胎盘早剥(最新版)

1、胎盘早剥的诊断与治疗胎盘早剥的诊断与治疗 1胎盘早剥(最新版) v1 了解本病的常见病因及发病机理 v2 掌握临床表现、诊断要点及处理 原则 v3 熟悉本病对母儿的危害及掌握针 对性处理的基本原则 2胎盘早剥(最新版) 定定 义义： v妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫 壁剥离，称。 v胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往 往起病急，进展快，如果处理不及时， 可危及母儿生命。 3胎盘早剥(最新版) 常见病因常见病因 v a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、 全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小 动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死 而破裂出血，在

2、底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。 b.晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位， 子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂 而发生胎盘剥离。 4胎盘早剥(最新版) 外伤、性交、外倒转术 矫正胎位、脐带过短（30cm）或脐带缠 绕牵拉胎盘，均可引起胎盘早剥。 多胎分娩时前一胎娩出 过快、羊水过多破膜时羊水流出过快 等， 使子宫腔内压骤然降低，子宫突然收缩， 胎盘与子宫错位而剥离。 5胎盘早剥(最新版) v4.4.其他因素（第九版更新）：其他因素（第九版更新）：高龄高龄 多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、多产、既往胎盘早剥病史、吸烟、 吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接受辅助吸毒。、绒毛膜羊膜炎、接受辅助 生殖技术

3、助孕、有血栓形成倾向等生殖技术助孕、有血栓形成倾向等 。 6胎盘早剥(最新版) 病理变化及类型病理变化及类型 v胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血， 形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 v胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种。（第九版剔除混合性剥离的分类， 将其归类于显性剥离。） 7胎盘早剥(最新版) v若剥离面积大，继续出血形成胎盘 后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子 宫壁之间经宫颈管向外流出，即为 显性剥离或外出血。 8胎盘早剥(最新版) v若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或 胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定 于骨盆人口，均能使胎盘后血液不 能外流，而积聚于胎盘与子

4、宫壁之 间，即为隐性剥离或内出血。 9胎盘早剥(最新版) （第九版剔除混合性剥 离的分类） v由于血液不能外流，胎盘后血液越 积越多，宫底随之升高。当出血达 到一定程度，血液仍可冲开胎盘边 缘与胎膜而外流，形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为 血性羊水。 10胎盘早剥(最新版) 11胎盘早剥(最新版) 12胎盘早剥(最新版) 13胎盘早剥(最新版) 胎盘早剥尤其是隐性剥离时，血液积 聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿 的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起 肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸 及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫 色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎 盘卒中。 有

5、时血液可进一步渗入阔韧带、输卵管 系膜或经输卵管流入腹腔。 14胎盘早剥(最新版) v严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制 分以下2步。 1.胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血 活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC， 在肺、肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及 功能障碍，即高凝期； 2.早剥持续时间越长，DIC继续发展可激活纤维蛋白 溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP）， 大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢 进，即纤溶亢进期。 最终导致严重的凝血功能障碍。 15胎盘早剥(最新版) 临床表现及分级临床表现及分级 目前第九版则已采用Page分级标准，分

6、 为0 0级、级、I I级、级、IIII级、级、IIIIII级。级。世界妇产科界 还有采用谢尔（Sher 1985）分类法，将胎 盘早剥分为I、II、III度。（在我国还有 少部分地区则以轻、重两型分类，轻型相 当于谢尔I度，重型相当于谢尔II、III度， 目前多以弃用。） 16胎盘早剥(最新版) 胎盘早剥的Page分级标准 分级分级标准标准 0级分娩后回顾性产后诊断 I级外出血，子宫软，无胎儿窘迫 II级胎儿宫内窘迫或胎死宫内 III级产妇出现休克症状，伴或不伴DIC 出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常 超过50% ；接近30%的胎盘早剥会出现凝 血功能障碍，需警惕！ 17胎盘早剥(最新版

7、) 谢尔（Sher 1985）分类法 vI度：以显性出血为主，多见分娩期，胎盘剥离 面积小，常无腹痛或轻微腹痛。 v查体特征不明显，子宫无压痛或剥离处轻微压痛 ，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠 产后检查胎盘发现胎盘母体面有陈旧性凝血块及 压迹才得以确诊。 18胎盘早剥(最新版) 谢尔（Sher 1985）分类法 vII度：以隐形出血为主，亦可为混合性出血，胎盘剥 离面积约为胎盘面积的1/3，多见于子痫前期、慢性 高血压等有血管病变的孕妇。 v主要症状：突发持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程 度与胎盘后积血多少呈正相关，常无阴道流血或流血 不多，贫血程度与流血量不成正比。 v腹部检查：子

8、宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血 肿肿大而增高，子宫多处于高张状态，压痛，以胎盘 剥离面为著，但子宫后壁胎盘时压痛可不明显。胎位 可扪及，胎儿多存活， 19胎盘早剥(最新版) 谢尔（Sher 1985）分类法 vIII度：胎盘剥离面一般超过1/2，临床表现 较II度加重，出现面色苍白、四肢湿冷、脉 搏细弱、血压下降等休克征象，且休克严重 程度与阴道流血量不相符。 v腹部检查：子宫硬如板状、宫缩间歇期不能 放松，胎位扪及不清，胎心消失。 20胎盘早剥(最新版) 辅辅 助助 检检 查查 v ：准确率50%,即使阴性也不能排除胎盘早 剥。主要表现为： (1)胎盘后方出现液性低回声区或较大范围的异常

9、血流信 号；(2)胎盘增厚；(3)若胎盘后血肿较大时，能见到胎 盘胎儿面凸向羊膜腔。 v ：主要了解贫血程度与凝血功能。主 要行以下检查：a、DIC筛选试验，如血小板计数、凝血 酶原时间、纤维蛋白原定量等；b、纤溶确诊试验，如 凝血酶时间等；c、情况紧急时，可急查血常规（急送 检验科后15分钟出结果）了解血小板计数等，并做全血 凝块试验（取肘静脉2ml放干燥试管中，7分钟后若无血 块形成或形成易碎的凝血块提示凝血功能障碍）粗略估 计凝血功能及血纤维蛋白原含量。 21胎盘早剥(最新版) 辅辅 助助 检检 查查 v胎心监护：早期表现通常以胎心率异常为首发变 化，对隐性胎盘早剥或不典型胎盘早剥的诊断

10、有 重要的参考价值。 v胎心监护主要表现为：基线变异减小或消失、正 弦波形、变异减速、晚期减速、胎心率减缓、 NST无反应型、OCT/CST试验阳性、宫缩曲线提示 宫缩过强，如持续时间2分钟等，均应警惕胎 盘早剥发生的可能。 22胎盘早剥(最新版) 诊断与鉴别诊断（第九版）诊断与鉴别诊断（第九版） v依据病史、症状、体征与B超检查、胎心监测等检查 综合分析不难确诊。 v0-I级胎盘早剥的症状不明显，主要首发症状为阴道 流血，产前诊断胎盘早剥的准确率不高，主要与前 置胎盘相鉴别，借助B超可排除。 vII级胎盘早剥的症状常常不典型，常易误诊或延误 诊治，通过借助症状、体征与B超检查、胎心监测及 实

11、验室检查等综合分析可提高准确率，常于先兆子 宫破裂相鉴别。 vIII级胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难， 但应借助实验室检查、综合判断及早判断其严重程 度，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，尽早终 止妊娠。主要与先兆子宫破裂相鉴别（详见下表）。 23胎盘早剥(最新版) IIII、IIIIII级级胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 v IIII、IIIIII级胎盘早剥级胎盘早剥 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 、 v诱因诱因 常有妊高征史常有妊高征史 梗阻性分娩及子宫瘢痕史梗阻性分娩及子宫瘢痕史 v腹痛腹痛 发病急，剧烈发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛强烈宫缩，阵发性腹痛

12、 v出血出血 隐性出血或阵发性出血，隐性出血或阵发性出血， 少量明道出血，出现血少量明道出血，出现血 v 贫血程度与外出血量贫血程度与外出血量 尿，也可出现腹腔内出血尿，也可出现腹腔内出血 v 不成正比不成正比 、 v子宫子宫 硬如板状，有压痛，较孕硬如板状，有压痛，较孕 子宫下段有压痛，出子宫下段有压痛，出 v 周大，宫底继续升高周大，宫底继续升高 现病理缩复环现病理缩复环 、 v胎儿胎儿 出现窘迫或死亡出现窘迫或死亡 多有窘迫多有窘迫 、 v胎盘胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化无特殊变化 、 v化验化验 血红蛋白进行性降低血红蛋白进行性降低 无特殊变化无特

13、殊变化 、 vB 超超 胎盘增厚、胎盘后血肿胎盘增厚、胎盘后血肿 无特殊变化无特殊变化 、 v胎监胎监 II、III类胎监、宫缩时常类胎监、宫缩时常2 II、III类胎监、宫缩时常类胎监、宫缩时常 v 分钟分钟 无明显改变无明显改变 、 24胎盘早剥(最新版) 常常 见并见并 发发 症症 25胎盘早剥(最新版) 预预 防防 v（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高 血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。 v（2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 v（3）不能强行行外倒转术。 v（4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应 在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。 v（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时 避开

14、胎盘。 26胎盘早剥(最新版) 处处 理理 对处于休克状态的 危重患者，积极开放静脉通路，补 充血容量，输新鲜血，若发生DIC， 应测中心静脉压以指导补液量。 v2. 检测胎儿宫内情况 连续检测胎 心及判断胎儿宫内情况。对于有外 伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应 连续胎心监护，以早期发现胎盘早 剥。 27胎盘早剥(最新版) 处处 理理 胎盘早剥危及母儿生命 ，时间越长，病情越重，因此一旦确诊II、 III级胎盘早剥，必须及时终止妊娠。 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内窘迫状况、产根据孕妇病情轻重、胎儿宫内窘迫状况、产 程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。 28胎盘早

15、剥(最新版) （l l） 阴道分娩阴道分娩： v适用于0-I级患者，以显性出血为主，宫口已扩 张，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能 结束分娩者可经阴道分娩。 人工破膜，使羊水缓慢流出，缩小子宫容积， 腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必 要时静滴缩宫素缩短第二产长。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高 度、宫缩与出血、胎儿宫内状况及产程进展情 况，发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫 产。 29胎盘早剥(最新版) v对孕20-不足35周合并I级胎盘早剥的患者， 尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖 皮质激素促进胎肺成熟。注意密切监测胎盘 早剥情况，一旦出现明显阴道流血、子宫张

16、力高、凝血功能障碍及胎儿宫内窘迫是应立 即终止妊娠。 30胎盘早剥(最新版) （2 2）剖宫产：）剖宫产： vI级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救 胎儿者； vII级胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时 间内结束分娩者； vIII级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死， 不能立即分娩者； v破膜后产程无进展者。 v产妇病情急剧加重，危急生命时，无论胎 儿是否存活，均应立即行剖宫产术。 31胎盘早剥(最新版) 剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强 子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水）， 控制出血； :若发生子宫胎盘卒中，可边按摩子宫， 边用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫转 佳，出血量减少； 若属不能控

17、制的严重出血，或发生DIC， 应快速输血、凝血因子，同时果断行子宫 切除术。 32胎盘早剥(最新版) 3 3并发症处理并发症处理 ： 胎儿娩出后应立即予以持续按摩子宫， 同时给缩宫素、米索前列醇、麦角新碱等， 促进胎盘剥离。 注意预防DIC的形成，若大量出血且 无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行 必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 另可采取子宫压迫止血、动脉结扎、 动脉栓塞、子宫切除等手段控制止血。 33胎盘早剥(最新版) ： 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入 母血循环的基础上，同时纠正凝血机制障碍， 采用以下方法： v a.抗凝治疗：如肝素等（第九版已删除）。 v b.补充血容量及凝血因子：及时、足量同等 比例的红细胞悬液、血浆和血小板等，也可 酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。 v c.纤溶抑制剂：如氨甲环酸等（第九版已删 除）。 34胎盘早剥(最新版) ： a.若