我国医疗保障体系发展研究

1、我国医疗保障体系发展研究摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医 疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改 善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面， 仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题俗话说：”小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的 今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架

2、， 其主要标志就是确立了新型的城 镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制 度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄截止20XX年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破 1亿人，但从总 量上看，医疗保险覆盖面只相当于 20XX年城镇就业人口的42%，在三大社会保 险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有、 一些机关事业单位的职工和部分集体的职工， 大量其他类型的职工，灵活性就业 人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、

3、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城 的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受 到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺： 一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决； 二是现有体系中各个层次的 运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会 医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医 疗卫生体制包括医疗机构的补偿机

4、制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的 意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立， 政府对国有医院的补偿政策也有所变化， 补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入 为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医 院从他们销售药品中获得15%30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是 由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国 外进口或由外资生产的价格高昂的药品。此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致 使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药 品生产和流通体制的弊

5、端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长， 政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法， 而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。 这种结算办法增加了定点医院的压 力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。 医院和社保机构的矛盾，也导致了参保 患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得

6、不到医疗保障，这将 会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。（四）政府对医疗资源投入不足改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同 时个人支出增长迅速。19971998年低收入国家（人均年收入在I 0002 200 美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为, 中等收入国家（人均年 收入在2 200 7 000美元之间）的平均比例为，而中国只有。即使与发展中 国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。 国家卫生医疗资金投入 不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利 的影响，医疗保险基金始终处

7、于捉襟见肘的状态。 与此同时，由于医疗服务结构 的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求， 使资金流向高成本的大医院，使有限 的医保资金没有得到有效地利用。二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫 切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完 善目标，提出如下建议：（一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠 定基础政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入， 二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和 农民的新型合作医疗制度的投入。对

8、医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例， 从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的 投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要 的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。 对于职工基本医疗保 险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制 度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政 府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、和个人等共同编制的社会保 障安全；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金

9、投入。加快建立新型农村合作医疗制度的意见 已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农 民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央 政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。（二）医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面 协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务， 维护人民群众的健 康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机 制转变医院“以药养医

10、”的经营模式。 其次，政府要下决心彻底解决医药生产和 流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、 保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用， 提供比较优质的医疗服 务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。（三）发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系社区卫生医疗服务具有“预防、 保健、医疗、康复、健康教育、计划生育” 六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设 至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的 医疗成本

11、比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务 事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军； 第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所， 诊所或医院既可以是新设立的， 也 可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领 域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助； 第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保 障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。（四）加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保 证医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和 行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要

12、。 因 此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定 点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进 行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加 个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。 对和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相 应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩， 并 接受公众的查询和社会监督。（五）扶持商业医疗保险的发展真正形成多层次的医疗保险体系 为

13、了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分 社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经 营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围， 对于社会保险管辖范围的， 商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域， 社会保险管理机构也 不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。 比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补充 医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个 人所得税等。（六）建立一套科

14、学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创 造条件医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行 一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估， 以便为制度的发展 指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系， 针对医疗保障的运 行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使 用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金 的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究 和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。论文在线：s:出师

15、表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂， 今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣 不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光 先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其 刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚 以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也； 亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。 先帝在时, 每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、 灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣， 愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉 屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于 败军之际，奉命于危难之间