高血压治疗进展课件

1、1 高血压治疗最新进展 2 l35-7435-74岁的成年人高血压患病率为岁的成年人高血压患病率为27.2%27.2%， 即目前全国约有即目前全国约有1.31.3亿高血压患者。亿高血压患者。 高血压患病率每十年上升高血压患病率每十年上升25%25%， 而高血压的知晓率，治疗率和控制率非低。而高血压的知晓率，治疗率和控制率非低。 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身， 还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。 3 4 l20032003年年5 5月与公布了月与公布了JNC7 （美国预防美国预防. .检测检测. .评估与治

2、疗高血压全国联合评估与治疗高血压全国联合 委员会第七次报告）委员会第七次报告） 20032003年年6 6月公布了月公布了20032003欧洲高血压指南。欧洲高血压指南。 （ ESH/ESC ESH/ESC 高血压高血压/ /心血管学会）心血管学会） 5 类别类别收缩压收缩压舒张亚舒张亚 理想血压理想血压 正常血压正常血压 正常高值正常高值 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 2 2级高血压（中度）级高血压（中度） 3 3级高血压（重度）级高血压（重度） 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压收缩期亚组：临界高血压收缩期 120 180180

3、140140 140140149 80 100100 90 90 6 类别类别收缩压收缩压舒张亚舒张亚 理想血压理想血压 正常血压正常血压 正常高值正常高值 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度） 2 2级高血压（中度）级高血压（中度） 3 3级高血压（重度）级高血压（重度） 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120 180180 140140 80 100100 3 3个危险因素或 TOD或糖尿病 ACC 平均危险平均危险 危险低度增加危险低度增加 危险中度增加危险中度增加 危险高度增加危险高度增加 平均危险平均危险 危险低度增加危险低度增加 危险高度增加危险高度增加 危险极度增加危险极度增

4、加 危险低度增加危险低度增加 危险中度增加危险中度增加 危险高度增加危险高度增加 危险极度增加危险极度增加 危险中度增加危险中度增加 危险中度增加危险中度增加 危险高度增加危险高度增加 危险极度增加危险极度增加 危险高度增加危险高度增加 危险极度增加危险极度增加 危险极度增加危险极度增加 危险极度增加危险极度增加 8 l收缩压和舒张压水平 l男性55岁 l女性65岁 l吸烟 l血脂异常 l早发心血管病家族史（男性男性 55 55岁，女性岁，女性 65=102cm,女性 88cm)（代谢综合症） lC反应蛋白反应蛋白= 1 1mg/dL l糖尿病：糖尿病： （强调重要性：使危险至少增加一倍而单独

5、一栏）（强调重要性：使危险至少增加一倍而单独一栏） 9 1 1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收、仍然保留理想血压、正常高值血压及收 缩期高血压的概念。缩期高血压的概念。 2 2、将各种临界高血压的界限去掉了。、将各种临界高血压的界限去掉了。 3 3、保留单纯收缩期高血压的概念。、保留单纯收缩期高血压的概念。 10 lESH/ESCESH/ESC由由ISHISH授权，指南源于授权，指南源于19991999年年WHO/ISHWHO/ISH指南，科指南，科 学，求实，平衡学，求实，平衡 l 起草起草WHO/ISHWHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了指南的专家来自全球不同国家，囊括了

6、医疗卫生领域的方方面面医疗卫生领域的方方面面 l 强调计算强调计算 “ “总心血管危险总心血管危险”的重要意义，并不是用的重要意义，并不是用 一个数值来区分正常血压和高血压一个数值来区分正常血压和高血压 l明确所有人的血压一定要降至明确所有人的血压一定要降至140/90140/90mmHgmmHg，必须坚持必须坚持 努力治疗，直至病人降压达标努力治疗，直至病人降压达标 11 l首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一 定选择标准的定选择标准的 l 重视不同类别药物的副作用重视不同类别药物的副作用 l 以降压为目标，一开始就可采用联合用药治以降压为目标，一

7、开始就可采用联合用药治 疗疗 12 l血压分类血压分类 SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHg DBP mmHg l正常正常 120 120 and and 80 160160 oror 100100 13 血压：血压： 1 1、无理想血压概念，正常血压的线值与、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较比较 从从 130/85130/85mmHg , 已降至已降至120 /80 = 160/100= 160/100mmHg（将原将原JNC6中的中的 3 3级高血压级高血压= 180/110= 180/110mmHg去掉）去掉） 5 5、无收缩期高血压的分类无收缩期高血压的分类

8、 14 15 16 JNC-7 ESH 03 JNC-7 ESH 03 17 1.说服力强，证据来源丰富说服力强，证据来源丰富 2.采用采用WHO/ISH的血压分级的血压分级 标准标准 3.全面全面 的危险评估的危险评估 4.避免推荐初始药物治疗方避免推荐初始药物治疗方 案案 5.认为推荐某些药物作为认为推荐某些药物作为“ 一线治疗一线治疗”已经过时，为已经过时，为 使血压达标可采用联合用使血压达标可采用联合用 药药 l主要依据美国临床试验主要依据美国临床试验 和荟萃分析结果，尤其和荟萃分析结果，尤其 是是ALLHAT的结果，漠的结果，漠 视欧洲的试验结果视欧洲的试验结果 l在血压的分级中引入

9、在血压的分级中引入 “高血压前期高血压前期” l无全面的危险评估无全面的危险评估 l推荐初始药物治疗方案推荐初始药物治疗方案 l推荐某些药物作为推荐某些药物作为“一一 线治疗线治疗” 18 降压的目标值及益处降压的目标值及益处 两指南均强调降压达标的重要两指南均强调降压达标的重要 意义意义 19 1 1、 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg 2 2、 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 3 3、 对老年人降低对老年人降低

10、SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚为困难有时甚为困难 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压 20 血压达到血压达到 140/90 140/90 mmHgmmHg能减少能减少CVDCVD并发并发 症。症。 在在5050岁以上的患者，治疗重点要放在岁以上的患者，治疗重点要放在SBPSBP 的达标上。的达标上。 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80130/80mmHgmmHg。 21 l 收缩舒张期高血压收缩舒张期高血压 单纯收单纯收 缩期高血压缩期高血压 危险降低危险降低 P 危险降低危险降低 P 死亡：死亡： 所有原因所有原因 14% 0

11、.01 14% 0.01 13% 0.0213% 0.02 心血管原因心血管原因 21% 0.001 21% 0.001 18% 0.0118% 0.01 非心血管原因非心血管原因 1% 1% NS 致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 42% 0.001 42% 0.001 30% 0.00130% 0.001 冠心病冠心病 14% 0.01 14% 0.01 23% 0.00123% 0.001 22 Average Percent Reduction 卒中卒中 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心衰心衰 50% 23 l一般高血压人群一般高血压人群 140/90mm

12、Hg l 高血压高危患者（糖尿病及肾病）高血压高危患者（糖尿病及肾病） 130/80 mmHg l 均重视收缩压的控制均重视收缩压的控制 l 明确了降压带来的直接益处明确了降压带来的直接益处 24 * *对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不 应将其置于疗效和安全性之上应将其置于疗效和安全性之上 25 l正常高值正常高值 SBP 130-139或或 DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg SBP 180 或或 DBP 110mmHg 低低 危危 中中 危危 低低 危危 中中 危危 高高 危危 极高危极高危

13、 不需治疗不需治疗 （高危、极高危需治疗）（高危、极高危需治疗） 密切监测密切监测 BP 140/90 BP140/90 药物治疗药物治疗 继续继续 监测监测 （监测（监测3 3个月）个月） SBP 140-159 BP140/90 DBP 90-99 考虑药物治疗考虑药物治疗 继续继续 监测监测 （监测（监测3-123-12个月）个月） 3 3级高血压级高血压 1 1、2 2级高血压级高血压 立即药物治疗立即药物治疗 26 l降压药的选择受下列因素的影响：降压药的选择受下列因素的影响： - -病史病史 - -费用（个人费用和医院费用）费用（个人费用和医院费用）* * - -危险状况危险状况/

14、 /靶器官损害靶器官损害 - -心血管病心血管病/ /肾病肾病 - -糖尿病糖尿病 - -同时存在的其他疾病同时存在的其他疾病/ /药物间相互作用药物间相互作用 - -病人的倾向性病人的倾向性 l 过时的一线用药（联合治疗的优势）过时的一线用药（联合治疗的优势） 27 l噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 l 袢利尿剂 肾功能不全/CHF l 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 l 阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 l l CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 l ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 l ARB 2型DN/糖尿病微

15、蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 l 阻滞剂 BPH/高脂血症 28 29 血压分类血压分类 生活方生活方 式式 调整调整 首选用药首选用药 无强适应症无强适应症有强适应症有强适应症 正常正常提倡提倡 高血压前期高血压前期是是无需用药无需用药应用符合适应症的药应用符合适应症的药 物物 高血压高血压1 1期期 是是大部分用噻嗪类利尿大部分用噻嗪类利尿 剂，也可考虑剂，也可考虑ACEIACEI、 ARBARB、BBBB、CCBCCB单用或单用或 合用合用. . 有强适应症的药物有强适应症的药物 高血压高血压2 2期期 是是大部分需两种药物合大部分需两种药物合 用，通常是噻嗪类与用，通常是噻

16、嗪类与 ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB 合用合用. . 其他抗高血压药物，其他抗高血压药物， 如利尿剂、如利尿剂、 ACEIACEI、 ARBARB、BBBB、CCBCCB 30 强适应症强适应症 利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 ACEIACEI ARB ARB CCB CCB 心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 冠心病高冠心病高 危因素危因素 糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病 预防中风复发预防中风复发 31 lJNC-7JNC-7十分强调降压的首选药物十分强调降压的首选药物 ，并提出大多数患并提出大多数患 者需首选利尿剂或以其为基础者需首选利尿剂或以其为基础 ，忽视其

17、长期应用的，忽视其长期应用的 副作用；副作用；-节省费用是治疗目的吗？节省费用是治疗目的吗？ 可能引发的问题：可能引发的问题：- - 成为糖尿病的温床？成为糖尿病的温床？ 2. 2. JNC-7JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防 3. ESC/ESH3. ESC/ESH指南强调指南强调6 6大类药物为同等治疗地位，选择药大类药物为同等治疗地位，选择药 物治疗主要根据疗效和副作用物治疗主要根据疗效和副作用 32 CCBCCB在高血压中的运用在高血压中的运用 33 JNC 7JNC 7： 强调在强调在无强适应症无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使

18、时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使 用钙离子拮抗剂，在用钙离子拮抗剂，在强适应症强适应症中仅有中仅有2 2种状态下使用种状态下使用 任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也 不再强调一线用药，不再强调一线用药，） 34 CCB-DihydropyridinesCCB-Dihydropyridines 适应证适应证 可能禁忌证可能禁忌证 老年高血压老年高血压 室性心动过速室性心动过速 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 心绞痛心绞痛 外周血管疾病外周血管疾病 颈动脉硬化颈动脉硬化 妊娠高血压妊娠高血压 35 1

19、1、6565岁以上人群三分之二以上患高血压岁以上人群三分之二以上患高血压. . （5555岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为90%90%） 2 2、这一人群有最低的血压控制率、这一人群有最低的血压控制率. . 3 3、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样 应遵循一般高血压的治疗原则应遵循一般高血压的治疗原则. . 4 4、5050岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达 标上标上 36 37 l1 .1 .首先走出高血压治疗的误区首先走出高血压治疗的误区 最使患者和医生头疼的不是

20、治疗高血压最使患者和医生头疼的不是治疗高血压 无药无药而是而是无效无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于 患者患者和和医生医生。 38 l（1 1）患者因素：）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。因此加强对患者健康教育极为重要。 （2 2）医生因素：）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药盲目乱用药，频繁换药, ,合并用药不合理，合并用药不合理， 未注意疾病伴随情

21、况，个体差异及时相性治疗。未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。 缺乏与患者交流，沟通和随访缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用了有升压作降压同时使用了有升压作 用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药. .口服口服 避避 孕药孕药. .拟交感药拟交感药. .肾上腺类固醇药肾上腺类固醇药. .鼻血管收缩剂等。鼻血管收缩剂等。 39 l措施 目 标 减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持2024。 膳食限盐 北方首先将

22、每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400 500g，水果100g，肉类30100g，鱼虾类50g，奶类每日250g， 油2025g , 蛋类每周34个，少吃糖类和甜食。 增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 力活动,保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适 态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性50%50%，作用持久，降压，作用持久，降压 平稳，病人依从性好

23、，平稳，病人依从性好， (2) (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药剂量以免单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药剂量以免 增加不良反应，增加不良反应， 可采用可采用2 2种或种或2 2种以上的药物联合治疗。种以上的药物联合治疗。 (3) (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考虑联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考虑 各药作用时间的一致性。各药作用时间的一致性。 (4) (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药 物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。物的作用、代谢、不良

24、反应和药物间的相互作用合理选药。 (5) (5) 强调时相性治疗。强调时相性治疗。 41 高血压伴随不同状况的药 物选择 42 l（1 1）高血压伴左室肥厚：）高血压伴左室肥厚：是是CVDCVD的独立危险因素，主要由于血的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、 血血 管紧张素管紧张素）所致，治疗可选：）所致，治疗可选：ACEI+ACEI+利尿剂，利尿剂，CCBCCB或或 受体受体 阻滞阻滞 剂。限盐、减轻体重剂。限盐、减轻体重 （2 2）高血压伴冠心病或）高血压伴冠心病或MIMI：高血压合并稳定

25、性心绞痛患者的首高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是选药物是 受体阻滞受体阻滞, ,不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选 受体受体 阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEI。心肌梗死后患者使用心肌梗死后患者使用ACEIACEI、 受体阻滞剂和醛受体阻滞剂和醛 固固 酮拮抗剂获益最大酮拮抗剂获益最大. .同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。 43 l（3 3）高血压伴心力衰竭：）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能表现为心室收缩或舒张功能 不全，不全， 主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格主要由收缩性高血压和缺

26、血性性心脏病引起。严格 控制血压控制血压 和胆固醇是高危和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施患者的主要预防措施 心功能不全却无症状的患者，推荐使用心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和和受受 体阻滞剂体阻滞剂 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐 使用使用ACEI 和和受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢以及醛固酮拮抗剂并合用袢 利尿剂。利尿剂。 不宜用钙拮抗剂。不宜用钙拮抗剂。 44 l（4 4）高血压合并糖尿病：）高血压合并糖尿病： 是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素. .

27、 降压更加严格。降压更加严格。 只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与与CCB合用，合用， 1.1.有利于改善血管内皮功能，有利于改善血管内皮功能， 2. 2.减少内皮素减少内皮素-1(-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管的合成和分泌，并抑制其缩血管 作用，作用， 3. 3.ACEI扩张静脉可抵消扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻扩张动脉所致回流受阻减轻 踝部水肿，踝部水肿， 4. 4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。 不宜应用大剂量利尿剂和不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用阻滞

28、剂。需要联合应用2 2种药种药 物以达到物以达到 130/80130/80mmHgmmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、目标血压。噻嗪类利尿剂、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACEIACEI、ARBsARBs、 CCB CCB 有利于降低糖尿病患者有利于降低糖尿病患者CVDCVD和中风发生率。和中风发生率。ACEIACEI、ARBsARBs能能 延缓糖延缓糖 尿病肾病的进展减少蛋白尿病肾病的进展减少蛋白 45 l（5 5）高血压合并）高血压合并慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病： 治疗目标是延缓肾功能损害，预防治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVDCVD。 严格控制血压，通常需用严格控制血压，通常需用33种药物

29、达到血压种药物达到血压 130/80130/80mmHgmmHg的的 目标。（目标。（24h24h尿蛋白尿蛋白1 1克，血压克，血压1125/75mmHg25/75mmHg ）ACEIACEI、ARBsARBs 有利于有利于 控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 使用使用ACEIACEI或或ARBsARBs可使血肌苷水平较基线值升高可使血肌苷水平较基线值升高35%35%，但除，但除 非有高非有高 钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病 （GFR30ml/min/1.73mGFR30ml/min/1.73m2 2, , 相应的

30、血肌酐水平为相应的血肌酐水平为2.5-3.02.5-3.0mg.dL221-256mol/Lmg.dL221-256mol/L时时 ，须，须 增加增加 袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物 46 l（6 6）高血压伴脑血管病：）高血压伴脑血管病： 急性中风时急性中风时, ,迅速降压的风险和益处迅速降压的风险和益处 不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。 美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHOWHO建建 议，在急性脑

31、血管病时，血压低于议，在急性脑血管病时，血压低于210/120210/120mmHgmmHg者暂不降压，平均者暂不降压，平均 动脉压不应低于动脉压不应低于130130mmHgmmHg。JNC7JNC7指出，可以在卒中后指出，可以在卒中后4848h h缓慢将血压缓慢将血压 控制在控制在160/100160/100mmHgmmHg不宜降压太低不宜降压太低. .ACEIACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可和噻嗪类利尿剂联合应用可 降低中风复发率。降低中风复发率。钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化降低中风降低中风 对慢性脑卒中的血压控制，对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能建议在病人能够耐受的情况下，尽可能 使血压达标（使血压达标（140/90100(1 100(1次）次） 临界：临界： 140-159/90-94 140-159/90-94 正正 常血压：常血压： 130/85130/85 高血压：高血压： 160/95 160/95 正常高限：正常高限： 130-139/85-89 130-139/85-89 高血压：高血压： 140/90 140/90 单纯收缩期高血压：单纯收缩期高血压： SBP 140 ，- -DBP 102102cm4040英寸英寸 或女性或女性8989cm35cm35英寸英寸 ； 糖耐量