科室相关疾病护理常规

1、整形骨二科疾病护理常规河北省人民医院护 理 部目录1急性心肌梗死护理常规32心力衰竭护理常规73高血压护理常规114糖尿病护理常规145危重病人的护理常规166糖尿病足的护理187脑梗死的护理常规208胸腔闭式引流护理常规23急性心肌梗死护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定义】心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。本病患者男性多于女性，男女之比为2151。40岁以上占绝大多数。冬春两季发病较高，北方地区较南方地区为多。其发病的危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等。 【观察要点】

2、1先兆：50%81.2%的患者在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。2症状（1）疼痛：是最先出现的症状。其部位和性质与心绞痛相似，但多数无明显诱因，常发生于安静时，程度剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分患者疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数心肌梗死患者可无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。（2）全身症状：发热，体温可升高至38左右，持续约1周。

3、伴心动过速或过缓。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。（4）心律失常：见于75%95%的患者多发生在起病12周内，尤以24h内最多见。以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。（5）休克：主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率20%左右。（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率为32%48%。3心脏浊音界可正常或轻至中度增大，心率可增快也可减慢，心律不齐；心尖部第1心音减弱，可闻第4心音奔马律，部分患者在心前区可闻

4、收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，亦有部分患者在起病23d出现心包摩擦音。可有各种心律失常。除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应体征。【护理措施】1休息：谢绝探视，必要时用镇静药物辅助。第13d，绝对卧床休息，大小便应保持卧位，可协助患者翻身。第46d，可在床上进行上、下肢的被动和主动活动。第2周可床上活动，主动握拳，伸腿，逐渐抬高床头至坐起，根据病情可逐渐离床站立，室内行走，自理大小便。活动量要根据患者具体情况而定，如有并发症，老年体弱者可酌情延长卧床时间。在活动过程中，注意询问患者的感受，观察心率、血压的变

5、化，如有不适，立即停止活动。2吸氧：供给足够的氧气，13d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，24L/min，以提高动脉氧分压，限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。3饮食：因患者心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能降低，故宜进低脂，低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱食增加心脏负担。4心理护理：疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的患者对本病的认识不足，过早活动，不能配合治疗，以至发生意外，所以要耐心、细致进行心理护理，安慰患者，加强床旁巡视，让患者放心，使之正确对待疾病，积极配合治疗。5止痛：遵医嘱

6、给予止痛剂、血管扩张剂等，及时缓解患者疼痛，并随时询问疼痛的变化情况。6病情观察：密切观察患者神志、心率、心律、血压、呼吸的变化。及时记录报告患者对胸部不适的叙述、位置、时间、放射部位及诱发因素。7心电监护：严密观察患者的心律、心率的变化，及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。如下壁心肌梗死极易出现房室传导阻滞，前壁心肌梗死易出现室性早搏、房扑、室颤等。充分保证静脉通道以供急救时静脉给药，准备好急救药品及仪器。8保持大便通畅：发病后1周内，常因患者不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘，可食香蕉，蜂蜜润肠，食用粗纤维饮食，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助于腹部按摩，排便时可使用开塞露，严禁用力。9

7、溶栓患者的护理：要仔细检查患者皮肤，黏膜和插管部位等有无出血。注意呕吐物和排泄物的颜色。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺，肌肉注射易选用细针头。溶栓治疗前或治疗过程中应尽量避免动脉穿刺。 【应急措施】1持续疼痛：使患者保持安静，尽快解除疼痛，可选用哌替啶50100mg肌肉注射或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注射1次，以后每46h可重复应用，注意呼吸功能的抑制。疼痛较轻者可选用罂粟碱3060mg肌肉注射或入壶。2严重心律失常：备好除颤器，发生心室颤动，尽快采用非同步电除颤，室性心动过速药物疗效不满意时也应及早同步直流电复律。3急性左心衰竭：协助患者取坐位，30%50%的酒精湿化吸氧

8、。遵医嘱及时应用吗啡（或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂等， 4猝死：及时进行心肺复苏，挽救患者生命。 【健康教育】除参见“心绞痛”患者的健康教育外，还应注意：1调整和改变以往的生活方式：低糖、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；按时服药、定期复查等。2告诉家属，患者生活方式的改变需要家属的积极配合和支持，家人应给患者创造一个良好的身心休养环境。3建议患者出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。合理安排休息与活动，保证足够的睡眠，适当参加力所能及的体力活动。4指导患者遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降

9、血脂药及抗血小板药物等。心力衰竭护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02（一）急性心力衰竭的护理【定义】急性心力衰竭是指由于某种病因使心排血量短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官供血不足和急性淤血的综合征。主要病因有：急性弥漫性心肌损伤、严重心排血不足、严重心律失常、重症高血压等。临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿。【观察要点】1突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，有窒息感并且极度烦躁不安、恐惧、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷。2呼吸频率可达3040次/min，吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷，心率增快，动脉压早期可升高，随后下降，严重者

10、可出现心源性休克。3听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。4潜在并发症：心源性休克。【护理措施】1观察患者的咳嗽情况、痰液的性质和量，协助咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。2严密观察患者的呼吸频率、深度、意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果，以判断药物疗效和病情进展。3严密观察药物不良反应。如用吗啡时有无呼吸抑制、心动过缓，用利尿剂要严密观察尿量，用血管扩张剂要注意输液速度及血压变化等。4指导患者进行自我心理调整，如深呼吸、放松疗法等，使患者保持情绪稳定。5医护人员在抢救时，保持镇静、操作熟练、忙而不乱。避免在患者面前讨论病情，以减少误解。6简要介绍病室环

11、境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性，解除患者的恐惧心理。【应急措施】1立即协助患者取坐位，双腿下垂，减少回心血量而减轻肺水肿。2给予30%50%的酒精湿化吸氧，流量68L/min，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使之破裂，改善肺泡通气。3迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等。【健康教育】1向患者及家属介绍急性心力衰竭的诱因，积极治疗原有心脏疾病。2嘱患者在静脉输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于护士在输液时控制输液量及速度。（二）、慢性心力衰竭的护理各种不同病因的循环系统疾病逐渐发展到心脏功能受损时，均可导致慢性心力衰竭。病因以风湿性心脏瓣膜病居首位，其

12、次是冠心病和高血压，扩张型心肌病近年有上升的趋势。诱因有感染、劳累、精神紧张、妊娠和分娩、心律失常、水电解质紊乱等。【观察要点】1左心衰竭：主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低的综合征。（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，患者可出现夜间阵发性呼吸困难，此为左心衰竭的典型表现。严重时患者可出现端坐呼吸，采取的坐位越高说明心力衰竭的程度越重。（2）咳嗽、咳痰和咯血：常发生在夜间，痰常呈白色泡沫状，有时痰中带血丝，当肺瘀血明显加重或有肺水肿时，可咳粉红色泡沫状痰。（3）低心排血量症状：如乏力、头晕、嗜睡或失眠、尿少、心悸、发绀等，其主要原因是由于心、脑、肾及骨骼肌等脏器组织血液灌注

13、不足所致。（4）体征：可表现为呼吸加快，交替脉，血压一般正常，有时脉压差减小。皮肤黏膜苍白或发绀。多数有左心室增大，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。两肺底可闻及湿啰音。此外，还有原有心脏病的体征如：瓣膜疾病的杂音等。2右心衰竭：主要表现为体循环瘀血的综合征。（1）由于各脏器慢性持续性瘀血，患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少、夜尿等症状。（2）体征：可有颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿、胸骨左缘第34肋间可听到舒张期奔马律等。【护理措施】1协助患者取半卧位或坐位安静休息，鼓励患者多翻身，尽量做缓慢的深呼吸。2根据患者心功能程度适当安排活动。心功能级者应限制日常

14、活动，以卧床休息为主。心功能级者则应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。3合理给氧，根据缺氧程度调节氧流量。密切观察患者口唇及末梢发绀情况。4给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，限制总热量的摄入，少量多餐，避免过饱。勿用力大便，必要时使用缓泻剂。限制钠盐摄入，每日少于6g，服利尿剂者可适当放宽限制含钠盐高的食品如发酵面食、腌制品、灌头、啤酒、碳酸饮料等，可用糖、醋、蒜调味以增进食欲。5嘱患者穿衣柔软、宽松，保持床单位平整、洁净，保持皮肤清洁，经常按摩骨隆突处，预防压疮的发生。必要时可使用气垫床。6观察水肿的消长情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉患者及家属，取得配合。适当控

15、制液体摄入量。7患者常因病情反复而易烦躁不安，紧张多虑甚至悲观失望，故对患者多行安慰和鼓励，增强其治愈的信心。必要时可予适量的镇静药，并保持病室安静、空气新鲜，防止呼吸道感染。8观察药物不良反应：使用洋地黄患者应注意患者用药前后心率，注意洋地黄的毒性反应；使用扩血管药物时应注意血压变化，酌情调整液体滴速；使用利尿剂时应准确记录患者的出入量，防止出现电解质紊乱。静脉给药时应控制输液总量及滴注速度，避免造成血容量增加过多而诱发心力衰竭加重。9电解质紊乱的护理：长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱，特别是高血钾或低血钾。血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用，与不同类型的利尿剂合用时应特别注意：对于血钠

16、过低者应谨慎，应区别是由于血液稀释还是体内钠不足；前者水钠均有潴留，患者尿少而比重低。体内钠不足多因利尿过度所致，患者血容量减少，尿少而比重高，此时应给予高渗盐水补充钠盐。 【应急措施】1急性左心衰肺水肿时，应立即协助患者取坐位，两腿下垂，减少静脉回流。高流量30%50%酒精湿化吸氧，以降低肺泡内泡沫的表面张力。酒精吸氧时间不易过长，应间歇采用。遵医嘱给予吗啡镇静，强心、利尿、扩血管等药物治疗，尽快缓解缺氧和呼吸困难。2洋地黄中毒及其处理：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常。最常见的为室性期前收缩。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。发生洋地黄中毒时应立即停药。单发性室性

17、期前收缩、度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对于快速心律失常，血钾不低者可用利多卡因；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品。【健康教育】1指导患者积极治疗原发病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过快过多等。育龄妇女应避孕。2饮食宜清淡、易消化、富含营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。戒烟酒。3合理安排活动与休息，从事轻工作，避免重体力劳动以免诱发心力衰竭。建议患者可作散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。4强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。服洋地黄者

18、应会识别其中毒反应并及时就诊；用血管扩张剂者，改变体位时不宜过快，防止发生体位性低血压。5嘱患者定期门诊随访，防止病情发展。高血压护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定义】原发性高血压是指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。长期高血压可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压应与继发性高血压相区别，后者约占高血压的5%，其血压升高只是某些疾病的临床表现之一。【观察要点】1一般表现：原发性高血压起病缓慢，早期多无症状，偶有查体时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动或劳累后增高，休息后可恢复正常

19、。血压升高时可有头晕、头痛、耳鸣、失眠、乏力等症状。2并发症表现：随病程进展，血压持久升高可导致心、脑、肾、血管等靶器官受损的表现。（1）脑：长期高血压可形成微小动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促使动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。（2）心：血压长期升高使左心室后负荷过重，左心室肥厚扩大，最终导致充血性心力衰竭。高血压还可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展，并使心肌耗氧量增加，患者出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。（3）肾：长期血压升高使肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血，导致肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生。（4）血管：除心、脑、肾血管病变外，严重高血压可

20、促使主动脉夹层形成并破裂，可致命。3高血压急症（1）恶性高血压：发病较急骤，舒张压持续17.3KPa；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿；肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴肾功能不全；发展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。（2）高血压危象：在高血压病程中，血压显著升高，以收缩压升高为主。出现头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊等症状。（3）高血压脑病：表现为血压极度升高的同时伴有严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。4体检时可闻及主动脉瓣区第2心音亢进，长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻

21、及第4心音。【护理措施】1休息：减少引起或加重头痛的因素，嘱患者头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢。向患者解释头痛主要与血压升高有关，血压恢复正常且平稳后可减轻或消除。嘱患者合理安排休息与工作，放慢生活节奏。 2饮食：患者每日摄盐量应低于6g，超重者还应注意限制热量和脂类的摄入。鼓励患者戒烟，控制饮酒，咖啡及浓茶等刺激性饮料。3心理护理：精神紧张，情绪激动，尤其是生气和愤怒可以诱发血压的升高。嘱患者保持心情愉快，情绪稳定，精神放松。4病情观察：遵医嘱给予降压药物治疗，测量用药后的血压以判断疗效，并观察药物不良反应。掌握血压的变化规律，同时注意避免过大的血压波动，以减少脑出血危险。5警

22、惕急性低血压反应：服降压药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，头低足高位，以促进静脉回流，增加脑部血流量；避免体位突然改变，服药后不要站立太久，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，防止周围血管扩张导致晕厥。6避免受伤：患者有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上大小便。伴恶心、呕吐的患者，应将痰盂放在患者伸手可及处，呼叫器也应放在患者手边，防止取物时摔倒。7避免潜在危险因素：如剧烈活动、迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等。 【应急措施】当发生高血压危重症时绝对卧床

23、休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动；保持呼吸道通畅，吸氧；安定患者情绪，必要时用镇静剂；连接好心电、血压监护，严密监测心电和血压的变化；迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早准确给药，根据医嘱、病情及药理作用调整给药速度，脱水剂滴速宜快等。 【健康教育】1向患者及家属解释引起原发高血压的生物、心理、社会因素及高血压对健康的危害，以引起患者足够的重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。2指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，补充适量蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。3改变不良的生活方式：

24、戒烟，限饮酒，劳逸结合，保证充分的睡眠。根据年龄及病情选择运动方式。4告诉患者及家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与不良反应。教育患者服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会患者及家属定时测量血压并记录，超重者还应准备体重计监测体重变化，定期门诊复查。 糖尿病护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定义】糖尿病（DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病。由于胰岛素分泌绝对或相对不足，从而引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱。【观察要点】1.症状 多尿：排尿次数和尿量明显增多，夜尿亦多，每日总尿量可达3-5升。 烦渴多饮：由于多尿而失去大量的水分，因而口渴多饮。 易饥多食：患

25、者常感饥饿，食欲亢进，进食量增加。 消瘦：体重减轻，常伴疲乏无力。 其他症状：皮肤瘙痒、四肢麻木、酸痛、视物模糊等。2.并发症 酮症酸中毒及昏迷。 糖尿病合并感染、糖尿病足。 血管病变、神经病变及眼部病变等。【护理措施】1严格长期执行治疗饮食。定时定量，饭后1小时运动，对患者进行饮食、运动教育。2定期监测血糖（每日测空腹、三餐前、餐后2小时、睡前血糖），以便观察病情变化及时处理。3使用口服降糖药的患者，应向其说明服用药物的时间是餐前、餐中还是餐后，并注意观察药物的作用和副作用。4注射胰岛素时，注意更换注射部位，给药剂量准确；需长期注射的患者，教会正确保管、抽取和注射胰岛素，并严格无菌操作，防止

26、感染。5注意观察低血糖的症状，如：出汗、心慌、头晕、饥饿等发生，应立即取血测血糖，并通知医生，给予含糖食物或协助做其他处理。6糖尿病患者如出现恶心、呕吐、厌食等症状时，有发生酮症的可能。应及时留尿查酮体，并通知医生。酮症或酮症酸中毒的患者，应按医嘱及时处理。7糖尿病患者皮肤易干燥、发痒、感染，应注意皮肤和会阴部护理，防止疖、痈等化脓性感染。8做好足部护理。每日温开水洗脚，水温不能过热，趾甲长短适宜，鞋子以宽松、透气、跟脚为好，避免挤压脚部影响血液循环引起感染、坏疽。9做好心理护理，对糖尿病正确认识，增强战胜疾病信心，积极配合治疗。【健康教育】1.认识糖尿病是一种终身性疾病，目前尚不能根治，必须

27、终身治疗。2.了解饮食治疗在控制病情、防治并发症中的重要作用，掌握饮食治疗的具体要求和措施，长期坚持。3.了解运动锻炼在治疗中的意义，掌握运动锻炼的方法、副作用及注意事项，特别是运动时鞋袜要合适，以防足损伤；外出时要随身携带甜食和病情卡片以应急需；运动中如感到头晕、无力、出汗等症状时应立即停止运动。4.了解情绪、精神压力对疾病影响，指导病人正确处理疾病所致的生活压力。5.学会正确注射胰岛素，知道药物作用、副作用及注意事项。6.学会尿糖定性测定，有便携式血糖测定仪者向病人说明并演示血糖仪的使用方法，同时病人应了解血糖和尿糖测定的结果、意义及其评价。7.生活规律，戒烟限酒，注意个人卫生，每日做好自

28、我护理，预防各种感染。8.了解糖尿病治疗控制情况，及时调整用药剂量。每年定期查体，以尽早防治慢性并发症。危重病人的护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-021专科疾病参照专科护理常规进行护理。2病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对病人的保温。3根据病情给予合适卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安病人，应采用保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。4严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、SPO2、尿量、末档循环、专科症状及体征情况，记录出入量，观察排泄物性状，发现异常及时通知医生，详细记录。5保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道

29、分泌物，避免误吸，有活动假牙都应取下，必要时行气管切开或气管插管术。经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。6建立有效的静脉通路，保护静脉通道通畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗，保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。7根据管道专科要求执行管道护理，标识管道风险等级。保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，尿道口消毒日二次，保持局部清洁干燥。8做好危重病人饮食指导，视病情摄入高蛋白、低脂肪、低盐、高维生素易消化食物。9安全护理：确保仪器设备正常使用和安全，评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理，并处于

30、打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。10加强基础护理，做到病人卫生清洁，即眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发清洁，头发、胡须、指趾甲短。每日为病人口腔护理2次，清醒病人饭后协助其漱口，每2小时翻身，注意保暖，评估压疮、跌倒/坠床风险，落实各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床的发生。11严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。12保持肢体功能位，加强肢体被动活动或协助主13心理护理：关心病人，多与病人沟通，消除恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 糖尿病足的护理SSZXWK/GEKBQ-HLCG

31、-02糖尿病患者要时刻警惕糖尿病足溃疡和其他足部病变的发生，早期预防，早期发现，早期治疗，可杜绝肢残这一严重后果。因此，不但糖尿病患者应加强自我护理，在临床护理中，糖尿病足也是一项贯穿始终的重要内容。【糖尿病足的预防】教育患者懂得预防知识，住院时积极配合。出院后要做好家庭护理和自我管理。加强护理，对防止坏疽发展，减轻症状，有积极意义。1. 穿合适的鞋，透气性能要好，避免鞋袜过紧和硬底鞋，每天对所穿的鞋进行检查，包括异物及鞋垫的平整情况。2. 每天查看足趾间有无水泡和损伤，很小的损伤、溃疡就有坏疽截肢的危险，绝不能赤脚走路，轻微的损伤就引起溃疡。3. 注意足部保温：要注意避免足部过冷过热，过热比

32、过冷还可怕，应用热水袋时，掌握好水温，每日用温水洗脚，水温不超过40，每次10一15分钟，用柔软的吸水性强的毛巾轻柔，彻底擦干，特别注意指间皮肤防止微小损伤。4. 正确修剪趾甲，不可过短，以免损伤皮肤。发生鸡眼和骈抵，不要用化学制剂，应找有经验的皮肤科医生就医。5. 预防皮肤干燥和皱裂，可涂植物油。【改善肢端血液循环】1.适当运动，禁止吸烟，可长期服用改善微循环的药物。2. 坚持做下肢肌肉静力收缩练习，并经常变换体位，抬高患肢，以促进静脉回流、动脉供血。3. 不要穿高跟鞋，以免引起足的损伤，也不宜穿凉鞋和各种塑料鞋。另外，每次穿鞋时要注意鞋内是否平整，鞋垫是否打摺、有无钉头露出及异物等。4.

33、袜子的选择要大小合适，要选择质地柔软、平整、通气性能好的棉毛织品，不要选择化纤织品或凸凹不平的手工织品，也不要选择有松紧口的袜子以免影响血液循环。【做好患足的监护】1. 通过血管的搏动、感觉及皮肤颜色、温度及湿度的变化等动态的足部变化来指导治疗和护理。2. 足背动脉搏动减弱或消失，足的皮肤温度下降。痛觉变迟钝，皮肤干皱等，均提示有动脉供血不足；3. 皮肤发暗湿冷，有凹陷性水肿，提示有静脉回流受阻；4. 皮肤于裂变薄，汗毛消失，趾甲变形，感觉障碍，提示慢性缺血及神经病变；5. 局部红、肿、热、痛，提示有炎症。通过这些观察，及时发现病变并与医生交流，争取早期治疗。【患足的处理】1. 修剪趾甲：趾甲

34、的损伤感染可发展为溃疡，甚至招至截肢，所以要及时修剪变长变厚的趾甲。修剪趾甲前用温水浸泡20分钟左右或用温热的毛巾湿敷，待趾甲软化后再小心修剪，要尽量避免损伤。2. 修除胼胝：为防止胼胝处发生溃疡、坏死及感染，应及时除去胼胝。修理前用温水浸泡或热毛巾湿敷，待胼胝软化后用刀片将其削薄，每次将胼胝去除一点，逐渐将它修除。修理时最好用砂石或砂板磨削，要注意一定不要损伤正常组织，磨削后创面涂以润滑剂。3. 糖尿病性水泡：注意预防感染，应在无菌条件下用注射器将渗出液吸出。5. 清创包扎：对有创面的病变部位要了解其范围、深度、肉芽组织坏死及引流情况等，用生理盐水加压冲洗，彻底清除污物和致病菌，但要防止损伤

35、新生肉芽组织。【参考文件】1.人民卫生出版社，姚景鹏主编的内科护理学，1999年5月第二版。2.人民军医出版社，胡绍文主编的实用糖尿病学，1995年5月第一版。脑梗死的护理常规SSZXWK/GEKBQ-HLCG-02【定义】脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。【观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、T、P、R、BP、血氧、血糖以及肢体活动情况。2.皮肤黏膜(有无压疮、皮肤感染等)。3.进食情况，有无吞咽困难、呛咳、呕吐等。大小便情况。4.用药后的观察，溶栓疗法观察有无出血倾向。5.继发症先兆(梗塞后出血、脑疝)。6.合并症先兆(呼吸道

36、感染、泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、癫痫、深静脉血栓等)。【护理措施】1.急性期绝对卧床休息，保持卧位舒适。头部不宜过高，以便于脑部血液供应。神志清楚者，协助患者各项基础护理及日常生活所需；神志不清时，所有日常生活由护士指导、协助家属进行。2.保持床单位清洁、干燥、平整、翻身每2小时1次、皮肤清洁、干爽、应用气垫床、压疮高危部位贴水胶体敷料预防。3.评估吞咽功能、确定能否进食、防止误吸、窒息。4.保持肢体功能位，及早开始患肢的被动活动(病重者起病第7天开始)，禁用热水袋，以免感觉障碍，引起烫伤。5.安全措施，应用床档、烦躁不安者适当约束，约束带松紧适宜，观察血运。6.保持大便通畅，每日询问大便

37、情况，多饮水，适当运动，多食新鲜蔬菜和水果。7.预防并发症（肺部感染、泌尿系感染、口腔感染、深静脉血栓、消化道出血等）。翻身、拍背、外阴冲洗、擦身、口腔护理，及早肢体运动等。【健康教育】1.心理指导 因为突然瘫痪、失语，病人存在不同程度的情感障碍，早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感、易激惹；后期常出现抑郁、苦闷、悲观等，应积极稳定病人情绪，做好心理护理。（1）从入院开始即应帮助病人适应住院生活，尊重病人人格，同情他们的疾苦，关心他们的生活，从而取得信任。（2）多与病人接触交谈，了解其心理动态及情绪波动的原因，鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激因素，帮助病人从消极情绪中解脱出来。（3）

38、耐心向病人解释所患疾病的性质，预后、治疗方法及目的，鼓励病人振奋精神，持之以恒投身康复锻炼。2.饮食指导（1）以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。（2）控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。（3）适当饮茶。因为茶中含儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。（4）戒烟酒：烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒可导致血压升高。（5）吞咽困难病人应于坐位或头高侧卧位（健侧在下方）喂食为宜，应缓

39、慢喂入，不催促病人加快吞咽速度。起病2448小时仍不能自主进食或进食反呛明显、吞咽困难者应予以鼻饲流质。（6）对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食，可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。3.休息、活动指导（1）急性期卧床休息，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。（2）神志不清、躁动及颞叶梗塞合并精神症状的病人，应加护栏，必要时给予约束，防止跌伤、伤人或自伤。（3）生命体征平稳后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4.用药指导（1）使用巴曲酶、纤溶酶等药物溶栓治疗时可发生过敏反应及出血倾向，用药前应按药物要求做好皮肤过敏试验，检查病人凝血机制，使用过程中定期查血象，