新生儿常规液体疗法

1、新生儿液体疗法及 新生儿低血糖 广中医儿科 王丹谊 液体疗法的意义 体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题 许多病理情况都可导致水、电解质平衡的 调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养 的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的 一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫 内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需 要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早 期液体疗法的目的也是为了让其能够成功 地过渡。 一、新生儿期影响水及电解质平衡 的因素 1、胎儿和新生儿体液总量和分布特点 ： 胚胎发育初期，体内95%由水组成，主要 分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增 殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体 液总量和细胞外液逐渐减少

2、。因此与足月 儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞 外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体 重的比例越高，增多的部分主要是细胞外 液。 由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态， 生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出 过多的电解质 (主要是Na+) 的过程，因此在生后 头几天新生儿 可出现利尿、利钠和体重下降，但 无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理 性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性 体重下降也就越明显，持续时间也越长。生理性 体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映 ，若此期间补液过多PDA、IVH、BPD发病率 增高。 2、 不显性失水 不显性失水(IWL)是影响

3、体液平衡的重要因 素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%) 的蒸发失水，但不包括出汗。在不同疾病 、不同环境下IWL量差别较大： 新生儿成熟度：越早产的婴儿IWL量 越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化 层迅速成熟，至第一周末IWL可明显减少。 呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素 都可增加经呼吸道的IWL。 体温每升高1，代谢率增加10%，IWL增加 1030%。 提高大气或吸入气的湿度可减少IWL30%。 啼哭和活动时IWL可增加3070%。 光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高， IWL可增加50150%，这对VLBW儿的影响尤为 重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴

4、 儿身上，则可使IWL减少3050%。 3、肾脏对水和电解质的调节 胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。所以胎 龄 34周的早产儿，当静脉供给大量液体 或电解质时，就不能及时有效地增加尿量 而易致钠水潴留。新生儿肾脏浓缩功能较 差。所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不 足的耐受能力较差。由于VLBW儿GFR低和 远曲小管对醛固酮不敏感，以及VLBW儿常 有酸中毒和负氮平衡，因此在生后头2天内 易发生高钾血症。随着日龄的增长，肾脏 的排钾功能逐渐改善。 4、内分泌对水和电解质平衡的影响 抗利尿激素(ADH) 与醛固酮在新生儿期能 起作用，但早产儿对其不敏感。当新生儿 窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分

5、泌 增多而产生抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠 血症。血渗透压降低和尿渗透压升高是其 特征。此时必须严格限制入液量(每天 3050ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量(每 天23mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细 胞外液进一步增多而使病情加重。 二、液体疗法 1、正常新生儿维持液需要量 维持液是指补充正常情况下体液的丢失量 和生长所需量。体液通过三个途径从体内 丢失：经皮肤和肺的IWL；经肾脏的丢失； 和经胃肠道的丢失。 对于一个基础情况下的足月新生儿，IWL大 约为每天20ml/kg，尿量取决于水的摄入量 、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质 负荷

6、，约每天2550ml/kg，大便中水的丢 失约为每天510ml/kg，若体重增长按每天 1020g/kg计算，生长所需的水大约为每天 10ml/kg。 新生儿在生后第一周，粪便中丢失的水很 少，生长也还未开始，甚至在生理性体重 减轻时，允许负水平衡每天10ml/kg。因此 对足月新生儿生后头几天所需的维持量约 为每天60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量 50ml/kg-负水平衡10ml/kg)。随着日龄增长 和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢 失增加，以及生长发育所需水，至生后第2 周，足月儿维持液需要量应增加至每天 120150ml/kg。 而早产儿维持液需要量较大，因为早产

7、儿 的IWL较高，且随出生体重或胎龄的减少而 增高。因此生后第1天小早产儿大约需要维 持液为每天80ml/kg (IWL 60ml/kg + 尿 40ml/kg-负水平衡20ml/kg)。生后第23周 应增加至每天150ml/kg。对1000g的 ELBW儿由于IWL极高，维持液的需要量可 能更高。 正常新生儿液体每日需要量（正常新生儿液体每日需要量（ml/kg ） 出生时体重（g）2500 生后第1日 80110 7090 6080 4060 生后第2日 100120 80110 70100 6080 生后3-7日 120140 100130 90110 7090 7日 140180 120

8、180 120160 120150 三、补充电解质 、微量元素等 电解质的需要主要根据不显性损失和尿液 的排泄，第1日尿量少可不补充电解质，生 后因红细胞的破坏，血钾升高，3天内不补 钾；自发性利尿排钠多，可导致低钠，日 龄越少，越明显，2天后可补钠 。 补液目的： 1.维持血钠 135145mmol/l 2.维持尿量1ml/kg/h，尿比重 1.012 3.维持体重在生理性下降的范围 之内 (515%)。 4.在营养摄入足够的情况下每天体重增 加 2535g/日。 补液特点： 1.日龄越小，补液越多。 2.早期新生儿因细胞外液的丢失，可有生理 性体重下降的过程。 3.补液量一般每日增加152

9、0ml/kg 。 4.早期补液可以无张力或低张力。 四、新生儿热能的需要量新生儿热能的需要量 上述能量来源比例（热卡）： 糖 4050% 脂肪3040% 蛋白质715% （糖1克=4Kcal热量； 氨基酸1克=4Kcal热量 脂肪乳1克=9Kcal热量） 混合后以输液泵持续均匀输入，时间18小时 葡萄糖用量： 氨基酸，脂肪乳剂用量： 1.脂肪乳剂 0.51mg/kg/d渐增至2.5 3.5mg/kg/d，10%脂肪乳剂脂肪含量高，甘油三 酯，胆固醇均高。20磷脂含量合理，较好。 脂肪乳剂可和胆红素竞争白蛋白受体，增加黄疸 的危险，在黄疸病人应慎用。 2.氨基酸 0.51mg/d 渐增加2.53

10、.0ml/kg/d 非蛋白热卡50卡/kg/天，才用氨基酸，否则氨基 酸作为能量消耗，不能达到正氮平衡。 上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计 ，适用于适中温度和相对湿度3050%环境 下的正常新生儿。许多因素都可影响维持 液的估计，如远红外下需水量应增加每天 4560ml/kg，光疗下需水量应增加每天 20ml/kg ，而在机械通气时吸入充分湿化的 气体应减少需水量每天10ml/kg等。当存在 肾功能衰竭、心力衰竭、PDA时也必须限 制入液量。 液体疗法期间，要定期记录出入量，监测 内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿 糖、血pH和电解质等。若尿量每小时 4ml/kg，应限制液体摄入量，以免

11、补液过多 ，若血Na+ 150mmol/L，则提示入液量不 足或补钠量过多，均应重新设计补液方案 。 新生儿低血糖的危害与 防治 新生儿胰岛反应差，胰岛分泌少，受体器 官对胰鸟素敏感下降，对血糖变化不敏感 ，易致血糖波动 。 病例报道 1.男性， G1P1 剖宫产出生，胎龄41周， 出生体重3350g，出生史无殊。 2. 父母无糖尿病史。 3. 患儿生后因母亲无泌乳，仅予开水喂养 。 4.生后47h 开始出现反应差、全身阵发性发 绀，伴四肢震颤、呼吸暂停， 无发热、呕 吐。 5.查体：T36.2，R38 次/分，HR144 次/ 分，SpO2 90%，反应差，哭声减弱，面色 发绀，皮肤弹性差，

12、前囟平软，双瞳孔等 大正圆，对光反射灵敏，肺部( - ) ，心音稍 低钝，频发早搏， 6 次/分，无杂音，腹部( - ) ，四肢肌力、肌张力稍差，各原始反射 均减弱。 6.辅助检查：血糖值0.7mmol /L。 7.治疗：10%葡萄糖注射液静脉注射，续以 葡萄糖液8mg/kg.min 维持。 8.治疗结果：好转。 问 题 1.新生儿科或产科医生警惕到新生儿低血糖 的发生了吗？ 2.低血糖在新生儿中的危害到底有多大？ 3.发生了低血糖该怎样处理？ 4.经过处理后什么时候才能认为低血糖已经 纠正并且平稳？ 诊断标准（既往） 足月儿：足月儿：最初3d 内血糖低于1. 7mmol/ L ， 3d后血糖

13、低于2. 2mmol/ L。 早产儿及小于胎龄儿：最初3d 内血糖低于 1. 1mmol/ L ，3d后血糖低于2. 2mmol/ L。 诊断标准（当前） 国内外趋于低血糖统一诊断标准为：血糖 低于2.2mmol/ L即诊断 ，不强调是否为足 月儿或早产儿，亦不以日龄分界。 病 因 新生儿因素： 生理因素：产能少，消耗大 病理因素：早产儿，小于胎龄儿 母亲因素： 生理因素：产乳少，缺乏哺喂经验 病理因素：糖尿病，妊娠高血压综合征、妊娠 胆汁淤积 损伤机制 1.葡萄糖是人体代谢尤其是大脑代谢的基本 的主要的能量来源，又是合成许多物质的 前身。 2.葡萄糖是新生儿期脑组织代谢的唯一能源 3.低血糖

14、主要损害新生儿中枢神经系统，即 影响新生儿脑神经树突分支及新形成的神 经突触。 4.低血糖持久 可造成脑组织 坏死，即当前所谓的低血糖脑病。 因为中枢神经系统的唯一能量来源是糖， 低血糖影响脑代谢，最先为大脑皮层和小 脑，其次皮层下中枢，严重者出现延脑生 命中枢障碍。 5.国外的回顾性分析发现新生儿期低血糖症 与2岁后孩子的认知、社会适应性发育及智 力商发育有密切关系。 6.新生儿期低血糖症尚可能与学龄期常见的 多动症、学习困难综合症有联系。 新生儿低血糖临床表现 缺乏特异的临床表现 开始患儿出现面色苍白，出汗较多，软弱 无力，哭吵要吃奶等。如低血糖不能及时 纠正，可出现嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸

15、增 快、呼吸暂时停止等严重表现。 治 疗 无症状低血糖 :静滴10 %葡萄糖，按6 8mg/ (kg min) 症状性低血糖 :静滴10 %25 %葡萄糖2 4ml/ kg ，速度1ml/min ，后用葡萄糖液6 8 mg/ (kg min) 维持。 注意输糖速度应 15mg/ (kg min) 。 上述处理措施无效怎么办？ 1.皮质类激素：氢化可的松琥珀酸钠5 10mg/kg.d，分24次静注；或强的松 2mg/kg.d，可连用23天。 2.胰高血糖素：0.51mg/kg.d，最大剂量2 mg/kg。 监 测 1.静脉补糖后30分钟立即复查微量血糖，如 仍低于2mmol /L，可重复静注葡萄糖液。 2.血糖正常后第1天请遵从下列监测步骤： 1h2h4h8h12h24h 3.以后每天监测1次微量血糖，连续3天，如 果均正常，可以停止监测微量血