金匮要略读书笔记

1、金匮要略治疗肾系疾病用药规律张仲景金匮要略为治疗肾系疾病提供了众多良方，这此方药历经千年的临床检验，疗效卓著，至今仍被广泛运用。1.功效类别统计所统计的13方包括：五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤。1选药范围广泛，使用相对集中补益药、解表药、利水渗湿药、温里药共出现56味次，占全部的78. 87%。可见，伤寒杂病论治疗肾系水肿是以补益、解表、利水、温里4类药为主组方的。2. 2补益实为补气健脾利水疾病的发生尽管复杂，但不外正邪两个因素。正气虚弱是发病的条件，所谓“正气存内，邪

2、不可干”。肾系水肿病的发生亦正是脏腑虚损与外邪侵袭相互斗争的结果。究其根本，脏腑虚损的病位主要在脾肾，病机为脾肾气化机能虚弱。脾主运化水湿，为升降出入之枢，脾健则运，交通上下，溉濡四旁，脾土伤败，易致水湿泛滥，术芪之类健脾益气，气行则水调。该类药有：白术、黄芪、阿胶、大枣、甘草、白芍。2. 3解表祛邪实为疏风宣肺、发表利水肺主皮毛，为水上之源，一旦外邪阻遏，肺气宣肃失职，不能通调水道，泛溢肌肤则发为水肿，故疏风宣肺，因势利岛，使肺气畅达，肃降有权，三焦通利，亦即“开鬼门”之意。“腰以上肿，发汗乃愈”即指此而台。该类药有：麻黄、桂枝、细辛、生姜、柴胡。2. 4温里实为补肾温阳利水肾系水肿病乃肺、

3、脾、肾三脏功能失调所致，其中，尤以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不能气化，脾不能运化，肺不能布化，三焦之气闭塞，决渎之官无权。素问水热穴论：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”所以，肾阳命火不足是导致水肿的根本原因，补肾温阳利水，亦即“益火之源，以消阴翳”唐容川谓：肾为水脏，水中含阳，化生元气。”气为阳之微，宜取温润平调之意，叶天士指出“此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。”得温可以行水，兼润可以固肾保精。该类药有：附子、干姜2.5利水渗湿实为“洁净府” 利水渗湿是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法，亦即素问“治于权衡，去苑

4、陈莝”之意。主治在里在下之水邪为患，使水邪从小便而去，此亦即素问“洁净府”之意，是伤寒杂病论治疗水肿的原则。该类药有：茯苓、猪苓、泽泻。经方治疗糖尿病及并发症1清热生津法本法适用于肺胃热盛，津气两伤之上、中消证。表现为口渴多饮，虽饮而渴不解，伴口舌干燥，脉大滑实等症，方以白虎加人参汤为主，可随症加入花粉、葛根、麦冬等。正如金履要略云:“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方中白虎汤清肺胃之热，加人参益气健脾以生津，此方为后世治疗糖尿病主方之一。2温阳化气金匮要略曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。论述了肾阳虚弱，命门火衰，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气助阳以摄水的

5、下消证治。表现为渴饮无度，尿频无制，舌淡苔白，脉多沉细。方用八味肾气丸补肾阳之虚，恢复其蒸津化气之功，则消渴自止。3通腑止渴法金匮要略云：“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相博，即为消渴”。阐述了胃热气盛，逼迫津液偏渗膀肌而形成的中消证。其以消谷善饥，小便数，大便坚为主症。然本条重论机理，未出治方。后世医家多谨守本条病机，采用仲景调胃承气汤加减以通腑泻热，生津润燥以止渴。该方对于以尿频便干为主要表现者每多获效。4滋阴泄热法金匮要略消渴篇首条即云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之不肯止。”此条仲景置于消渴篇之首，其用意自然明了，

6、当为消渴病之纲领。然因其又见于伤寒论厥阴病篇，以致后世医家不明仲景之意，多云此消渴乃厥阴病热胜之症，不可与消渴病混为一谈，或言此为错简，或言采伤寒论条文凑入。岂不知厥阴乃风木之脏，内寄相火，若木郁生热，则风火相煽，燔烁津液则成消渴。对此清代名医陈修园早已论及，治当选乌梅丸滋阴泄热，温阳通降以解木火内炽，而方中乌梅、人参更能生津以止渴，故用治消渴，甚为确当，尤适用于糖尿病伴慢性腹泻者。5活血化瘀法 糖尿病为一慢性消耗性疾病，其病程较长，缠绵难愈。中医认为久病多瘀，久病入络。加之本病以热淫津伤为总因，日久必致气虚不运，津亏而瘀，瘀热阻滞，脉络不通。金匮要略十六篇有云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴

7、，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，初次提出了瘀血致渴的证治。之后唐容川血证论中明确提出“瘀血致渴及从瘀治渴”的观点。选金匮要略下淤血汤、桃核承气合增液汤等。有医家提出了用大黄蛰虫丸加味治疗本型消渴，对年老体虚者更为对证。6化气利水法 金匮要略不仅论述了消渴的证治，对消渴并发症也有论述。如第十二篇消渴小便小利淋病脉证并治第四条曰：“脉浮，小便小利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。第十三条：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。第十三条：“脉浮发热，渴欲饮水，小便小利者，猪答汤主乙”。此三条原文详尽论述了消渴患者感受外邪致水热互结膀肌，气化不行并发小便小利的证治。7温肾健

8、脾法此法适用于糖尿病合并肾病型水肿患者，方以瓜蒌瞿麦丸加味。如金匮要略十二篇云：“小便不利，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。文中“若渴”据校勘当为“苦渴”，即苦于口渴不解。此即仲景将本条未列入水气病而列入消渴病篇讨论之缘由。消渴之病本为阴虚，日久不解必及于肾，阴损及阳而致肾阳衰微，气化不行，则既不能化津上承以润燥，又不能助膀胱气化以行水，故成上燥下寒之候。瓜蒌瞿麦丸乃肾气丸之变剂，方中附子、山药、茯苓温肾健脾为主药，瓜蒌根生津润燥以治本，瞿麦利水以消肿，诸药合用共奏温肾健脾利水，润燥生津止渴之功。8化瘀通淋法此法适用于糖尿病合并尿路感染者。金匮要略消渴病篇第十一条曰：“小便不利，蒲灰散主之

9、；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。本条叙证极简，而治疗却三方并列，意在示人消渴所并发之淋证，虽均为日久病及下焦，瘀热、湿邪阻络，气机不利所致，然多有偏重，机理不一。临证时当谨守病机，随证而治。若湿热偏胜而致小便小利，尿道涩痛，小腹急痛者，可用蒲灰散加味，化瘀利窍以泄热。若热胜血瘀所致之血淋，以血尿，小便淋涩不畅，尿道刺痛，少腹胀满为主者，则用滑石白鱼散加味以化瘀止血，凉血利尿。如以中焦脾虚，下焦湿盛所致小便滴沥小畅，尿后余沥不尽，当用茯苓戎盐汤健脾利湿益肾为宜。三方临证应用时均可酌加生津止渴之品以收标本同治之效。9宣痹通络法本法适用于糖尿病并发周围神经病变。所谓消渴合并血痹。消渴日久不愈，气血

10、阴阳俱虚，血脉失充，脉络空虚，极易遭受外邪入袭，以致营卫失和，血行涩滞，不能濡养肢体肌肉筋脉，故有肢体麻木疼痛等症。此病机与金匮要略虚劳病篇所论血痹之病而如出一辙。故临证时选用治疗血痹之主方黄芪桂枝五物汤加活血通络，益气生津之品治疗本病，每多获效。金匮要略祛湿法治疗风湿病1.祛风寒湿法。金匮要略日:“诸肢节疼痛，身体魁蔽，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”风湿历节由感受风湿之邪引起者，由日久化热伤阴而成，除原文所述症状外，尚应有发热。治法为祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。方用桂枝芍药知母汤。金匾要略又曰:“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”寒湿历节由感受寒湿之邪痹阻关节而成

11、，故治以温经散寒，除湿止痛。方用乌头汤，方中乌头有毒，故多用制川乌lOg先煎，另外加炙甘草IOg来制约毒性。2温阳祛风湿法。金医要略日:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮盛而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此均为风湿在表兼阳虚的证治。前者论述风湿在表兼卫表阳虚的证治，后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。3利小便祛湿法。金匮要略曰：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿痹内湿较盛时“当利其小便”，小便得利，则里湿去，阳

12、气通，湿痹亦除。五苓散即取利小便祛湿之义。4微汗祛湿法。金匮要略曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解汗之病不愈者盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”风湿病的治法是“微微似欲出汗”，即微发其汗。金匮要略补肾养血等法治疗风湿病补肾法金匾要略曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”腰为肾之俯，肾脏阴阳俱虚，腰失所养，故腰痛，治以补肾，八味肾气丸主之。临床上也可用独活寄生汤或六味地黄汤加减。补气养血法金匮要略曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹病是因气血不足，感受风邪，血行阻滞引起，

13、以肢体麻木不仁，严重者可有轻度疼痛为主症的疾病，应与痹证鉴别。但风湿病者患病日久，耗气损血，或禀赋不足，气血两虚，也可见到肢体局部麻木不仁，故黄芪桂枝五物汤亦可主之。原文又指出:“风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”风湿表虚证，可用防己黄芪汤益气除湿。“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”阴阳气血皆不足，而感受外邪所引起的多种疾病，当治以补气养血，调和营卫，疏风散邪，薯蓣丸主之。临床血痹证用黄芪桂枝五物汤或当归四逆汤加减效果很好。若血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，可加阿胶(烊化)、紫河车以补益精血；女子月经不调者加益母草、鸡血藤、丹参；风气盛者加防风、羌活、川芎。其他脾胃为后大之本

14、，气血生化之源，若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳，故顾护脾胃，不容忽视。风湿病患者在临床治疗过程中，久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误补多忌，造成脾胃功能受损，出现胃院胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。此时，即应以顾护脾胃为主。临床上患者多为寒热错杂型，故用半夏泻心汤加砂仁、乌贼骨等，往往可达到调和脾胃，改善患者全身状况的效果，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。金匮要略中治未病的思想治未病的思想首见于黄帝内经素问四气调神大论篇：“是故圣

15、人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”张仲景十分重视黄帝内经中的治未病思想，在金匮要略中运用中医的整体观和五行学说，结合实践，发展和丰富了治未病思想，主要包括未炳防病、有病早治、已病防传、未盛防盛、病盛防危、病愈防复等6个方面。1未病防病未病防病是指在疾病未形成之前采取各种积极措施预防疾病的发生，张仲景在脏腑经络先后病脉证中指出：“若人能养慎，不令邪风干杵经络，不遗形体有衰，病则无由入其腠理”强调调摄正气，抵御邪气，防止疾病的发生又如妇人妊娠病脉证并治篇谓：“妇人妊娠，宜常服当归散主之”这是为了使生产顺利，并预防妊娠病，防止产后疾病的发生。未病先防，这一养生防病思想在现代生活中十分重要，

16、随着生活水平的提高，人们越来越意识到健康的重要性，预防疾病的发生可以有效地保障人类的健康，使人的寿命和生存质量明显提高。2有病早治“见微知著”，即言对于疾病应该早期发现，早期诊断，早期治疗，及时把疾病消灭在萌芽阶段。脏腑经络先后病脉证中说:“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引，吐纳，针灸，膏摩，勿令九窍闭塞。”即在经络开始受邪，尚未深入脏腑之时，应及早治疗；四肢才觉重滞，就采用导引、吐纳等方法治疗，杜绝疾病进一步发展。3已病防传脏腑经络先后病脉证中说:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是已病防传的典型例子，其精神实质在于治未病时必须照顾整体，治其未病之脏，以防止疾

17、炳的传变。一般来说，疾病发生之后，是否会传变，与以下因素有关：一是人体正气盛衰，一是受邪深浅，二是治疗是否及时得当，四是脏腑间的生克关系。一名“上工”，应该善于把握疾病的传变规律，及时防止或阻止疾病的蔓延、传变和恶化。4未盛防盛未盛防盛是为了防止病情更加严重而采取的防治措施。如痉湿暍病脉证并治篇之“太阳病无汗而小便反少，气上动胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”其中小便反少，气上动胸，口噤不得语的症状，是风寒湿邪与卫气相搏，既不能向外透达，又不能向下通行，逆而上冲而致，为了防止进一步发展为风寒表实的刚痉，用葛根汤治疗，使病情不致更加严重。5病盛防危 对于病势己盛的疾炳，采取治疗措施，防止病情

18、进一步危重，这是“治未病”思想更深层次的体现，如百合狐或阴阳毒病脉证并治中关于阴阳毒之为病“五日可治，七日不可治”，就是指早期治疗的重要意义，若日久毒盛正衰，较难治疗。又如疮痈肠痈浸淫病脉证并治中指出：“其脉迟紧者，脓未成，可下之.当有血，脉洪数，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之”指在肠痈后期，脉洪数，为热毒己聚，脓已形成，气血已伤，不可攻下，以防脓毒溃散，致病情危重。病症都有一个从量变到质变的过程，若能在关键时刻及时把握救治人法，则可转危为安。6病愈防复疾病在恢复期，.正气尚虚，若余邪未尽，不注意调摄，仍会使疾病再次发生或出现某些新的疾病。张仲景十分重视疾病的调护，如脏腑经络先后病脉证中谓：

19、“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”强调适其所喜，避其所恶，选用适当的治疗药物和护理方法。金匮要略的方剂中常用顾护脾胃的大枣、甘草等药，调补脾胃的薯蓣丸，后世常用于慢性病后期调理。临床上应该重视疾病后期的调养护理，只有将合理调护和有效治疗结合起来，才能更好地增强和巩固疗效。金匮要略治疗水饮1.汗法用于病位在表的湿病、痰饮病和水气病。对于外湿要用微汗法，“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，不可令汗大出，“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”且汗大出还有亡阳之弊，故正确治法当取微汗.使阳气缓缓内蒸，营卫畅行，则滞留于肌肉关节间的风湿之邪可随汗而去。如麻

20、黄加术汤方中，麻黄配白术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，又可并行表里之湿，于治寒湿在表证中，体现了微发汗的具体治法。此外，在麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、甘草附子汤方后注中均有“覆取微似汗”、“有微汗”、“温令微汗”、“初服得微汗则解”之嘱，可见微汗法广泛适用于风湿在表之证。痰饮病的治疗原则“病痰饮者，当以温药和之”，此温药既包括辛温发汗类药物，人体借助于“温药”的作用，以振奋阳气，扶助阳气，使阳气得布、阳气通达，从而使肺的通调，脾的转输，肾的开合气化功能恢复正常。针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。如五苓散，在痰饮病篇中用于治疗阳虚下焦水饮上逆而引起的脐下悸，方后注“多饮暖水

21、，汗出愈”。水气病当辨：“腰以上肿，当发汗乃愈”，若腰以上肿为主者，属阳，偏表，应以发汗的方法治疗，使水湿从汗液排除。风水始发时以目上巢微肿如卧蚕状，病机上以风邪袭表，肺气闭郁为要，以此立发汗解表，宣散水气之法。2.利小便利小便法在水液代谢障碍疾病中应用最多最广。其治疗机理有二，一者给邪以出路，二者通过利小便法使阳气宣通。故李东垣指出：“治湿不利小便，非其治也”。叶天士强调：“通阳不在温，而在利小便”，此皆仲景学说之发展。对湿病在里的治疗，如“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿气内郁，常可阻滞气机，影响膀胱气化，故以“小便小利”为主症。湿痹内外合邪为病，利小便小仅可使内郁之湿出于

22、水道，且可使周身阳气畅行无碍，而在外之关节疼痛亦可缓解。痰饮病治以“温药和之”是痰饮病的总治则，亦为治本大法。温药当中除辛温发汗药，还包括利小便类药，如篇中“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。水气病中“诸有水者腰以下肿，当利小便”，若腰以下肿为主者，属阴，属里，用利小便的方法治疗，使水湿从小便而去。在治疗皮水厥逆证时用蒲灰散清湿热，利小便。若邪盛，亦可发汗与利小便同用，如防己茯苓汤，治疗皮水表阳被郁证，因此证属水气偏盛，阳郁不宣，方中汗利并用，通阳化气，分消水湿。3.攻逐(饮、水)法用于病势急，病情重，轻法难以取效者。运用原则：阳水实证重证，正气未衰，急治其标。如：痰饮病中的葶苈大

23、枣泻肺汤泄肺逐饮，护脾和中，用于形证俱实、表证己除、邪实气闭的支饮不得息一证。水气病中“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。即“去苑陈莝”法的体现，汗法、利小便、攻逐(饮、水)法，只是一种治标的方法，水邪祛除之后，应进一步补脾肾以固本，方不离仲景脏腑辨证的宗旨。测温病“无汗”测汗的提出最早见于清代温病学家叶天士所著吴医汇讲温热论证篇，其曰：“救阴不在补血，而在养津与测汗。”也就是说，治疗温病在于通过观测汗液以推断津液盈亏，便于透邪救阴。主张将“出汗”作为判断疾病顺逆转归的一项客观指标，并广泛用于指导温病卫、气、营、血各阶段的治疗。汗作为人体的五液之一，是人体阳气蒸化津液，从玄府排泄

24、而成，它协调营卫，润泽肌肤，维持人体生理平衡。正如素问阴阳别论所言“阳加于阴谓之汗”。汗以阴津为材料，阳气为鼓动，玄府为通路，如果二者之间任何一个因素发生太过或不及，皆会发生排汗异常，如无汗、大汗、绝汗、战汗、头汗、半身汗、手足心汗等。观测这些异常出汗现象，能帮助判断机体内阴阳、气血、津液的盛衰，气机的通塞，疾病的预后等。正如章虚谷所说:“测汗者，测之以审津液之存亡，气机通塞也。”温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病，与阳热邪气密切相关，而热邪又最容易耗伤津液，故前人总结，治疗温病“存得一分津液，便有一分生机”，故掌握机体津液的盈亏是论治温病、推测预

25、后的关键。而津液盈亏的信息获得，测汗是重要方法之一。其原因在于汗由津液化生，出于体表，便于观察与监测，所以把隐性的、不见的阴津，通过客观的、易见的汗来推测，体现了“有诸内必形诸外的思想。因此，探讨测汗在温病中的应用具有重要的临床意义。测病理汗温病的病理性汗出主要有无汗与汗出两种情况。无汗指皮肤不潮湿，望之、触之或自觉无汗液，常见于卫分证阶段或营、血分证阶段。卫分证是温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的证候类型，其临床特点是：发热，头身疼痛，无汗或少汗，口渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。卫分出现证候而无汗，与邪气侵犯病位及所致病机有关。叶天士外感温热篇说:“温邪上受，首先犯肺。”温邪侵袭的途

26、径多从口鼻而入，邪踞的部位在肺，虽有表证，但无表邪，即卫分证的病位在肺而不在肌表;卫分证的病机本质是郁热，因肺主一身之气，卫气的宣发，津液的敷布，皆由肺气所主，当温邪由口鼻而入侵于肺，则肺气不宣，卫气郁阻，皮毛开阖失司则无汗或少汗。这种现象与邪犯肌表之寒热、无汗是不同的。为此，对卫分证的治疗与伤寒太阳证的治疗不同。二者虽均用汗法，但前者为辛凉解表发汗，后者为辛温解表发汗。辛凉解表发汗，是按“火郁发之”的原则进行透邪外达，则不发汗而达汗出之目的，以便温邪随汗出而病愈。用药宜选辛凉轻透之品如淡豆豉、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子之类。辛以开郁，凉以清热，透热外达，疏理气机，玄府顿开，则微微汗出，热减脉

27、缓。这种药后正汗的出现，既是卫分郁热外出的唯一途径，更是肺气开达、郁热得解、营卫已和的重要标志。 灵枢邪客:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”水谷之精气，其清者为营，流注脉中，化生为血，说明营是血的前身，故有“营分受热，则血液受劫”之说。温病学认为营分证是热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，扰乱心神。临床以身热夜甚、无汗、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点；血分证为营分证不解，则进一步深入血分，热陷更深，病势更重。临床表现除营分证而外，一般多有吐血、衄血、便血、溲血或蓄血，斑疹透露，舌色深。温病测“汗出”温病中汗出指皮肤潮湿，望之、触之或自觉有汗液，温病中常有多汗、绝汗、战汗等形式，是汗出异常的

28、一种量化或预后判断反映，多见于气分证阶段或危重阶段。1. 多汗 气分证是肺卫表证未罢，温邪入里，热炽津伤，病邪内传气分所致。病变范围广、涉及脏腑多。临床由于病变部位的不同，其证候表现也各有侧重，一是邪热停留在何处，则何处病甚，可有热扰胸膈、邪热壅肺、热结胃肠、热郁胆经等病症。二是里热蒸腾，迫液外出，则有多汗、头汗、半身汗、手足心汗等，如正邪剧争，里热炽盛，迫津外泄，则多汗；上焦热甚，迫津外泄，则头汗；热郁胆经，气机不畅，则半身汗；热结大肠，燥屎内结，则手足心汗，等等。一般而言，体若燔炭，汗出而热散，气分证为何大汗出而热势不退呢？这与热邪内迫、气机不畅有关。其主要病机变化仍然是正邪剧争和热郁气机

29、两个方而。叶天士提出用清气法施治，用辛寒之品大清气分邪热、苦寒之剂通下里热邪火、轻清之品透泄热邪等法。具体使用药物均清热而不凉遏，通下而不过剂，透达而不耗散。达到不发汗而有汗出、汗出则气分证热衰汗止的效果。比如里热蒸腾而津液耗损呈现出大热、大汗、大烦渴、脉洪大等阳明经证，叶天士急投白虎汤因势利导透邪外达，药后热衰汗敛，转见遍身微汗，脉静口润，这正是热邪由里透表、津液重新敷布之佳象；又如燥热与肠中糟粕相搏结而阻塞气机呈现日哺潮热、大便秘结、手足汗出等阳明腑实证，多予承气汤逐其热结、急下存阴，待通下后往往也是遍体津津而汗。此正汗也是热结已开，气机通畅，阳施阴布的结果。在这方而张锡纯体会最深，在其惬

30、学衷中参西录中有精辟的论述:“白虎汤与白虎人参汤，皆非解表之药，而用之得当，虽在下后，犹可须臾得汗。不但如此，即承气汤，亦可为汗解之药。”说明清热、通下、透邪其实是“调剂阴阳，听其自汗，非强发其汗也”。2. 绝汗绝汗指在病情危重的情况下大汗不止，每可导致亡阳或亡阴，又称脱汗。温病发展过程中，脱汗并非罕见，主要有以下四种情况：一是由于邪气太盛，正气不支，出现突然衰竭的亡阳证；二是著热伤气耗津，津气欲绝；二是热烁真阴，阴竭阳越；四是吐、利、大汗、亡血、邪气久羁，正气耗竭而气陷阳脱。若骤然大汗不止、汗出如油、汗热黏手、而有唇干齿稿、舌红无津、神志恍惚、脉散大无力者为亡阴脱变之象；若冷汗淋漓、汗稀如水

31、、肤冷肢厥、面色灰惨、神气衰微、夺气无语、脉伏难触、舌淡无华者则为气脱亡阳之象。无论亡阳或亡阴，皆以固脱为急务。如何固脱？温病学家以元气虚衰立论，重用人参大补元气，亡阴者配以麦冬、五味子等酸甘化阴、益气生津、敛汗固脱；亡阳者配以附子、龙骨、牡蛎等回阳敛汗、以固厥脱。如此元气得固，守阴留阳，则汗不外泄，转危为安。 3.战汗 即战栗而汗出。温病过程中出现战汗，是邪气流连气分已久，而正气尚未虚衰，还能奋起驭邪外出，力透重围所致。战汗欲作，大多先有四肢厥冷、爪甲青紫、甚或肢冷脉伏等先兆，此乃邪盛正馁，邪伏不去。一旦正气得复，正气奋起鼓邪外出，邪正相搏剧烈，即为疾病的转折点。其表现是病人先恶寒战栗，表情

32、痛苦，几经挣扎，继而全身透出大汗。若战而汗出热退，患者身凉脉静，标志着正胜邪却，病邪已解，是顺象，疾病向愈的征兆；若战而无汗出者，仍见脉疾神燥，多因中气亏虚，不能升发托邪，病邪内陷，乃逆证，预后危重。瘟病血瘀理论关于温病血疲的研究是一个既古老又崭新的课题。血 I论始于内经，书中虽无血疲之名，然有“血凝涩”、“血脉凝泣”、“脉不通”、“恶血”、“留血”、“血著”等记载，但都是限于对寒凝致疲的认识。直自伤寒论中提出外感热病热疲结于下焦的蓄血证后，历代医家才对温病血 I论有了不断深化的认识，并使其渐趋完善。尤其是近年来，随着对温病rfn.认识的逐步深入，对其形成原因、证候特征和理法方药的研究也取得了

33、一定进展。这不仅有助于提高温病的诊疗水平，对于出现温病血疲病理变化的内、外、妇、儿各利一疾病的诊疗也具有重要的理论和现实意义。温病血疲的形成原因血疲是温病过程中常见的病理变化。温邪可致rfn. 血又反过来作为致病因素，与温邪为伍，加重对机体的影响，形成恶性循环。总的来说，温病血疲的形成与热、毒、痰、虚关系密切。热与疲 热邪是温病的:要病理因素，山此又导致毒结、痰阻. rfn. 、阴虚等一系列病理变化。朱月一溪在月一溪心法六郁中提出“血受温热，久必凝疲”的见解，为温病血疲理论奠定了基础。1.1.1热与血搏，灼血成疲 血分邪热奎盛，热与血搏lfu成疲。温疫论指出:“血为热搏，留于经络，败为紫血”，

34、“热留血分，更加失下，必致疲血。，温热论也云:“有热传营血挟血lfu搏，其舌色必紫lfu暗。”同时山于热为阳%Jis %Jis热过甚，血受灼烁lfu致疲。如金遗要略中就有“热伤血脉热之所过，血为之凝滞”，“热入血室，其血必凝”的记载。医林改错则更加形象生动地指出:“血受热则煎熬成块。”1.1.a热伤n.络，血溢致疲 才s热亢盛，可灼伤血络或迫血妄行，致血溢脉外，离经之血必有疲滞。如伤寒指掌所载:“三阳热盛，沸腾经血，皆致!十蛆.热伤血络之证也。”血证论也云:“凡离经之血反阻新血之化机虽清血、鲜血也是疲血。”1.1.3热疲交结，相互为虐温热逢源载:“因病lfu有蓄血，温热之邪与之纠结，热附rfn

35、. ifi愈觉缠绵 rfn.得热lfu愈形胶固。巾陆证指南医案则指出:“吸入疫病，三焦皆受，久则血分渐疲，愈结愈热”这些都说明，热可致疲，疲可致热，热疲交结，相互为虐。1.2毒与疲 对于温病“毒”的认识目前尚存在不同看法，如有的认为“毒”即邪毒、疫毒，也有的认为“热盛者为毒”，但不论何种意义的“毒”，均能导致血疲。1.2.1热毒奎滞，气滞血疲 血分热毒奎盛，可阻滞气机。温热经纬载有:“热毒奎内，络气阻遏。”气为血帅，气滞则血疲。何廉臣在重订)、温热论中也提到:“毒火盛lfu蔽其气，疲其血。”1.2.2毒热熏蒸，炼rfn.为疲 毒热煎熬熏蒸，血被煎炼为疲。故医林改错云:“瘟毒在内烧炼其血，血受烧

36、炼，其血必凝。”沈金鳌在杂病源流犀浊中还有“疫毒致疲”之说，认为“疫毒之邪”，“可搏血为疲”。1.2.3毒rfn.相搏，留络成疲 血分邪毒奎盛，毒血相搏，久fu留络成疲。如温疫论记载:“血受毒热，久必凝浊。，重订)、温热论亦有“血毒奎结，疲热凝塞”之说。1.3痰与疲由于律血同源，故痰疲相关。两者同流fu异类，相互影响。1.3.1痰浊内阻，气滞血疲 痰浊阻于机体，导致律液不能止常敷布，影响了气机的通畅。气机不利，不能推动血液的止常环流不息，血行涩滞，渐成rfn. 之证。1.3.2痰疲同源，互为因果 律血相依，同源异类。两者相互渗透，互为补充。痰浊内阻，可致律液输布失常，导致气机不利，气滞血疲。同

37、样，疲血内阻，则气道不畅，亦可影响到律液的敷布。律液不能止常输布代谢，滞留体内，凝聚lfu为痰浊。如灵枢经云:“凝rfn.蕴里lfu不散，律液涩渗。”1.4虚与疲 无论是由于热毒伤脏导致的脏器虚衰，还是热毒耗伤阴液导致的阴血，虚，都能引起rfn. o1.4.1脏器虚衰，统摄失权 人体血液的止常运行，必须依靠脏腑的止常功能，如心:血脉、肝:藏血、脾:统血、肺朝百脉等。热毒内陷营血往往会影响脏腑生理功能的止常发挥，甚至对其造成实质损害，进fu影响血液的止常运行，使脏腑对血液的输布与统摄发生障碍，lfu成血疲之变。1.4.2阴血耗伤，脉涩成疲 温病过程中热毒极易灼伤阴血，造成脉道中血液不足fu血行不畅，形成疲血与热毒相结，止所谓“因虚致疲”。1.4.3阴虚火旺，炼血为疲 热毒耗伤阴液，阴虚火旺，金L要略指出:“营阴5损，心火上亢。”由于热、毒、火灼血，使“血液伤极”lfu致疲。如周学海说:“律液被火灼竭，则rfn-行愈滞。，读医随笔亦有“阴虚血必凝”的记载。 综上所述，热可致疲，疲可重热，热疲相虐，缠绵相结;毒可致疲，疲又附毒，毒疲互结，胶凝难消;痰可致疲，疲可生痰，痰疲同源，互为因果;虚可致疲，疲复伤阴，虚疲互虐，加重病情。止是由于以上儿方面病理因素的相互影响及转化，才导致了