医疗质量与安全检查手册

1、医疗质量与安全检查手册 科室（病区）：年 度: 金乡县中医院医务科制 说明 1、本手册由科主任、护士长及科室质控人员根据医疗质量检查情况据实填写，每月2日前将金乡县中医院医疗质量检查考核记录表及医疗质量与安全检查持续改进表各1份交医务科，另1份科室内妥善保管。2、每次检查，要对检查情况进行总结、分析，针对存在的问题，制定整改建议，持续改进质量。3、医务科等至少每月一次进行检查，以此作为对科室质量考评的主要依据之一，与科室绩效工资挂钩。金乡县中医院医疗质量检查考核标准序号检查内容分值检查标准评分方法得分1核心制度知晓情况10分随机抽查医院各级医护人员对医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。1、 抽

2、查科室2人对核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。2、 1项不了解或基本不掌握每人扣2分，掌握不全或显缺陷每人扣1分。2首诊（问）负责制度10分1、首诊医师按要求问诊、体检，做相应辅助检查并书写病历记录；诊断明确者，积极治疗或收住院治疗。2、诊断未明确者，在对症治疗的同时，按会诊制度及时请上级医师、有关科室会诊，诊断明确后，一般病人转入科室，条件所限须转院者，按医院规定执行。3、凡危重病人，在积极抢救治疗的同时，立即通知上级医师、科主任，不得以任何理由拖延、推诿、拒绝抢救治疗；4、凡需会诊、转诊的，应做好有关记录及检查，再请会诊或转诊。急诊、危重病人应亲自或指定护士护送，并做好交接记录。5、急

3、症病人如有其他专业病情，及时请有关科室会诊，会诊科室签署接收意后，转科治疗。6、凡病人询问的，属于职责范围内的问题，必须立即给予答复；不能答复的，请示科主任后，按科主任的意见答复。7、不属于职责范围内的问题，要积极引到相关料室，直到有人接待。对来信来访或其他不能立即答复的，做好记录，按医院规定按时答复。1、门诊登记不全扣1分，住院病人漏登超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊和会诊登记，扣1-2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。7、在转科、转院流程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。8、

4、其他每项不落实或不到位，酬情扣1-3分。9、因首诊医师引起纠纷的，再按医疗纠纷防范处理办法处理。10、其他不规范情况酌情扣1-2分。3三级医师查房制度10分各级医师按规定查房，查房内容符合要求，查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分，保护患者隐私和知情同意权。必要时实行中医、西医查房。l、科主任、高级职称人员查房：1.1每周至少查房1-2次，有主治、住院医生、进修（实习）及护理人员参加。1.2解决疑难、危重、新入院病人的诊疗计划，决定重大手术、特殊检查，及新技术抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2-5份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院5天以上病历），查看查房制度落实情况：每项落实不

5、到位扣1-2分。1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分。2、主治医师首次查房记录与住院医师两首次病程记录内容相同，每份扣1分。新疗法，中医辨证分析，参加全科会诊。1-3抽查医嘱、病历，发现缺陷。改正错误。利用典型、特殊病历查房。1.4听取医师、护士对医疗、护理及科室管理意见，并提出建议、解决办法。2、主治医师2.1每日查房一次，由下级医师及责任护士参加。2.2系统查房，明确诊断、检查措施、治疗方案及手术方式，了解病情变化并做疗效评价及中医药医嘱的落实执行情况，了解中医适宜技术的应用情况。2.3对危重病人随时巡视检查和重点查房，下级医师邀请，要随时到，并提出处理意见。危重病人要夜间查房

6、。2.4新入院诊断不明、疗效欠佳病人，重点检查、讨论，疑难危重特殊病例，及时汇报科主任，并安排上级医师查房。每周利用典型病例进行一次查房。2.5审查病历及有关记录，了解诊疗进度、医嘱执行情况，观察治疗效果，发现问题及时处理。检查下级医师医嘱，杜绝医疗差错、事故。签发会诊单，特殊检查申请单，麻醉处方等，决定病人出院、转科、转院。听取医护人员对病人医护建议，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师3.1每日查房至少1次，上下班前巡视病房和晚查房一次。危重、特殊病人随时巡视。对疑难、危重、新入院病人及时向上级医师汇报。3.2修改实习医师病历等各种圮录，落实会诊意见，分析检查结果意义。3.3向实习医师讲授

7、诊断要点、诊疗方法、操作要点。落实医嘱执行，征求病人对医护建议。3.4做好上级医师查房的各种准备。3、副主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；4、主治医师每周查房少于2次、主任医师或科主任每周查房少于1次的，发现1次扣1分。5、其它每项不落实扣1-2分。4疑难病例讨论制度10分疑难危重病例必须进行病例讨论，讨论人员、准备、程序、记录符合要求1、入院两周诊断未确定或治疗效果不佳的病人，科主任主持组织，三级医师及护士长参加，明确诊断，提出诊疗方案2、对诊断有异议、治疗难度大病人，由医务科组织全院会诊（讨论），确定诊疗措施。 查手术科室、非手术科室疑难病讨论本及病历。l、无疑难病

8、例讨论本，扣2分。2、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分。3、根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分。4、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、无中医内容、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。5、其他不规范情况酌情扣1-2分。5术前病例讨论制度10分1、对重大、疑难、新开展手术，必须进行术前讨论。2、由科主任或主治医师以上人员主持，术者、麻醉师、护士等有关人员参加，确定手术方案、术后观察事项及护理要求，讨论情况详细记入病历。3、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度。4.-类及以上手术按规定进行讨论。5、特殊手术进行讨论

9、。6、讨论人员、程序、内容，记录齐全。7、经治医师、术者、麻醉者、护理人员等必须参加讨论。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分。2、抽查类及以上手术病历5份，无术前讨论l份扣5分。3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。5、其他不规范情况酌情扣1-2分。6死亡病例讨论制度10分1、一般一周内进行，特殊病例及时进行。2、由科主任主持，医护和有关人员参加，特殊病例医务科派人参加。3、设立专门

10、记录本，并摘要记入病历。4、明确死亡原因、诊断是否正确、治疗措施是否恰当及时，经验教训及努力方向。5、按时上报死亡病人讨论记录等材料。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1分。2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分。3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每项扣1分。4、不按时上报扣1-2分。5、其它每项落实不到位扣1-3分。7危重病人抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；所有参加人员听从指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救中遇诊治、操

11、作困难时，及时请示上级医师、科主任予以解决；抢救记录准确、清晰、完整、按时。3、医护密切配合，口头医嘱护士复述，确认无误执行。1、查阅科室急救组织，如无扣5分。2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，l份不符合规定扣2分。3、其它每项落实不到位扣1-34、急救药物、输液、输血器集中放置备查对。抢救物品完备、环境整洁。抢救设备齐全，流程合理。5、重大、特殊抢救及结果及时通知医务科或医院值班室；填写危重病人通知单，患方及病历中各存一份。6、抢救指征明确，效果评价适度，有依据7、各种记录及时，详细。分，扣完为止。8会诊制度10分1、疑难危

12、重病人诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题时应及时会诊。2、科内会诊由科室自主安排。3、门诊会诊：首诊医师书写门诊病历，提出会诊请求，持门诊病历与病人到需会诊科室会诊。会诊意见记录在门诊病历上并签名，进行妥善处理。4科间会诊：(1)、坚持同级原则。(2)应邀科室在科主任安排下，及时派主治医师或以上的专业技术骨干进行会诊。（3）、会诊时邀请科室经治医师、科主任及其他相关人员必须在场。会诊医师出具会诊意见，提出治疗建议，书写会诊记录杜绝推诿扯皮、敷衍应付。会诊原则上24小时内完成。5、急诊会诊：会诊医师必须在10分钟内到达。申请医师及科主任必须在场。共同协商抢救，制定救治方案。签署会诊意见时时间具

13、体到分钟。6、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 (1)应邀科室应由科主任或科主任安排主治医师以上人员参加。(2)会诊由申请科室主任主持，经治医师及其他相关人员必须在场，将会诊意见记入病历。7、聘请专家会诊：由科主任提出，医务辩同意，报请分管院长批准。(1)由申请科室与专家联系。(2)会诊由科主任主持，必要时医务科、业务院长参加。(3)会诊后，专家填写会诊意见并签字。i、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分。2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3分。3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分

14、。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辩认、缺签名等）每次扣1分。5、其他不规范情况酌情扣1-2分。9查对制度10分l、临床科室、手术室、药房、检验科、放射科及各临床相关科室、供应室必须严格执行查对制度。2、输血查对、手术病人术前查对、术中核查、三查七对应重点落实。3、有定期检查考核登记。4、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣1-2分。2、其它缺项每项扣1-2分。3、无持续改进和整改措施扣1-2分。4、其他不规范情况酌情扣1-2分。10病历书写.与管理制度20分1、严格执行病历书写规范、中医病历书写规范

15、；病历力求通顺、完整、简练、准确力求不涂改。诊断、手术应按照标准名称书写。2、一般项目齐全，主诉简练明确，现病史、体格检查不漏项，辅助检查齐全，诊断符合格式要求。3、规定时间：入院记录24h内完成，首程在入院8h内完成，48h内有主治医师查看病人记录，一周以内有主（副）主任医师或科主任查房，病程记录新入院病人前3天1天记录1次，病情稳定后一般2-3天一次，特殊情况随时记录；手术记录应由术者在术后6h内完成，抢救记录应充实，在抢救结束后立即书写，特殊者可在6h内完成补记，但记录时间注明到分钟。慢性病人在1月以上有阶段小结。病人出院一周内，病历经主治医师，科主任审阅签字后上交病案室。4、入院记录与

16、首程由管床（或当值）住院医师完成按时完成。5、首程中诊断依据充分，诊疗计划周全，用药检查合理。诊疗计划中体现中西医治疗措施及中医调护等。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。6、中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。日常病程记录应反映四诊情况及治法，方药变化及其变化依据等。采取中医护理措施体现辨证施护。7、保管：科室内病历注意保管，不得丢失；如需要复印，经医务科同意，到病案室复印。8、病案室：出院病历管理复印（制）、借阅按病案管理制度执行。9、科室有病历质控小组与质控制度。10、病历的归档管理符合要求。1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分。

17、2、每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分。3、科室病历甲级率小于90%扣3分。4、发现一份丙级病历扣10分。5、其它每项落实不到位扣1-3分，扣完为止。11交接班制度10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度。2、实行早班集体交接班，科主任（或护士长）组织，夜班医生、护士分别汇报晚间情况。3、夜班医生下班前，将病人情况记入交班本，特殊情况床头交班。4、交班要认真仔细，不得空缺或不签字。5、危重病例必须交班。6、项目填写齐全。1、无交接班本的，不得分。2、危重病例不交接班扣2分。3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分。4、漏交班或交班不签名扣1-2分。5、交接班记录项目填

18、写不全的，每例扣1分。6、其他不符合规定扣1-2分。12手术安全管理（手术分级管理等）制度10分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。2、依法执业，手术医师、麻醉师资质必须符合手术分级管理要求。3、上级医师指导下级医师进行手术，科主任、副主任应检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。4、疑难重症大手术、多科联合手术、特殊手术报批。原则上不超范围手术。5、手术医师、麻醉医师必须进行手术安全核查，术前察看、术后访视病人 6、认真执行手术风险评估（术前病历讨论同前），严格执行知情同意与告知制度，有效沟通与告知，有记录、有签字。7、严格执行围手术期管理制度。8、手术不良事件、

19、隐患缺陷、投诉、纠纷等的预警处理和处置落实，有预案、有措施、有记录。9、外请专家手术必须符合规定。l、抽取10分病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣12分。2、其它不符合规定每项扣1-2分。 13临床输血管理制度10分1、输血申请、审批符合规范。2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范。3、严格执行查对制度。4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、输血病程记录规范。6、紧急用血，优先解决。大量用血报批。l、输血申请、审批不符合规定扣2分。2、查输血病历3份，1份缺输血知情同意书扣3分。3、查对制度不合格扣2分。4、各种资料登记不全扣2分。5、其他情况酌情

20、扣1-2分。14医疗纠纷投诉不良事件报告重大医疗纠纷预警制度10分l、科室人员应熟练掌握相关制度、规定； 2、科室建立纠纷、投诉登记。3、落实投诉、纠纷首问负责制。4、及时、主动化解纠纷和投诉，有措施、有结果、有反馈。5、及时上报不良事件、反馈有关信息。6、做好沟通各个环节的工作。7、沟通有记录、有签字。l、抽查医务人员对相关制度的掌握情况。2、查阅病历等相关记录，每项不符合规定扣1-2分。3、首问负责制落实不好、沟通解释不到位，病人不满意扣1-2分。4、投诉、纠纷科室处置不当，造成重大影响的本项不得分。5、其他不规范情况酌情扣1-2分。15业务学习10分l、科室必须建立业务学习记录本。2、学

21、习内容必须包括核心制度、中医基本技能和中医适宜技术等重点内容；3、业务学习每月至少1次。4、学习记录要完整、真实、认真。1、查阅业务学，习记录本，每项不符合规定扣1-2分。2、伪造相关记录，本项不得分。5、其他不规范情况酌情扣1-2分。16中医药工作40分l、做好日常的科室医疗质量管理工作。2、科室医疗质量管理小组要对本科室的医疗质量的相关工作落实有记录。3、常规使用中医特色疗法，病历中四诊、辨证分析、理法方药分析、辨证使用中成药，与医嘱一致，中药处方、中医特色疗法的应用和疗效情况等符合规范。4、（中医）临床路径开展，有计划、有措施、有落实、有评价、有分析、有改进。5、各科室制定、优化、完善并

22、应用常见病及中医优势病种中医诊疗方案、中医药适宜技术。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。6、学习、应用常用中医方剂。1检查科室是否建立科室医疗质量管理记录本，未建立10分。2、每月要有专题研究医疗质量管理的工作记录，未按要求记录扣5分。3、“中医药特色疗法、中医适宜技术开展不到位扣5-10分。4、视临床路径开展情况酌情扣5-10分。5、未应用常见病及中医优势病种中医诊疗方案每份病历扣5分。6、科室医师不熟悉常用中医方剂及其他不符合规定每项扣2-5分。医疗质量检查考核记录表（月）序号检查内容分值扣分原因得分1核心制度知晓情况10分2首诊（问）负责制度10分3三级医师查房制度1

23、0分4疑难病例讨论制度10分5术前病例讨论制度10分6死亡病例讨论制度10分7危重病人抢救制度10分8会诊制度10分9查对制度10分10病历书写与管理制度20分11交接班制度10分12手术安全管理制度10分13临床输血管理制度10分14医疗安全10分15业务学习10分16中医药工作质量40分医疗安全包括：医疗纠纷、投诉、不良事件、重大医疗纠纷预警等。检查人： 年 月 日患者安全目标管理 （800分）质量考核内容标准评分方法扣分原因得分目标一、严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性150分1.掌握准确确认病人身份的制度和程序。掌握患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活

24、动前必须严格执行查对制度应至少同时使用二种患者身份识别方法如姓名、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据2.实施任何有创诊疗活动前实施者应亲自与患者或家属沟通作为最后确认的手段以确保对正确的患者实施正确的操作3.完善关键流程急诊、病房、手术室、产房之间流程的患者识别措施4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（医教科、护理部、科室落实督导，有记录）1、每一环节执行不到位每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分2、执行不到位每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分3、查对制度每一环节执行不到位每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分

25、4、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分目标二、提高用药安全150分1.诊疗区药柜内的药品管理有误用风险的药品管理制度/规范2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序且有签字证明3.在开据与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌4. 有输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序且有文字证明6.药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导7.合理使用抗菌药物 1、药柜无专人管理扣10分，误用风险的

26、药品、无醒目标志并分区放各扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分2、未认真核对每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分3、发现一次存在药物配伍禁忌扣20分由此导致的差错扣每次扣30分4、输液配制和输注违反规范每次扣20分由此导致的差错扣每次扣30分5、考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分临床使用药6、药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7、每一例不合理使用抗菌药物扣20分目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序做到正确执行医嘱100分1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱不使用口头或

27、电话通知的医嘱2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下对医师下达的口头临时医嘱护士应向医生重述在执行时实施双重检查3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话进行复述确认无误后方可提供医师使用 1、除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分2、紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分由此导致的差错扣30分3、接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述并提供给医师使用每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误150分1.择

28、期手术在手术医嘱下达之时表明该手术前的各项准备工作已经全部完成2.建立手术部位识别标志制度并落实。3.落实手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 1、发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分2、手术部位未标志每次扣10分3、未制定扣5分。目标五、严格执行手卫生落实医院感染控制的基本要求50分1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范配臵有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范确保临床操作的安全性。3.器材。使用合格的无菌医疗器械4.环境。有创操作的环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。 1、每一环节不合要求扣5分2、未遵循无菌操作规范每次扣10分由此导致感染每次扣30分3、使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分由此导致感染每次扣30分4、不合要求扣10分5、手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分目标六、建立临床实验