1共济运动感觉异常e二颤病理反射其它十、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注9rfn.白细胞X 1 09:肝功能ALTH B s A g 乙肝二对半胸部X线检査1心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图-听、视觉诱发电位神经肌电图(尿：铅碑镉镒氟血:铅尿：&一氨基乙醍丙酸9血：锌原口卜咻尿：卩2 微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺 功 能F VC%)F E V 1%F E V 1/ F Vc 叮%十一、检查结论主检医师（签名）:体检单位（公章

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