安全医疗—医疗事故及医疗纠纷的防范

1、编辑课件 l 医疗事故处理与防范措施医疗事故处理与防范措施 编辑课件 l 第一部分： 医疗事故 编辑课件 l医疗事故是指医疗机构及其医务医疗事故是指医疗机构及其医务 人员在医疗活动中，违反医疗卫人员在医疗活动中，违反医疗卫 生管理法律、行政法规、部门规生管理法律、行政法规、部门规 章和诊疗护理规范、常规，过失章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。这一造成患者人身损害的事故。这一 概念包括以下含义：概念包括以下含义： 编辑课件 编辑课件 l首先，来自于医学发展本身的阶段性、局首先，来自于医学发展本身的阶段性、局 限性。限性。 l其次，来自于医务人员对疾病的认识。其次，来自于医务人

2、员对疾病的认识。 l第三，来自于患者的疾病。第三，来自于患者的疾病。 编辑课件 编辑课件 编辑课件 编辑课件 编辑课件 编辑课件 编辑课件 l一级医疗事故，是指造成患者死一级医疗事故，是指造成患者死 亡、重度残疾的医疗事故。亡、重度残疾的医疗事故。 l二级医疗事故，是指造成患者中二级医疗事故，是指造成患者中 度残疾、器官组织损伤导致严重度残疾、器官组织损伤导致严重 功能障碍的医疗事故。功能障碍的医疗事故。 编辑课件 l三级医疗事故，是指造成患者轻三级医疗事故，是指造成患者轻 度残疾、器官组织损伤导致一般度残疾、器官组织损伤导致一般 功能障碍的医疗事故。功能障碍的医疗事故。 l四级医疗事故，是指

3、造成患者明四级医疗事故，是指造成患者明 显人身损害的其他后果的医疗事显人身损害的其他后果的医疗事 故。故。 编辑课件 编辑课件 l（一）、医疗过失的报告（一）、医疗过失的报告 l（二）、病历资料和现场（二）、病历资料和现场 实物的封存实物的封存 l（三）、尸检（三）、尸检 编辑课件 尸体解剖在解决医疗纠纷 和医疗事故技术鉴定中的作用 1. 尸检对解决医疗纠纷、医疗事故技术 鉴定 或对司法裁决来说，起到提供直接而客观的证 据的作用。 2. 通过尸检，不但可以为医务人员诊疗护理 实践进行反馈和检验，有时还可及时发现传染 病、地方病及新病种，有利于疾病防治和医疗 质量的提高。 编辑课件 3. 开展尸

4、检工作有利于医学科 学发展及科技 水平的提高，促进法医病理学与病理解剖学的 发展，有利于法医病理尸体解剖专业队伍的培 养。 4. 通过尸检，可以缓解和消除医疗纠纷中双方 人员发生的激动、紧张的情绪以及冲突的气氛， 使他们能安静下来，依法妥善处理好已经发生 的争执，避免产生进一步违规事件和阻止纠纷 的恶化。 编辑课件 尸体解剖分为普通解剖、法医解剖与病 理解剖三种，对这三种尸体解剖的施行单 位也作了相应的限定： 普通解剖 限于医药院校和其他有关教学、 科研单位的人体学科在教学和科研研究时 施行。 编辑课件 法医解剖 限于各级人民法院、人民检察院、公 安局以及医学院校附设的法医科(室)施行。凡符合

5、 下列条件之一者应进行法医解剖： 涉及刑事案，必须经过尸体解剖始能判明死因 的尸体和无名尸体需查明死因及性质者。 急死或突然死亡，有他杀或自杀嫌疑者。 因工、农业中毒或烈性传染病死亡涉及法律问 题的尸体。 编辑课件 病理解剖 限于教学、医疗、医学科学研 究和医疗预防机构的病理科(室)施行。对 符合下条件之一者应进行病理解剖： 死因不清楚者； 有科学研究价值者； 死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者； 疑拟职业中毒、烈性传染病或集体中毒 死亡者。 编辑课件 l疑难复杂、非正常或涉及医疗纠纷而死 亡的尸体，可施行尸体解剖。 l怀疑事故死亡的医疗纠纷案，都应该做 法医解剖，法医解剖是死亡事故鉴定中 重要手

6、段之一 编辑课件 编辑课件 编辑课件 编辑课件 编辑课件 编辑课件 l是医疗事故争议当事人或者当事人近是医疗事故争议当事人或者当事人近 亲属；亲属； l与医疗事故争议有利害关系；与医疗事故争议有利害关系； l与医疗事故争议当事人有其他关系，与医疗事故争议当事人有其他关系， 可能影响公正鉴定的。可能影响公正鉴定的。 编辑课件 编辑课件 l医疗技术标准和规范是诊疗护理的准则，医疗技术标准和规范是诊疗护理的准则， 遵守医疗技术标准和规范是医疗活动的遵守医疗技术标准和规范是医疗活动的 基本要求，也是保证医疗质量的基本条基本要求，也是保证医疗质量的基本条 件。件。 编辑课件 l所谓医疗过失行为，指的是违

7、反医疗技术标所谓医疗过失行为，指的是违反医疗技术标 准和规范的医疗行为。所谓医疗事故争议，准和规范的医疗行为。所谓医疗事故争议， 是指患者对医疗机构的医疗行为的合法性提是指患者对医疗机构的医疗行为的合法性提 出争议，并认为不合法的医疗行为导致了医出争议，并认为不合法的医疗行为导致了医 疗事故。疗事故。 编辑课件 l由于患者的病情轻重和个体差异，相同由于患者的病情轻重和个体差异，相同 的医疗过失行为在造成的医疗事故中所的医疗过失行为在造成的医疗事故中所 起的作用并不相同。起的作用并不相同。 编辑课件 编辑课件 l是不是医疗事故，关键是看医疗行为有是不是医疗事故，关键是看医疗行为有 无违反医疗管理

8、法律、法规、规章和诊无违反医疗管理法律、法规、规章和诊 疗护理规范、常规。疗护理规范、常规。 编辑课件 l医疗事故技术鉴定本质上说是一种医学医疗事故技术鉴定本质上说是一种医学 辨别与判定，它应当尊重科学、尊重事辨别与判定，它应当尊重科学、尊重事 实。实。 编辑课件 l医疗事故技术鉴定是由若干专家组成的专家医疗事故技术鉴定是由若干专家组成的专家 鉴定组来完成的。鉴定组来完成的。 编辑课件 l当事人参与技术技术鉴定是多方面的。当事人参与技术技术鉴定是多方面的。 编辑课件 编辑课件 l对医疗事故争议的书面陈述、申辩；对医疗事故争议的书面陈述、申辩； l病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨病程记录、

9、死亡病历讨论记录、疑难病历讨 论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历 资料原件、复印件；资料原件、复印件； 编辑课件 l门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 （检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查同（检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报 告单等病历资料原件、复印件；告单等病历资料原件、复印件； l抢救结束后补记的病历资料原件；抢救结束后补记的病历资料原件； l封存保留的输液、血液、注射剂、药物、医疗封存保留的输液、血液

10、、注射剂、药物、医疗 器械等实物，或者技术检验部门的检验报告；器械等实物，或者技术检验部门的检验报告； l与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 编辑课件 编辑课件 编辑课件 l医疗行为是否违反医疗管理法律、法规、医疗行为是否违反医疗管理法律、法规、 规章和诊疗护理规范、常规；规章和诊疗护理规范、常规； l医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间 是否存在因果关系；是否存在因果关系； l医疗过失行为在医疗事故中的责任程度；医疗过失行为在医疗事故中的责任程度； l医疗事故的等级。医疗事故的等级。 编辑课件 编辑课件 编辑课件 l在紧急

11、情况下为抢救垂危患者生命而无法按照在紧急情况下为抢救垂危患者生命而无法按照 常规采取的急救措施造成不良后果的；常规采取的急救措施造成不良后果的； l在诊疗过程中由于病情异常或者患者体质特殊在诊疗过程中由于病情异常或者患者体质特殊 而发生医疗意外的；而发生医疗意外的； l现有医学科学技术无法预料、防范的不良后果现有医学科学技术无法预料、防范的不良后果 的；的； l无过错输血感染造成的不良后果的；无过错输血感染造成的不良后果的； l因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的； l因不可抗力造成不良后果的。因不可抗力造成不良后果的。 编辑课件 编辑课件 医疗事故争议可以协商解

12、决，是医患双方以医疗事故争议可以协商解决，是医患双方以 互解互谅精神，通过平等协商自主解决医疗互解互谅精神，通过平等协商自主解决医疗 事故争议。事故争议。 编辑课件 l医疗事故争议发生后，医患双方不愿协商解决，医疗事故争议发生后，医患双方不愿协商解决， 或者自主协商解决不成时，可以向卫生行政部门或者自主协商解决不成时，可以向卫生行政部门 申请行政调解。申请行政调解。 l已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故 争议的双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿争议的双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿 调解。调解。 编辑课件 l医疗事故争议发生后，当事人可以

13、直接选择医疗事故争议发生后，当事人可以直接选择 诉讼途径解决，也可以在自主协商解决不成诉讼途径解决，也可以在自主协商解决不成 后，或者对卫生行政部门处理不服后，再选后，或者对卫生行政部门处理不服后，再选 择诉讼解决。择诉讼解决。 编辑课件 编辑课件 l赔偿项目一般分为医疗费、误工费、住院伙食补赔偿项目一般分为医疗费、误工费、住院伙食补 助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、 丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和精丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和精 神损害抚慰金等。神损害抚慰金等。 编辑课件 l医疗事故赔偿费标准，应考虑医疗事故的等医疗事

14、故赔偿费标准，应考虑医疗事故的等 级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的 责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾 病状况之间的关系等因素确定具体赔偿数额。病状况之间的关系等因素确定具体赔偿数额。 编辑课件 l我国对医疗事故受害者实行一次性结算经济我国对医疗事故受害者实行一次性结算经济 赔偿原则。赔偿原则。 编辑课件 l（一）、行政责任（一）、行政责任 l（二）、刑事责任（二）、刑事责任 编辑课件 编辑课件 l（一）严格遵守医药法律、法规、规章展（一）严格遵守医药法律、法规、规章展 开医药活动；开医药活动； l（二）切实

15、提高自身的管理水平和医疗服（二）切实提高自身的管理水平和医疗服 务水准；务水准； l（三）注意提高医疗机构和医务人员的法（三）注意提高医疗机构和医务人员的法 律意识；律意识； 编辑课件 l（四）努力提高医护人员的医护技术水平；（四）努力提高医护人员的医护技术水平； l（五）构建医疗纠纷的防范机制；（五）构建医疗纠纷的防范机制； l（六）主动推进医院的市场形象工程的开（六）主动推进医院的市场形象工程的开 展；展； l（七）努力促进医疗卫生体制的改革；（七）努力促进医疗卫生体制的改革； 编辑课件 l（八）改善医务人员的生活与工作条件；（八）改善医务人员的生活与工作条件； l（九）聘请较高水平的医疗

16、法律专家对医疗纠纷（九）聘请较高水平的医疗法律专家对医疗纠纷 案件进行慎重、认真地谋划，从容应对诉讼；案件进行慎重、认真地谋划，从容应对诉讼； l（十）注重与社会各界的沟通，努力建立良性互（十）注重与社会各界的沟通，努力建立良性互 信的医患关系信的医患关系; 编辑课件 编辑课件 l（十二）医疗行业规范应有明确权威的文本，并（十二）医疗行业规范应有明确权威的文本，并 经法律专家审核后发布，以免因效力冲突而失效。经法律专家审核后发布，以免因效力冲突而失效。 编辑课件 l 第二部分第二部分 医疗纠纷医疗纠纷 编辑课件 l 引起医疗纠纷诉讼的原因，概括起来有以下五 方面： 1.医疗人员医德素养差，其表

17、现有： （1）在诊疗过程中，医务人员对病员不负责 任，态度生硬，缺乏同情心。 l（2）医生即表现为漫不经心，似听非听，或 边看病边与旁人闲聊，甚至开玩笑，工作很不 认真。 l（3）有的医生作风拖拉。 编辑课件 l 医德差的情况，尽管医务界、社会上有所揭露 与批评，但是目前在医、护工作中仍普遍存在， 它是构成医疗纠纷最常见的原因。因此，全面 提高医务人员素质是预防和控制差错事故发生 的关键。提高医务人员的素质，主要从医德修 养和业务能力培养两方面着手。提高医务人员 的业务能力，关键在于不断学习理论业务和练 好基本功。 编辑课件 l医德要求医务人员以高度认真负责的态度去对待医疗 工作，严格遵守医疗

18、制度和操作规程，全心全意为人 民服务，克服对病员漠不关心、马马虎虎的工作态度， 使医务人员懂得亲切、耐心、体贴、翔、救死扶伤精 神的重要性，还要懂得病家的心理、意愿，在同情和 做好解释工作的基础上，接受病人某些合理的意见和 要求，它不仅可以提高医疗效果而且还可以避免事故 和纠纷的发生。反之，就很难避免医疗纠纷的发生。 医德虽然是无形的，但是每一个从事临床工作的医务 人员都能体会和感知得到。 编辑课件 l 2.工作中的失职 工作中的失职系指工作上的玩忽职守， 或疏忽大意所造成的渎职情况。例如： 用错药、打错针、输错血、开错刀、或 在手术后体腔内遗留纱布及其他异物等。 编辑课件 l 3.技术上的原

19、因 有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在 诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认 识，尚不知其诊断方法以致于误诊；或对某些 疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突 然变化与死亡，因此未事先向家属作说明，家 属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突 然死亡会引起医疗纠纷，应判为技术原因。 编辑课件 l 4.意外情况 医学实践非常复杂，有些医疗过程中所发生的变化可以预防， 但也有一些情况不仅可以预见而且也难以控制。例如药物注射、 诊断性检查或在麻醉过程中，有的病人会突然出现心搏、呼吸骤 停而死亡。经过尸体解剖、病理检查、生化检验、案情调查、病 史分析等手段，鉴定结果认为用药的指征、剂量、方

20、法等各个方 面均符合医疗上的原则和要求，抢救也是及时得当有力的。但是 病人由于体质上的特异，发生了药物过敏感死亡（如某一案例病 者患子宫肌瘤，手术中施行腰麻，病人发生药物过敏感性休克突 然），然对于这类死亡应考虑归属于意外事件。 编辑课件 l5.家属另有需求 因家属另有需求，致使作为医疗事故的原因被纠缠，近年来亦屡 见不鲜。这料纠纷案的特征，经过多方面的查证核实，医务人员 在诊疗工作中确尽了很大的努力，实际上并无医疗过错或事故。 但是有的病人家属借说“医疗事故”而提出各种要求，如要求取 消治疗期间所欠的巨额欠款。如一例16岁的男性再性障碍性贫血 病人，因出现皮诊就诊，门诊检查中发现为再障，因病

21、情严重而 收住院。住院治疗两个月后死亡，花了住院费医药费共计两万多 元。家属根据常用药物手册记载的，可他敏“偶可发生皮疹 和粒细胞减少”强词夺理地说“孩子的再障因服用皮肤科开的抗 过敏药引起”，借口“医疗事故”拒不付款，其目的很显然。 编辑课件 l 综合上述原因分析，医疗纠纷的原因可 以归为两大类：即因医疗过失直接导致 不良后果的纠纷和无医疗过失而发生不 良后果的纠纷。工作中的失职和技术上 的某些原因属于前者；医德素养差，服 务不周，意外情况属于后者。 编辑课件 l二、如何认定纠纷中医方的二、如何认定纠纷中医方的 过错过错 编辑课件 l医方的过错在一般情况下应就其是否已尽客观上的注 意义务而加

22、以判断。从充分保护患者的利益和利于医 疗技术的发展出发，医方应尽的注意义务应当是民法 上善良管理人所应尽到的注意义务。具体而言，医方 在从事诊疗护理行为时，应具有合理的注意及适当的 技术。所谓“合理的注意及适当的技术”，其判断标 准是“医疗水准”，即医师于医疗之际，其学识、注 意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水 准的医师在同一情况下所应具备的标准。 编辑课件 l 1、“医学判断”法则。 所谓“医学判断”法则，是指只要医疗专业 者遵循专业标准的要求作决定，不能仅因事后 判认其所作的决定错误而对其课以责任。医方 在对患者施行诊疗时，若其已尽到符合其专业 要求的注意、学识及技术标准，即便

23、治疗结果 不理想，甚至有不幸发生，医方也无过错，不 应对该后果承担责任。 编辑课件 l 2、“可尊重的少数”法则。 医师为诊疗护理行为时，必须具备高度的专门知识 与技术，各个医师可能持有不同的见解，在此场合， 要容许医师有一定程度的自由裁量权。我们知道，科 学与全民公决不同，而且“真理往往掌握在少数人手 里”，因此，在医疗行为给患者带来损害时，我们不 能因多数人同意采取某种治疗措施就肯定其完全正确 而不承担责任，也不能因所采用的治疗方法系属少数 人认可而让该少数人承担责任。只要医师采取的治疗 方法不违反其专业标准，就不能认定其有过错。 编辑课件 l 3、“最佳判断”法则。 医方所为的诊疗护理行

24、为除必须符合其专业标准所要求的注意 义务、学识及技术等之外，还必须是其最佳判断。换句话说，当 医师的专业判断能力高于一般标准，而该医师又明知一般标准所 要求的医疗方法具有不合理的危险性时，法院对该医师的注意义 务的要求应高于一般标准。比如，美国一些法院要求该医师必须 依其能力做“最佳判断”方可免责；日本民法理论中也有类似要 求，称为“最善之注意义务或完全之注意”。“最佳判断”法则 与医师的一般注意义务有别，法院适用该原则时须非常小心。 “最佳判断”法则一般仅应在该最佳判断确定的治疗方法不增加 患者的危险或该治疗方法已被认为符合“可尊重的少数”法则时， 方可适用。 编辑课件 l 4、“允许风险”

25、法则，或称“容许性危险”， 法则。 该法则认为，在某些特殊情况下，包括医疗活动中， 为谋求社会进步，应允许威胁法益的人类活动的存在。 医学的进步，使以往被认为属于绝症的疾病也有了治 愈的可能，给患者及其亲人带来欢乐和希望，但新药 的使用，也会产生副作用。医学的进步是经过千千万 万次的反复实验和多次的失败才得到的。因此，判断 医方的过错，应考虑“允许风险”法则的适用。 编辑课件 l 5、医疗的紧急性与医疗尝试。 所谓医疗的紧急性，是指由于医疗的判断时间紧促，对患者的病情及 病状无法作详细的检查、观察、诊断，自难要求医生与平常时期的注意 能力等同。因此，紧急性在医疗过失上，便成为最重要的缓和注意义

26、务 的条件。但这并非有意减轻医方的注意义务，而是仍以相同的注意程度 作为判断标准，不过在因紧急情况而无法注意时，免除医方责任的承担。 所谓医疗尝试，是指任何医疗行为虽均具有抽象的威胁，医学理论更要 依赖新的药物尝试或技能实验才能发展。这时，常有相当的“未知领域” 的存在，医生在此未知领域，当负注意义务。因此，医生在进行新的医 疗尝试时，除经患者承诺外，还要对患者的症状、体质、医院的设备、 医生的能力及其它必要的实验及可能的危险，均应先慎重考虑，并应提 供周全的应急设备，否则，将难逃过错之咎。 编辑课件 l 6、一般医师与专科医师的不同。 在医疗行业，存在着诸多分工。首先有医院管理人与医务工作

27、者之分；医务工作者依其专业，又有医生、护士、检验师、麻醉 师、药剂师等区分。他们的注意标准应依其所属专业而加以判断。 医院内大者有内科、外科等诸多专科，每个科内都有专业医师， 如今已不再也不可能有包治百病的全能医师，因此，专科医师对 其专门领域内的注意义务标准要高于一般医师的注意义务。至于 某医师是否为专科医师，不能以其是否取得该专业的执业证书或 同类的资格证书为依据，而要看该医师是否以该专科的形态执业。 倘若其能力未能及于专科医师的水平而强行为之，应从保护患者 利益的角度出发，依专科医师的标准来判断该医师是否过错。 编辑课件 l 7、地区性原则。 由于不同地区的经济、文化发展状况有差距，因此

28、， 医师执业的环境、医疗经验等，都有地区性的差异。 这在我国尤为明显。在一些偏远的农村，许多医务工 作者由于主、客观条件的制约，对现代医疗知识及医 疗技术知之甚少。因此，判定医生是否尽到注意义务， 应以同地区或类似地区（指发展水平大致相当，环境、 习俗、人口等相似的地区）的医疗专业为依据。可见， 在判定医方的过错时应考虑到地域、环境等地区性差 别因素，既不纵容医方的过错，又要针对具体环境而 不对医方过于苛刻。 编辑课件 l医疗事故处理条例已实施一年多了， 总的感觉医疗纠纷明显增多，而真正构 成医疗事故的却逐渐减少。这说明，有 些具体问题仍需要进一步明确，以化解 不必要的医疗纠纷。 编辑课件 l

29、1、知情同意需进一步规范告知内容 医疗事故处理条例的核心部分是患者知情同意的权 利。那么，医院究竟应该在“知情同意书”中告诉患 者什么呢？首先应告知患者患的是什么病、应做哪些 检查和治疗、疾病的预后结果等。特别是对患者身体 有所侵害的治疗，必须对患者讲清楚。对危重病人使 用呼吸机、心脏监护等，既要告诉家属使用的作用， 同时还要告诉其费用问题等。 编辑课件 l 2、特殊检查更需注重患者知情同意。 l各项特殊检查的主要目的，无外乎是查明病因明确诊 断，指导临床正确治疗。有些患者反映，为什么在基 层医院做了CT等特殊检查，到大医院又让做重复检查 呢？甚至还要做MRI检查。这里原因在三，一是病情 发展

30、的需要；二是病情与检查的结果不符；三是需进 一步证实。笔者认为，只要本着不漏诊、不错诊、对 患者高度负责，将特殊检查的目的、意义给患者讲清 楚，求得患者理解，即便花了钱，没有发现大的问题， 患者也会理解。 编辑课件 l 3、“知情同意书”是医患双方的一种 “承诺”，医患双方要签字。 对一些关键性的“知情”文书，还应有 第三者旁证，以最大限度地减少医疗纠 纷。 编辑课件 l 4、药物不良反应需进一步归责 药物治疗是临床医学最主要的手段。但药物 的毒副作用，用药者的个体差异，很难避免用 药后的不良反应。个别患者还可能出现严重的 不良反应，给患者造成严重后果，势必引发医 疗纠纷，涉及药物治疗风险责任承担和经济赔 偿问题。 编辑课件 l 严重的药物不良反应可能造成患者器官损害或功能障 碍、残疾甚至死亡。应该说用药与这一损害事实之间 有直接的因果关系，但临床用药是医疗救治措施，是 合法的、人道的、积极的行为。医生