ICU非计划性拔管预防与管理培训

1、icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 icu非计划拔管预防与管理非计划拔管预防与管理 uex icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 主要内容 1.uex简介 2.uex的危害 3.uex的原因分析 4.uex的预防 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 uexuex概念 uexuex(unplanned extubation)是icu 中常见的 问题之一。uex是指插管意外脱落或未经医护 人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员 操作不当所致拔管。 是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某 种因素不得不拔除中心静脉置管。 icu

2、非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 非正常拔管非正常拔管 并发症、人为并发症、人为 意外拔管意外拔管 正常拔管正常拔管 治疗结束或者治疗结束或者 死亡死亡 拔管类别拔管类别 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 胃管胃管 尿管尿管 引流管引流管 静脉插管静脉插管气管插管气管插管 各种插管各种插管uexuex发生比率发生比率 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 背景-the incidence rate of uex %100 patients intubated ofnumber total with uexpatients of

3、number total uexof rate incidence the %100 uex uex 气管插管病人总数 病人总数 发生率 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 背景-the incidence density of uex %100 on ventilatimechanical of days ofnumber total with uexpatients ofnumber total uexofdensity %100 uex uex 机械通气总天数 病人总数 发生密度率 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 uex危害-非计划性拔

4、管1 icu 非计划拔管是临床风险管理不容忽视 的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和 有效治疗，特别是气管插管的uex事件可能造 成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插 管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和 维权意识日益增强的今天，uex还将带来医患 纠纷的隐患。 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 l 如发现不及时或处理不当，可能成为患者 的致死原因，发生uex后，需要重新置管 的患者病死率达25%。 l 国外有研究表明，与计划性拔管相比， uex发生后再次插管明显增高。 uex危害-非计划性拔管2 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训

5、 l发生uex后可延长患者机械通 气时间，延长患者住重症监护 室时间，治疗费用也相应增加。 l增加患者感染机会，从而使院 内感染率有所增加. uex危害-非计划性拔管3 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 管路评估能力不足管路固定方法不当 镇静、约束不当 医疗护理操作疏忽，移动不当 护理观察不到位 未能满足患者舒适的需要 不配合 无法与医务人员有效沟通 昏迷、躁动、谵妄 麻醉未醒、紧张害怕 患者方面 患者发生非计划性拔管 医护方面 原因分析-医患双方 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 疼痛、紧张、舒适改变是发生uex的 主要原因 。占自行拔管的

6、38.1 %。自行 拔管中悲观、绝望等心理问题占9.6 31.0 %。 患者出现躁动、意识不清、谵妄，是患者出现躁动、意识不清、谵妄，是 另一原因另一原因 原因分析-患者方面1 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 moons等人对sicu、ccu、icu和急诊科前瞻 性研究中认为：gcs（glasgow coma scale gcs，评估范围1-15分）昏迷指数越高，患者 自我拔管的风险越高。1项调查显示，66%的患 者在自行拔管时的gcs指数介于1012分。 moons等 报道，镇静程度较轻和gcs评分较高 的病人是非计划性拔管的高发人群。 原因分析-患者方面2 ic

7、u非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 icu的特殊医疗环境，限制探视制度 都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、 绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护 理，造成uex事件的发生。 舒适的改变，特别是疼痛亦是icu患者 经常伴随的症状。 原因分析-患者方面3 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 shuhui yeh等人在文献中指出： “疼痛引起的焦虑和躁动是导致uex的主 要原因，我们的研究结果中uex发生率高 于其他同类研究，是因为插管疼痛的患 者很少能适当地使用镇静剂”。 原因分析-患者方面4 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 l

8、插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经 口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管， 经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。 l未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时 持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率 高。 原因分析-医护方面1 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 未采取适当有效的肢体约束 多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当 而自行拔管的占uex患者的16.890.32%。意 外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感， 甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。 原因分析-医护方面2 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防

9、与管理培训 有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑， 是导致uex发生的风险因素，建议护理人员在 使用约束之前要慎重评估患者情况。 有研究表明，由于身体约束，使患者身心 疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去 理智，可能会增加重症患者的躁动使uex事件 上升。 到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。 原因分析-医护方面3 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 l医疗护理操作不当。翻身或更换体 位，口腔护理，搬运患者过程中， 护士在进行护理操作时未妥善固定 好导管。 l气管插管缺乏有效固定。病人因出 汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶 布失去粘性，无法起到固定作用。 原因分析-医

10、护方面4 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 护士知识、经验不足，巡视不及时。方力 争等的研究发现，在116例uex患者有76例发生 在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻 护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未 引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状 态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡 视不够。 原因分析-医护方面5 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 机械通气模式不合理 机械通气模式不合理，造成患者过度 烦躁，发生自行拔管。 原因分析-医护方面6 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 医生未及时拔管 研究显示

11、，在46例uex患者中，18例 未重新插管，他们正准备脱机，说明这些 患者理应较早由医务人员拔管，国内的研 究也提示撤机过程中发生uex的患者大多 可以更早拔管。 原因分析-医护方面7 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 razek等9人对sicu 1178例气管插管的患 者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61 次uex，64%的患者不需要再插管，33例是在脱 机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85% 是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此， 在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通 气时间、降低住院花费和减少uex发生的重要 措施之一。 原因分析-医护方面

12、8 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 l对于发生uex的患者要及时吸出口咽部分泌物、 吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。 l无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管 插管，应早期及时应用无创机械通气(nippv)。 uex的紧急处理-1 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 nippv可以通过改善通气和换气，提供一定 的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多 种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免 再插管。一些研究也证实，uex后发生呼吸衰 竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气 支持是有益。 uex的紧急处理-无创机械通气 icu非计划性

13、拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 nippv可以通过改善通气和换气，提供一定 的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多 种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免 再插管。一些研究也证实，uex后发生呼吸衰 竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气 支持是有益。 uex的紧急处理-无创机械通气 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 发生uex 后多数患者需要重新插管。 快速重建人工气道。再实施机械通气辅 助，可降低死亡的危险性，但仍可能发 生重要脏器的受损，以至功能衰竭。 uexuex的紧急处理的紧急处理- -重新插管 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔

14、管预防与管理培训 立即通知医生。在医生到来之前可采取用面罩高 流量吸氧。也可用面罩接袋一阀一呼吸囊(俗称皮球) 对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常先判断患 者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。 严密监测 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 发生uex的患者更需要持续监护，直至康复。 护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率、 节律、呼吸、方式、心率、血压，以及有无出 汗、紫绀、呼吸窘迫等情况。多数发生uex患 者因痰液引流不畅而导致再插管。 引流、雾化稀释痰液鼓励患者有效咳嗽，或 经鼻、经口插入吸痰管吸引。 严密监测 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划

15、性拔管预防与管理培训 预防措施 规范护理操作规范护理操作 积极完善各项制度积极完善各项制度 镇静药物的使用镇静药物的使用加强低年资护士的培训加强低年资护士的培训 规范约束制度规范约束制度 加强护患沟通加强护患沟通 有效的导管固定方法有效的导管固定方法 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -加强沟通，做好心理护理 有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者 经常提出问题，如冷、热、呼吸费力、疼痛、 大小便、卧位不适、胸闷等，以点头或摇头表 示是与不是，或将患者常见问题做成文字昔片 或图案卡片拿给患者看，让患者指出想要表达 的意思，可以取得较好的沟通效果。 icu非计

16、划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -有效的插管固定 正确固定气管插管和气管切开导管每班检查并及时 更换固定胶布或固定带。 还有研究发现，采用口导管保护套固定效果较好，使 气管插管患者发生uex明显下降。 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -气管插管固定器 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -注意气囊情况 气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录 气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管 有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时 复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼 吸器并保证预定潮气

17、量为宜，避免压迫气道黏膜 形成溃疡或造成套囊破裂。 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -合理使用镇静剂 对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵 医嘱及时合理地使用有效的镇静剂(如异丙酚、咪达唑 仑)，可以防止呼吸机拈抗，减轻患者的不适感，减少 呼吸肌做功而有利于治疗。 对于术后疼痛、心情紧张，不耐受气管插管，以 及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静、镇痛或 肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -及时有效的肢体约束 及时有效的肢体约束应用适当有效的 约束可以阻止uex的发生

18、。护士应在充分评 估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管 倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束。 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 常用约束工具 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -规范护理操作程序 加强巡视 使用呼吸机的患者在翻身、吸痰时至少应 有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的 一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体。 翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不 可过猛。 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -加强业务学习 提高护理质量 对护理人员进行专业培训后意外 拔管的发生率明显下降,培训内容包括 护士对uex的认知，患者情况的评估技 巧，uex 的相关护理对策。加强护理 质控管理，提高护士责任心。 icu非计划性拔管预防与管理培训非计划性拔管预防与管理培训 预防措施- -适时拔管撤机，避免不必要的拔