肺炎内部精品

1、 指包括终末气道、肺泡腔及肺间指包括终末气道、肺泡腔及肺间 质等在内的肺实质炎症质等在内的肺实质炎症。 终末细支气管终末细支气管 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 肺泡管肺泡管 肺泡囊肺泡囊 Definition Epidemiology n 世界范围内：世界范围内： Pneumonia是严重的医疗题。是严重的医疗题。 n 肺炎的发病率和死亡率高。肺炎的发病率和死亡率高。 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730 美国的社区获得性肺炎美国的社区获得性肺炎( (

2、Community Community Acquired Pneumonia, CAPAcquired Pneumonia, CAP) )流行病学资料流行病学资料 n 社区获得性肺炎每年发病社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次 n 列美国死亡顺位的第列美国死亡顺位的第6位位 n 列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n 每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP病死率：病死率： n 门诊门诊 15 n 住院住院 12 n ICU 40% 城城 市市 农农 村村 顺位顺位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位 1恶性肿瘤恶性肿瘤135

3、.59/10万万 1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万 2脑血管病脑血管病111.01/10万万 2脑血管病脑血管病112.60/10万万 3心脏病心脏病95.77/10万万 3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万 4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万 4心脏病心脏病77.72/10万万 5 损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万 万 5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万 20012001年我国居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位 (卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2002.4.20) n 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制易感人群结构改变（老年化、

4、免疫抑制 剂、剂、 合并慢性疾病、大手术等）合并慢性疾病、大手术等） 肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因 n 病原体变迁病原体变迁 n 院内感染增加院内感染增加 n 病原学诊断困难病原学诊断困难 n 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 n 部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧 病原体病原体宿宿 主主 肺肺 炎炎 数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害 Etiology n 肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素： Classified n 解剖分类解剖分类 n 病因分类病因分类 n 患病环境分类患病环境分类 解剖分

5、类解剖分类 n Lobar pneumonia n Lobular pneumonia n Interstitial pneumonia 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等 病因分类病因分类 n 非感染性

6、：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 n 感染性：感染性： 患病环境分类：患病环境分类： n 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) n 医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 以以G G+ + 球菌为主，肺炎球菌占 球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50% 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP) 定定 义义 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在包括具有明确潜伏期的病原体感染而

7、在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (HAP)(HAP) 指患者入院时不存在，也不处于感染指患者入院时不存在，也不处于感染 潜伏期，而于入院潜伏期，而于入院48小时后在医院小时后在医院 内内 发生的肺炎。发生的肺炎。 Diagnosis n 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 n 评估严重程度评估严重程度 n 确定病原体确定病原体 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 确定肺炎诊断确定肺炎诊断- - 诊断依据诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有

8、呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 n发热发热 n肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 nWBC10109/L或4 4109/L,伴或不伴有细胞伴或不伴有细胞 核左移核左移 n胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴 或不伴有胸腔积液或不伴有胸腔积液 除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病- - 鉴别诊断鉴别诊断 n 肺结核肺结核 n 肺癌肺癌 n 急性肺脓肿急性肺脓肿 n 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 n 非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 评价病

9、情的严重程度对决定在何处评价病情的严重程度对决定在何处 治疗（门诊、入院甚或治疗（门诊、入院甚或ICU）和给）和给 予予何种治疗至关重要！何种治疗至关重要！ 评估严重程度评估严重程度 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006; 29: 651） 具备上述情形之一具备上述情形之一, ,尤其是两种情形并存时尤其是两种情形并存时 建议建议CAPCAP住院治疗的指标住院治疗的指标 n 年龄年龄6565岁岁 n 存在基础疾病或相关因素存在基础疾病或相关因素 n 体征异常体征异常 n 实验室和影像学异常实验室和影像学异常 重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1.1.意识障碍意识障碍 n2

10、. 2. 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分 n3. 3. 血压血压90/60mmHg 90/60mmHg n4. PaO4. PaO2 260mmHg. PaO60mmHg. PaO2 2/FiO/FiO2 2300 ,300 ,需行机械通气需行机械通气 n5. 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h48h内病变扩大内病变扩大50% 50% n6. 6. 少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析 n7. 7. 并发脓毒性休克并发脓毒性休克 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂

11、志.2006; 29: 651） 病原体确定对治疗有重要指导作用！病原体确定对治疗有重要指导作用！ 确定病原体确定病原体 n 痰：涂片或培养痰：涂片或培养 n 纤支镜或人工气道吸痰纤支镜或人工气道吸痰 n 防污染样本毛刷防污染样本毛刷 (Protected specimen brush,PSB) n 支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（Bronchial alveolar lavage ,BAL） n 经皮细针抽吸经皮细针抽吸 n 血及胸腔积液培养血及胸腔积液培养 n 涂片镜检：涂片镜检： 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞1010个个/ /低倍视野低倍视野 白细胞白细胞2525个个/ /低倍视野低倍视野

12、鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞白细胞白细胞1 12.5 什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？ n标本应取于下呼吸道标本应取于下呼吸道 n标本必须立即送检标本必须立即送检 可判断为致病菌：可判断为致病菌： 如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果 n 痰培养：细菌浓度痰培养：细菌浓度107cfu/ml n 纤支镜或人工气道获得的标本：纤支镜或人工气道获得的标本： 细菌浓度细菌浓度105cfu/ml n BAL：细菌浓度细菌浓度104cfu/ml n 防污染样本毛刷和防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：的标本： 细菌浓度细菌浓度103cfu/ml Therapy n抗感染治疗抗感染治疗 n对症

13、支持治疗对症支持治疗 n并发症的处理并发症的处理 抗感染治疗抗感染治疗 n 经验性治疗：经验性治疗：根据本地区、本单位的肺根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能 病原体的抗生素。病原体的抗生素。 n 抗病原体治疗：抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标根据呼吸道或肺组织标 本的培养和药敏试验结果，选择敏感的本的培养和药敏试验结果，选择敏感的 抗生素。抗生素。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 经验性治疗经验性治疗 n大环内酯类大环内酯类 n青霉素青霉素 n第一代头孢类第一代头孢类 n 喹诺酮类喹诺酮类 老

14、年人和有基础疾病的社区获得性炎：老年人和有基础疾病的社区获得性炎： 经验性治疗经验性治疗 n第二代头孢类第二代头孢类 n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 n喹诺酮类喹诺酮类 n联合大环内酯类联合大环内酯类 需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎： 经验性治疗经验性治疗 n 第二、三代头孢类单用，或联合大第二、三代头孢类单用，或联合大 环内酯类环内酯类 n 内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 n 新喹诺酮类新喹诺酮类 n 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺青霉素或第一代头孢类，联合喹诺 酮类或氨基糖苷类酮类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎：医院获得性肺炎： 绿脓杆菌绿脓杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆

15、菌 肠杆菌属肠杆菌属 不动杆菌属不动杆菌属 葡萄球菌葡萄球菌 经验性治疗经验性治疗 n 第二、三代头孢类第二、三代头孢类 n 内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂 n 碳青霉烯类碳青霉烯类 n 必要时万古霉素必要时万古霉素 n 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 重症肺炎：重症肺炎： 经验性治疗经验性治疗 n第三代头孢类，联合大环内酯类第三代头孢类，联合大环内酯类 n内酰胺类内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类酶抑制剂，联合大环内酯类 n碳青霉烯类碳青霉烯类 n必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素 n可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 强有力的抗感染

16、治疗强有力的抗感染治疗 支持治疗：支持治疗： 呼吸支持、循环支持、营养支持呼吸支持、循环支持、营养支持 重症肺炎重症肺炎 治疗治疗4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价 治疗后初评价治疗后初评价 n有效有效:体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复, X 线线 病灶吸收一般出现较迟病灶吸收一般出现较迟 n维持原治疗方案维持原治疗方案 n无效无效:症状无改善或加重症状无改善或加重, 或一度改善又恶化或一度改善又恶化 n需仔细分析原因需仔细分析原因, 做必要检查做必要检查, 重新调整治疗方案重新调整治疗方案 Pneumococcal pneumonia 肺炎球菌肺炎

17、肺炎球菌肺炎 Definition 由肺炎球菌由肺炎球菌(Pneumococcal pneumoniae) 引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。 临床表现：起病急骤，寒战、高热、咳嗽、临床表现：起病急骤，寒战、高热、咳嗽、 血痰及胸痛为特征。血痰及胸痛为特征。 肺炎球菌肺炎球菌 Etiology 肺炎球菌肺炎球菌 n其主要致病力是细菌的其主要致病力是细菌的荚膜荚膜 n成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-9、12型型，3型毒力最强型毒力最强 n儿童致病菌以儿童致病菌以6、14、19和和23型多见型多见 n干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月 n对阳光、高温和石炭酸等消

18、毒剂敏感对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感 Pneumococcal pneumoniae 肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿肺泡壁水肿 RBCRBC、WBCWBC和纤维和纤维 素渗出素渗出 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出 物溶解、吸收物溶解、吸收 肺泡重新充气肺泡重新充气 Pathogenesis 充血期充血期 红色肝变样期红色肝变样期 灰色肝变样期灰色肝变样期 消散期消散期 特点特点 一般不一般不 引起组引起组 织结构织结构 破坏破坏 Pathology Clinical Manifestation n健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 n常有受凉淋

19、雨、疲劳、醉酒或病毒感染史常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前驱症状多有上呼吸道感染的前驱症状 n起病急骤起病急骤 n自然病程自然病程1-21-2周周 Typical Symptom Clinical Manifestation n畏寒畏寒 n高热高热 n胸痛胸痛 n咳铁锈色（咳铁锈色（rusty sputum） Typical Signs Clinical Manifestation n肺实变体征肺实变体征 n高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹 Laboratory Examination n血常规：血常规：WBC或中性粒细胞或中性粒细胞 n痰涂片：痰涂片： 革兰氏染色阳性、带荚膜的链球菌革兰氏染色阳性、带荚膜的链球菌 n痰培养痰培养 大叶性肺炎大叶性肺炎典型典型x x线表现线表现 CT Air-bronchogram 支气管充气征支气管充气征 Complication n感染性休