急性心肌梗死心电图诊断进展课件

1、急性心肌梗死心电图诊断进展1 急性心肌梗死心电图诊断进展急性心肌梗死心电图诊断进展 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 蔡尚郎蔡尚郎 急性心肌梗死心电图诊断进展2 一一. . 全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 急性心肌梗死心电图诊断进展3 急性心肌梗死心电图诊断进展4 过去世界卫生组织：过去世界卫生组织：症状心电图心肌酶症状心电图心肌酶 心肌梗死心肌梗死 随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技 术的发展，术的发展，MIMI的诊断水平大为提高，可以诊断极小面积的的诊断水平大为提高，可以诊断极小面积的MIMI。 即使传

2、统的心肌坏死标志物正常者即使传统的心肌坏死标志物正常者( (如如CK-MB)CK-MB)，应用肌钙，应用肌钙 蛋白也可帮助我们在临床上更精确地诊断蛋白也可帮助我们在临床上更精确地诊断MIMI。 基于这些考虑，在基于这些考虑，在19991999年，年，ESCESC和和ACCACC均开始修改并颁布了均开始修改并颁布了 新的新的MIMI诊断标准。自诊断标准。自20002000年后，年后，ACCACC、ESCESC和世界心脏联盟经常和世界心脏联盟经常 召集生物学界、心电图召集生物学界、心电图 、影像、影像 、介入、临床治疗等各行专家、介入、临床治疗等各行专家 对对MIMI定义更新并发表其结果。定义更新

3、并发表其结果。 急性心肌梗死心电图诊断进展5 20072007全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 20072007年年1010月月 欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)(ESC) 美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC) (ACC) 美国心脏学会美国心脏学会(AHA)(AHA) 世界心脏联盟世界心脏联盟(WHF)(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 急性心肌梗死心电图诊断进展6 2008 ESC对2007年的MI定义的作再次作出修改 MIMI新的新的分型分型集中显示了因集中显示了因不同的诊断技术而确定的不同的诊断技术而确定的MIMI（心电图，心（心

4、电图，心 肌标志物，影像），同时强调了不同的肌标志物，影像），同时强调了不同的MIMI情况，如过去有情况，如过去有MIMI史或再次史或再次MIMI。 MIMI新定义中还包括了血管重建性新定义中还包括了血管重建性MIMI（CABGCABG或或PCIPCI），特别强调了），特别强调了PCIPCI后后 支架内血栓。支架内血栓。 此外，新的此外，新的MIMI定义也明确规定，确诊定义也明确规定，确诊PCIPCI相关的相关的MIMI心肌标志物升高是心肌标志物升高是 以正常值的（以正常值的（9999的百分位值）的百分位值）3 3倍为标准，而确诊倍为标准，而确诊CABGCABG相关性相关性MIMI中则以中则以

5、 正常值的正常值的5 5倍为标准。倍为标准。 新的新的MIMI定义将对临床治疗、临床研究、流行学调查等的数据产生重定义将对临床治疗、临床研究、流行学调查等的数据产生重 要影响，同时也使我们了解冠状动脉硬化性疾病知识向前了迈进一大步。要影响，同时也使我们了解冠状动脉硬化性疾病知识向前了迈进一大步。 急性心肌梗死心电图诊断进展7 新的定义不但是基于不同的方法发现心肌细胞死亡，新的定义不但是基于不同的方法发现心肌细胞死亡， 同时在同时在MI分类中也引进了血管重建的概念分类中也引进了血管重建的概念 MI具体分为如下具体分为如下6型型: 1.1. 自发性自发性MIMI：主要因自发性冠脉事件所引发。：主要

6、因自发性冠脉事件所引发。 2.2. 继发性继发性MI:MI:主要由于供氧供血失调所至的主要由于供氧供血失调所至的MIMI。 3.3. 伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MIMI。 4a.4a. PCIPCI相关的相关的MIMI。 4b. 4b. 支架内血栓相关的支架内血栓相关的MIMI。 5.5. CABGCABG相关的相关的MIMI。 急性心肌梗死心电图诊断进展8 新的标准中新的标准中AMIAMI的的ECGECG诊断在许多方面诊断在许多方面 和以往的标准和以往的标准有很多不同处有很多不同处 急性心肌梗死心电图诊断进展9 1. 1. 仅凭仅凭ECGEC

7、G改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生 急性心肌梗死心电图诊断进展10 1.1.仅凭仅凭ECGECG改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生 心脏生化标志物心脏生化标志物( (肌钙蛋白最佳肌钙蛋白最佳) )水平升高超过参考值上限水平升高超过参考值上限 (URL)99(URL)99百分位值百分位值, ,并有动态变化，同时至少伴有下述心肌缺血并有动态变化，同时至少伴有下述心肌缺血 证据之一证据之一: : 缺血症状缺血症状 ECGECG提示提示新发缺血性改变新发缺血性改变 新发新发ST-TST-T改变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞 (LBBB)(LBBB) ECGE

8、CG提示提示病理性病理性Q Q波形成波形成 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 急性心肌梗死心电图诊断进展11 1.1.仅凭仅凭ECGECG改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生 20072007标准强调了标准强调了AMIAMI的诊断为：心脏生化标志物的诊断为：心脏生化标志物(cTn(cTn最佳最佳) )水平异水平异 常，同时至少伴有常，同时至少伴有心肌缺血证据之一心肌缺血证据之一 与原与原WHOWHO的标准明显不同，的标准明显不同，ECGECG只是作为只是作为心肌缺血证据之一心肌缺血证据之一： 新发新发ST-TST-T改

9、变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB) 心脏超声也可以用于心肌梗塞的诊断心脏超声也可以用于心肌梗塞的诊断 急性心肌梗死心电图诊断进展12 1.1.仅凭仅凭ECGECG改变不能确诊改变不能确诊AMIAMI的发生的发生 已无急性心梗的已无急性心梗的ECGECG标准，而仅列出可能进展为心梗的缺血标准，而仅列出可能进展为心梗的缺血 性性ECGECG表现及其鉴别方法表现及其鉴别方法 20072007标准中明确了仅凭标准中明确了仅凭ECGECG改变不能确诊心肌梗死发生的观改变不能确诊心肌梗死发生的观 点点, , 这就给心电工作者提出一个现实问题：这就给心电工作者提出一个现实

10、问题： 对对AMIAMI的诊断如何出心电图报告？的诊断如何出心电图报告？ 能否明确写出能否明确写出AMIAMI的诊断？的诊断？ 建议就此进行讨论，在国内取得一致意见建议就此进行讨论，在国内取得一致意见 急性心肌梗死心电图诊断进展13 1).1).心肌缺血的心电图改变心肌缺血的心电图改变 心肌缺血的心电图改变定义为：心肌缺血的心电图改变定义为： 新发生的新发生的STST段抬高在段抬高在V2V2V3V3导联导联0.2 mV0.2 mV（男性）（男性） 或或0.15mV0.15mV（女性）；（女性）； 其他导联其他导联 0.1 mV0.1 mV ( (无左心室肥厚和无左心室肥厚和LBBB)LBBB)

11、 两个相邻导联新出现的两个相邻导联新出现的STST段段压低压低0.05 mV0.05 mV 在在R R波为主或波为主或R/S1R/S1的两个相邻导联的两个相邻导联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV 强调强调: ECG: ECG发生发生ST-TST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义 心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高心肌标志物水平的升高 急性心肌梗死心电图诊断进展14 ECG ECG在诊断心梗方面的误区在诊断心梗方面的误区 假阳性假阳性 良性的早期复极良性的早期复极 LBBBLBBB 预激综合症预激综合症

12、 BrugadaBrugada综合征综合征 心肌炎或心包炎心肌炎或心包炎 肺栓塞肺栓塞 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 代谢异常代谢异常, ,如高钾血症如高钾血症 J J点异常点异常 导联错位或采用导联错位或采用Mason-LikarMason-Likar改良导联系统改良导联系统 胆囊炎胆囊炎 假阴性假阴性 陈旧性心梗遗留陈旧性心梗遗留Q Q波和波和( (或或)ST)ST段持续抬高段持续抬高 起搏心律起搏心律 LBBB LBBB 急性心肌梗死心电图诊断进展15 2).2).陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死- - 病理性病理性Q Q波波 陈旧性心肌梗死满足以下任何一项标准均可诊断陈旧性心肌梗死满足以下

13、任何一项标准均可诊断: : 1 1、新出现的病理性、新出现的病理性Q Q波波( (伴或不伴症状伴或不伴症状) ) V2 V2V3V3导联的导联的Q Q波宽度波宽度0.020.02秒或呈秒或呈QSQS型型 或在或在I I、IIII、aVLaVL、aVFaVF或或V4V4V6V6导联导联Q Q波或波或QSQS波波宽度宽度0.030.03 秒且深度秒且深度0.1 mV0.1 mV 2 2、V1-V2V1-V2导联导联R R波波0.04 s0.04 s以及以及R/S1R/S1合并直立合并直立T T波波( (无传导缺陷无传导缺陷) ) 3 3、影像学证据显示局部存活心肌丢失、影像学证据显示局部存活心肌丢

14、失( (变薄、无收缩变薄、无收缩),),缺乏非缺乏非 缺血性原因缺血性原因 4 4、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死 急性心肌梗死心电图诊断进展16 3).3).后壁心肌梗塞下基底部后壁心肌梗塞下基底部 在以往的心肌梗死定义中，在以往的心肌梗死定义中，“后壁后壁”一词，一词， 在新定义中已不再使用，建议使用在新定义中已不再使用，建议使用“下基底下基底 部部” 急性心肌梗死心电图诊断进展17 4).4).下壁心梗记录右胸导联下壁心梗记录右胸导联 新的定义还建议，新的定义还建议，下壁心梗下壁心梗患者应同患者应同 时记录时记录右胸导联（右胸导联（V3RV3R

15、、V4RV4R）以明确是否以明确是否 合并右心室梗死合并右心室梗死 急性心肌梗死心电图诊断进展18 2. 2. 冠脉血运重建中或术后出现新的冠脉血运重建中或术后出现新的ST-TST-T改变改变 不必要诊断为心肌缺血不必要诊断为心肌缺血 急性心肌梗死心电图诊断进展19 冠脉血运重建中或术后出现新的冠脉血运重建中或术后出现新的ST-TST-T改变改变 不必要诊断为心肌缺血不必要诊断为心肌缺血 20072007标准提出标准提出: : 经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI）术中或术后可出现与自发）术中或术后可出现与自发 心梗相似的心梗相似的ECGECG异常改变异常改变 CABGCABG术中

16、或术后也可出现新的术中或术后也可出现新的ST-TST-T改变改变 但不必要诊断为心肌缺血但不必要诊断为心肌缺血 急性心肌梗死心电图诊断进展20 冠脉血运重建中或术后出现新的冠脉血运重建中或术后出现新的ST-TST-T改变改变 不必要诊断为心肌缺血不必要诊断为心肌缺血 如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99URL99（PCIPCI为为3 3倍；倍；CABGCABG为为5 5 倍）同时合并下述一项倍）同时合并下述一项: :提示心肌梗死提示心肌梗死 新发病理性新发病理性Q Q波波; ; 新发新发LBBBLBBB 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉

17、闭塞 新出现的存活心肌丢失的影像学证据新出现的存活心肌丢失的影像学证据 急性心肌梗死心电图诊断进展21 3. 3. 心电图在心电图在AMIAMI诊断中的重要意义诊断中的重要意义 急性心肌梗死心电图诊断进展22 3. 3. 心电图在心电图在AMIAMI诊断中的重要意义诊断中的重要意义 心电图在心电图在AMIAMI诊断中依然有重要的意义，诊断中依然有重要的意义，20072007标准中提出：标准中提出： 心电图心电图ST-TST-T和和Q Q波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的 发生发生 并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围

18、 冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程 度均可影响心电图的表现度均可影响心电图的表现 急性心肌梗死心电图诊断进展23 3. 3. 心电图在心电图在AMIAMI诊断中的重要意义诊断中的重要意义 ACC/AHA2004ACC/AHA2004的指南中明确提出的指南中明确提出 心电图为决定治疗策略的关键心电图为决定治疗策略的关键 是是唯一唯一可以立刻决定治疗形式的诊断技术可以立刻决定治疗形式的诊断技术 是在数秒内追踪缺血进程是在数秒内追踪缺血进程“实时实时”变化变化唯一可用的工具唯一可用的工具 ECGECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息包含有

19、关罪犯动脉和阻塞位置信息 ECGECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息同样提供有关缺血程度和再灌注的信息 同时强调了同时强调了AMIAMI新的治疗方法更突出新的治疗方法更突出ECGECG解释技能解释技能的重要性的重要性 急性心肌梗死心电图诊断进展24 二二. . 重视重视T T波改变的意义波改变的意义 急性心肌梗死心电图诊断进展25 二二. . 重视重视T T波改变的意义波改变的意义 20072007标准提出：标准提出：在在R R波为主或波为主或R/S1R/S1的两个相邻导的两个相邻导 联联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV Wellens Syndrome 拇指法则（拇指法则（rule

20、 of thumb） American Journal of Emergency Medicine -26, 6 July 2008 急性心肌梗死心电图诊断进展26 1. Wellens Syndrome 急性心肌梗死心电图诊断进展27 1. Wellens Syndrome 19821982年年WellensWellens等发现并提出等发现并提出 不稳定心绞痛患者胸痛发作后心电图胸前导联可以出现持不稳定心绞痛患者胸痛发作后心电图胸前导联可以出现持 续的特征性续的特征性T T波改变及演变波改变及演变 提示左前降支的近端严重狭窄提示左前降支的近端严重狭窄 将其命名为心电图将其命名为心电图Well

21、ensWellens综合征，或综合征，或Wellens signWellens sign 又称左前降支又称左前降支T T波综合征波综合征(LAD coronary T-wave syndrome) (LAD coronary T-wave syndrome) Am Heart J 1982;103(4 pt 2):730-6. 急性心肌梗死心电图诊断进展28 1. Wellens Syndrome STST没有明显的变化没有明显的变化 无心前导联病理性无心前导联病理性Q Q波波 无心前导联无心前导联R R波缺失波缺失 心肌损伤标记物常是正常的心肌损伤标记物常是正常的 患者有不典型的胸痛或胸闷的

22、主诉患者有不典型的胸痛或胸闷的主诉 心电图有心电图有T T波的特异改变，但多在症状发作后出现（波的特异改变，但多在症状发作后出现（此时病人此时病人 多已无症状多已无症状） 运动试验可激发引起运动试验可激发引起AMI，应禁用，应禁用 Rhinehardt et. al (2002) 急性心肌梗死心电图诊断进展29 1. Wellens Syndrome Wellens syndrome ECGWellens syndrome ECG改变是左前降支（改变是左前降支（LADLAD）近端发生急性）近端发生急性 狭窄的狭窄的特异性标记，阳性预测值为特异性标记，阳性预测值为86%86% 有很高的有很高的前

23、壁前壁AMIAMI和猝死危险和猝死危险 应立刻进行冠造及应立刻进行冠造及PCIPCI 如不处理如不处理75%75%病人很快（平均病人很快（平均8.58.5天）发展为前壁天）发展为前壁AMIAMI或导致猝死或导致猝死 此类患者对于治疗的反应是良好的，因此及早的察觉，可以避此类患者对于治疗的反应是良好的，因此及早的察觉，可以避 免死亡或致死性的潜在合并症免死亡或致死性的潜在合并症 急性心肌梗死心电图诊断进展30 Wellens Syndrome ECG I型型 V2-V4V2-V4导联正常情况下导联正常情况下T T波是直立的，无基线以下部分波是直立的，无基线以下部分 I I型：型：76%76% 在

24、在V2 ,V3V2 ,V3导联导联进行性进行性, ,对称的对称的 T T 波深倒波深倒(2mm)(2mm)，也可在，也可在 V1,V4-6V1,V4-6导联导联 T T波的斜率波的斜率6060-90-90 J Am Coll Cardiol 2001;38: 1348 1354. 急性心肌梗死心电图诊断进展31 1 Wellens Syndrome ECG I型型 急性心肌梗死心电图诊断进展32 Wellens Syndrome ECG I型型 J Am Coll Cardiol 2001;38: 1348 1354 急性心肌梗死心电图诊断进展33 1.Wellens Syndrome ECG

25、 -I型型 例例1-24Y，M，心绞痛时，心绞痛时ECG Amal Mattu 急性心肌梗死心电图诊断进展34Amal Mattu 急性心肌梗死心电图诊断进展35 4天后天后 ECG Amal Mattu 急性心肌梗死心电图诊断进展36 例例2-52Y,M,心痛缓解时心痛缓解时ECG J Postgrad Med. 2004 Jan-Mar;50(1):73-4. 急性心肌梗死心电图诊断进展37 例例2-52Y,M J Postgrad Med. 2004 Jan-Mar;50(1):73-4. 急性心肌梗死心电图诊断进展38 例例3-49Y，W，心痛缓解心痛缓解1小时小时ECG The Jo

26、urnal of International Medical Research2003; 31: 585 590 急性心肌梗死心电图诊断进展39 例例3-49Y，W 10天后天后ECG The Journal of International Medical Research2003; 31: 585 590 急性心肌梗死心电图诊断进展40 例例3-49Y，W The Journal of International Medical Research2003; 31: 585 590 急性心肌梗死心电图诊断进展41 例例4 急性心肌梗死心电图诊断进展42 Wellens Syndrome EC

27、G -II型型 IIII型型 24%24% V2 V2 和和V3V3导联导联, , 也可在也可在 V1 V1 和和V4V4导联导联 T T 波呈双波呈双 向改变向改变 Type 2 Type 2 常被常被误诊误诊为为非特异性非特异性T T波改变波改变 急性心肌梗死心电图诊断进展43 Wellens Syndrome ECG-II型型 急性心肌梗死心电图诊断进展44 Wellens Syndrome ECG -II型型 例例1 50Y，W chest pain ECG The Internet Journal of Cardiology. 2006. Volume 3 Number 1. 急性心

28、肌梗死心电图诊断进展45 Wellens Syndrome ECG -II型型 例例1 50Y，W left anterior descending coronary artery with a 95% stenotic lesion. 急性心肌梗死心电图诊断进展46 Wellens Syndrome ECG -II型型 例例2 -87Y，M，心绞痛时，心绞痛时ECG Amal Mattu, MD, FAAEM, FACEP2008 急性心肌梗死心电图诊断进展47 Amal Mattu, MD, FAAEM, FACEP2008 急性心肌梗死心电图诊断进展48 1小时后小时后ECG Amal

29、Mattu, MD, FAAEM, FACEP2008 急性心肌梗死心电图诊断进展49 Wellens Syndrome ECG -II型型 例例3-55Y,W,pain-periodECG The Internet Journal of Cardiology. 2004. Volume 2 Number 2. 急性心肌梗死心电图诊断进展50 例例3-55Yo,Wpain-freeperiod ECG The Internet Journal of Cardiology. 2004. Volume 2 Number 2. 急性心肌梗死心电图诊断进展51 例例3 -55Y,W revealed

30、95% proximal LAD stenosis with extensive clots 急性心肌梗死心电图诊断进展52 Wellens Syndrome ECG-II型型 例例4 -54Y,F, 心绞痛心绞痛24h后后ECG IMAJ 2003;5:129130 急性心肌梗死心电图诊断进展53 showing 95% stenosis of the left anterior descending Wellens Syndrome ECG-II型型 IMAJ 2003;5:129130 例例4 -54Y,F 急性心肌梗死心电图诊断进展54 Wellens Syndrome ECG-II型

31、型 例例6 Clin. Cardiol. 31, 3, 133134 (2008) 急性心肌梗死心电图诊断进展55 Wellens Syndrome 急性心肌梗死心电图诊断进展56 2. 2. 拇指法则拇指法则 （rule of thumb） 急性心肌梗死心电图诊断进展57 2. 2. 拇指法则（拇指法则（rule of thumbrule of thumb） 拇指法则（拇指法则（rule of thumbrule of thumb）：）： 是一种在心电图判断或决策时走捷径的经验法则是一种在心电图判断或决策时走捷径的经验法则 美国著名的心脏病和心电学学者美国著名的心脏病和心电学学者Marrio

32、tt, HJMarriott, HJ在在20082008年年4 4月介绍月介绍 了一个在常规了一个在常规1212导心电图上快速识别急性心肌缺血或损伤的一种导心电图上快速识别急性心肌缺血或损伤的一种 心电图表现心电图表现 他称此为心肌缺血心电图的拇指法则（他称此为心肌缺血心电图的拇指法则（rule of thumbrule of thumb） TAD/ECG(2008)TAD/ECG(2008)：1515 急性心肌梗死心电图诊断进展58 2.2.拇指法则（拇指法则（rule of thumbrule of thumb） 在绝大多数正常人中在绝大多数正常人中V1V1导联的导联的T T波都是倒置的波

33、都是倒置的 如若如若V1V1导联导联T T波直立波直立，则可能是急性心肌缺血，则可能是急性心肌缺血 的心电图表现的心电图表现 提示急性心肌缺血或损伤的提示急性心肌缺血或损伤的T TV1 V1的心电图表现 的心电图表现 一般有以下一般有以下5 5种形态：种形态： 急性心肌梗死心电图诊断进展59 提示急性心肌缺血提示急性心肌缺血TV1TV1的心电图表现的心电图表现 -5-5种形态种形态 e.e.对称的对称的 倒置倒置T T波，波， 可能有透可能有透 壁梗死壁梗死 a.ST-Ta.ST-T抬抬 高伴高伴J J点点 抬高；抬高； b.ST-Tb.ST-T上上 斜性抬高斜性抬高 伴宽大伴宽大T T波波

34、c.STc.ST上斜上斜 的的J J点不点不 抬高抬高， V1-2TV1-2T波波 是直立的是直立的 d.ST-Td.ST-T显显 著的上斜著的上斜 性抬高但性抬高但J J 点不明显，点不明显， 伴宽大伴宽大T T波；波； 急性心肌梗死心电图诊断进展60 2.拇指法则（拇指法则（rule of thumb） 大部分医师对其中的大部分医师对其中的a,b,d,ea,b,d,e图形都很注意图形都很注意 但是对于的图像但是对于的图像 C C 常被忽视常被忽视 而这种图型而这种图型Marriott,HJMarriott,HJ等认为是快速识别急性心肌缺等认为是快速识别急性心肌缺 血或损伤的一种心电图表现，

35、是心肌缺血的血或损伤的一种心电图表现，是心肌缺血的狡猾狡猾的信号的信号 “subtle signs of ischemia” subtle signs of ischemia” 是需高度重视的严重情况是需高度重视的严重情况 TAD/ECG(2008)：15 急性心肌梗死心电图诊断进展61 2. 拇指法则（拇指法则（rule of thumb） -T波渐进性缺失波渐进性缺失(NTTV1) Amal Mattu Amal Mattu 称称T TV1 V1直立为心前导联 直立为心前导联T T波渐进性缺失波渐进性缺失 Loss of Precordial T-Wave Balance (NTTV1)L

36、oss of Precordial T-Wave Balance (NTTV1) 并总结以下：并总结以下： 1 1正常心电图心前导联正常心电图心前导联T T波具有渐进性波具有渐进性 2 2正常心电图正常心电图TVTV1 1波是波是倒置或平坦倒置或平坦 3 3，但在左室肥大，但在左室肥大，LBBBLBBB时时V V1 1T T波直立是正常的波直立是正常的 4 4，正常老年人偶然也可有，正常老年人偶然也可有TVTV1 1波直立波直立 急性心肌梗死心电图诊断进展62 2. 拇指法则（拇指法则（rule of thumb） -T波渐进性缺失波渐进性缺失(NTTV1) 1 TVTV1 1直立尤其是直立尤

37、其是新出现新出现的或的或伴大伴大的的T T波，是急性心肌缺血的信波，是急性心肌缺血的信 号，更可能是很快发展为号，更可能是很快发展为AMIAMI的一个早期信号的一个早期信号 2 2如如TVTV1 1 TV TV6 6 ，MarriottMarriott等认为是前及等认为是前及/ /或侧壁病变，有或侧壁病变，有84%84% 的特异性，的特异性，16%16%的假阳性的假阳性 3 3 TVTV1 1直立是冠心病的明显标记，直立是冠心病的明显标记，MannoManno等认为是左回旋支和右等认为是左回旋支和右 冠病变冠病变 急性心肌梗死心电图诊断进展63 例例1 -24 岁岁,男男,伴胸痛时记录。伴胸痛

38、时记录。TV1直立（直立（C型）型） A TAD/ECG(2008)：15 急性心肌梗死心电图诊断进展64 4天后记录。可见天后记录。可见ST-TV2-V4明显改变明显改变 B 急性心肌梗死心电图诊断进展65 NTTV1-NTTV1-例例2 63Y2 63Y，M M Chest Pain ECG Chest Pain ECG Amal Mattu 急性心肌梗死心电图诊断进展66 NTTV1-例例2 Base ECG Amal Mattu 急性心肌梗死心电图诊断进展67 NTTV1-NTTV1-例例2 2 7 7天后天后 ECGECG Amal Mattu 急性心肌梗死心电图诊断进展68 NTT

39、V1-例例3 61Y，W Chest Pain ECG Amal Mattu, MD, 急性心肌梗死心电图诊断进展69 NTTV1-例例3 Base ECG 急性心肌梗死心电图诊断进展70 NTTV1-例例3 几天后几天后ECG 急性心肌梗死心电图诊断进展71 NTTV1 例例4 78Y.MChest Pain ECG Amal Mattu, MD, 急性心肌梗死心电图诊断进展72 78YMBaseECG 急性心肌梗死心电图诊断进展73 NTTV1 例例4 78Y.M 5天后天后ECG 急性心肌梗死心电图诊断进展74 NTTV1-例例5. 89Y,W 基础心电图基础心电图 Amal Mattu

40、, MD,2008 急性心肌梗死心电图诊断进展75 NTTV1-例例5. 89Y.W 心绞痛时心绞痛时 急性心肌梗死心电图诊断进展76 NTTV1-例例5 3天后天后 急性心肌梗死心电图诊断进展77 NTTV1-例例6 54Y，M Free Pain ECG Amal Mattu, MD,2008 急性心肌梗死心电图诊断进展78 NTTV1-例例6， 54Y，M With Pain ECG TV1TV6 急性心肌梗死心电图诊断进展79 NTTV1-例例6， 54Y，M 1月后月后ECG 急性心肌梗死心电图诊断进展80 正常正常T T波幅度波幅度 GlasgowScotland 急性心肌梗死心电

41、图诊断进展81 Summary 1 (Wellens Syndrome) Beware biphasic T-waves in the mid-precordial leads（V2V3) These are not “non-specific!” Highly specific marker for proximal LAD occlusions Best managed with PCI 急性心肌梗死心电图诊断进展82 Summary 2 （rule of thumb） Beware the upright T-wave in lead V1! Especially if new Espe

42、cially if TV1 TV6 May be an marker of anterior ischemia or underlying CAD 急性心肌梗死心电图诊断进展83 三三. . 要重视依据要重视依据STST改变改变, ,确定确定STEMISTEMI相关冠脉相关冠脉 急性心肌梗死心电图诊断进展84 依据依据STST改变改变, ,确定确定STST抬高抬高AMI(STEMI)AMI(STEMI)相关冠脉相关冠脉 由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确 定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉, ,以便在以

43、便在 术前对治疗方案的选择有所导术前对治疗方案的选择有所导 原来的研究重视原来的研究重视Q Q波变化波变化, ,现在更应重视现在更应重视STST改变改变 以下是目前得到公认的依据以下是目前得到公认的依据STST改变改变, ,确定确定STST抬高抬高 AMI(STEMI)AMI(STEMI)相关冠脉的方法：相关冠脉的方法： (N Engl J Med 2003;348:933-40) 急性心肌梗死心电图诊断进展85 1.1.下壁下壁AMI-AMI-右冠病变右冠病变 STSTIII III ST STII II 下壁由右冠（下壁由右冠（80%80%）和左回旋支）和左回旋支 （20%20%）供血）供

44、血 右冠病变时右冠病变时,ST,ST向量指向右向量指向右 (III) (III) ST III ST II ST III ST II ，ST I , ST I , aVL aVL 1 mm 1 mm 如伴如伴ST V1ST V1提示右冠近端病变及提示右冠近端病变及 可能有右室梗塞可能有右室梗塞 aVR STaVR ST提示右冠近端病变提示右冠近端病变 急性心肌梗死心电图诊断进展86 1.1.下壁下壁AMI-AMI-右冠病变右冠病变 图图1。IIIST IIST , avL,l ST 1 mm,V1,ST ; 右冠近端病变右冠近端病变+右室梗塞右室梗塞 急性心肌梗死心电图诊断进展87 2.2.下

45、壁下壁AMI-AMI-左回旋支闭塞左回旋支闭塞 ST II ST III ST II ST III 左回旋支闭塞时左回旋支闭塞时, ST, ST向量向量 指向左指向左 (IIII) ST II ST II ST III ST III ， ST I, aVL ST I, aVL 1 mm 1 mm 左回旋支闭塞左回旋支闭塞, ,引起侧壁心引起侧壁心 肌损伤肌损伤, aVL, aVL导联导联STST段抬高段抬高 V1 ,V2 STV1 ,V2 ST提示左回支闭提示左回支闭 塞伴左后壁梗塞塞伴左后壁梗塞 急性心肌梗死心电图诊断进展88 下壁下壁梗塞梗塞 (Zimetbaum et al. N Eng

46、l J Med 2003;348:933)(Zimetbaum et al. N Engl J Med 2003;348:933) ST III ST II 及及ST I, avl 1 mm + 右冠闭塞右冠闭塞 I ,avl,V5-6 ST及及V1-3 ST 敏感性敏感性91% 特异性特异性70% 如还伴如还伴V1 及及/或或V4R ST 右冠近端闭塞右冠近端闭塞 伴右室伴右室MI 左左回回旋支闭塞旋支闭塞 敏感性敏感性79% 特异性特异性100% 敏感性敏感性83% 特异性特异性96% 急性心肌梗死心电图诊断进展89 3.3.右室梗塞右室梗塞- -右冠近端阻塞右冠近端阻塞 右室梗死大多是右冠闭塞所致右室梗死大多是右冠闭塞所致 右室梗塞最敏感的右室梗塞最敏感的ECGEC