颅内动脉瘤护理查房课件

1、颅内动脉瘤护理查房1 颅内动脉瘤护理查房 神经外科二病区 颅内动脉瘤护理查房2 概述：概述： 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产 生的脑血管瘤样突起，生的脑血管瘤样突起，AHIAHI引起自发性蛛网膜下引起自发性蛛网膜下 腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引 起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。 任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，80%80%发生于脑底动脉环的前发生于脑底动脉环的前 半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前 动脉、大脑

2、中动脉、大脑后动脉、椎动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎- -基底动脉。基底动脉。 颅内动脉瘤护理查房3 颅内动脉瘤护理查房4 发病机制 1 1、先天性因素：、先天性因素：最为多见，占最为多见，占80%-90%80%-90%，大多呈囊状。多发生在，大多呈囊状。多发生在 脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关。脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2 2、后天因素：、后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%-18%10%-18%。 3 3、感染性动脉瘤：、感染性动脉瘤：又称霉

3、菌性或细菌性动脉瘤，占又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%-2.0%0.5%-2.0%。 4 4、外伤性动脉瘤：、外伤性动脉瘤：又称假性动脉瘤，占又称假性动脉瘤，占0.5%0.5%左右。左右。 颅内动脉瘤护理查房5 颅内动脉瘤护理查房6 诊断检查 1.CT1.CT检查：检查：适用于出血急性期，迅速安全可靠适用于出血急性期，迅速安全可靠。 2.MRI2.MRI检查：检查：优于优于CTCT，MRAMRA常用于颅内动脉瘤的筛选。常用于颅内动脉瘤的筛选。 3.3.脑血管造影：脑血管造影：是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对 判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉

4、挛和判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和 确定手术方案都十分重要。确定手术方案都十分重要。 颅内动脉瘤护理查房7 治疗 手术治疗手术治疗 1 1、动脉瘤栓塞术、动脉瘤栓塞术 2 2、动脉瘤夹闭术、动脉瘤夹闭术 非手术治疗非手术治疗 颅内动脉瘤护理查房8 以下为“动脉瘤夹闭术”图片 颅内动脉瘤护理查房9 颅内动脉瘤护理查房10 颅内动脉瘤护理查房11 颅内动脉瘤护理查房12 “动脉瘤栓塞术”概念图 颅内动脉瘤护理查房13 一、一般资料 姓名姓名: :于俊花于俊花 性别：女性别：女 年龄：年龄：5353岁岁 管床医生：段小兵管床医生：段小兵 管床护士：刘梦姣管床护士：刘梦姣 二、主要

5、诊断二、主要诊断 1 1、颅内动脉瘤破裂出血、颅内动脉瘤破裂出血 颅内动脉瘤护理查房14 三、简要病史 患者于患者于20142014年年2 2月月1515日日1717时时1414分以分以“突发头痛突发头痛2121天天”为主为主 诉入院，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径诉入院，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏， 测测T T：36.736.7、P P：5858次次/ /分、分、R R：1919次次/ /分、分、BPBP：146/87mmHg146/87mmHg，于，于2 2月月 1818日日10:3010:30入手术室，在全麻下行入手术室，在全麻下行“开颅动脉瘤

6、夹闭术开颅动脉瘤夹闭术”，15:2015:20术术 后平车推回病房，全麻未清醒，神志深昏迷，双侧瞳孔不等大，左后平车推回病房，全麻未清醒，神志深昏迷，双侧瞳孔不等大，左 侧直径侧直径3mm3mm，右侧直径，右侧直径2.5mm2.5mm，对光反射均消失，测，对光反射均消失，测T T：36.136.1、P P： 6060次次/ /分、分、R R：1414次次/ /分、分、BPBP：149/88mmHg.149/88mmHg.头部术区敷料包扎完整，头部术区敷料包扎完整， 携带硬膜外引流管在位通畅，携带右股静脉及尿管均在位通畅，行携带硬膜外引流管在位通畅，携带右股静脉及尿管均在位通畅，行 心电血压监护

7、、面罩吸氧心电血压监护、面罩吸氧3L/3L/分，给予分，给予0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液50ml50ml加尼加尼 莫地平针莫地平针10mg10mg，1mg/h1mg/h静脉泵入。静脉泵入。2 2月月1919日日15:3015:30患者神志转为清，患者神志转为清， 17:3017:30由段大夫拔出硬膜外引流管。现患者入院第由段大夫拔出硬膜外引流管。现患者入院第1313天，术后第天，术后第9 9天，天， 神志清，精神一般，未再诉头痛，夜间间断入睡，饮食量少，四肢神志清，精神一般，未再诉头痛，夜间间断入睡，饮食量少，四肢 活动好，大便每日活动好，大便每日1 1次，小便正常，今日次，小便正

8、常，今日1414：0000测测T:36.9T:36.9、P P：8080 次次/ /分、分、R R：1919次次/ /分。分。 颅内动脉瘤护理查房15 四、阳性体征 实验室检查实验室检查 02022020 白细胞：白细胞：12.512.5 10 10/L/L 总蛋白：总蛋白：54.00g/L54.00g/L 白蛋白：白蛋白：35.90g/L35.90g/L 0202 2222 C C反应蛋白：反应蛋白：85.0mg/L85.0mg/L 影像学检查影像学检查 01011818 头颈部头颈部CTACTA： 1.1.右后交通支根部及右大脑中动脉右后交通支根部及右大脑中动脉M2M2 段（岛叶段）动脉瘤

9、段（岛叶段）动脉瘤 2.2.右侧大脑后动脉起源变异，左侧椎右侧大脑后动脉起源变异，左侧椎 动脉纤细，远端游离动脉纤细，远端游离 3 3、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 02180218 头颈部头颈部CT:CT: 颅内动脉瘤夹闭术后，请与原片对比颅内动脉瘤夹闭术后，请与原片对比 颅内动脉瘤护理查房16 五、治疗措施 手术治疗手术治疗 20142014年年0202月月1818日日 开颅动脉瘤夹闭术开颅动脉瘤夹闭术 药物治疗药物治疗 降颅压药物：甘露醇降颅压药物：甘露醇 预防血管痉挛药物：尼莫地平针、尼莫地平片预防血管痉挛药物：尼莫地平针、尼莫地平片 抗生素：头孢呋辛钠针抗生素：头孢呋辛钠针 消肿类

10、药物：七叶皂消肿类药物：七叶皂 促进肠蠕动药物：枸橼酸莫沙必利促进肠蠕动药物：枸橼酸莫沙必利 预防便秘药物：聚乙二醇预防便秘药物：聚乙二醇 降压药：厄贝沙坦片降压药：厄贝沙坦片 保护胃黏膜药物：泮托拉唑保护胃黏膜药物：泮托拉唑 保脑类药物：胞磷胆碱、天麻素保脑类药物：胞磷胆碱、天麻素 镇静类药物：氯丙嗪、异丙嗪、咪达唑仑片镇静类药物：氯丙嗪、异丙嗪、咪达唑仑片 营养类药物：营养类药物：VCVC、B6B6、复方氨基酸、复方氨基酸 氧气吸入氧气吸入 颅内动脉瘤护理查房17 六、观察要点 1 1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2 2、观察呼吸道情况、观察呼吸道情

11、况 3 3、观察患者术区情况及引流液颜色、性质、量、观察患者术区情况及引流液颜色、性质、量 4 4、观察患者各管道通畅情况（头部引流管、右股静脉留置针、尿管）、观察患者各管道通畅情况（头部引流管、右股静脉留置针、尿管） 5 5、观察患者水电解质及、观察患者水电解质及2424小时出入液量平衡情况小时出入液量平衡情况 6 6、观察患者饮食、营养情况及大小便情况、观察患者饮食、营养情况及大小便情况 7 7、观察患者肢体活动情况、观察患者肢体活动情况 8 8、观察患者用药后效果、观察患者用药后效果 9 9、观察患者皮肤完整性情况、观察患者皮肤完整性情况 1010、观察患者安全情况、观察患者安全情况 1

12、111、观察患者心理情况、观察患者心理情况 1212、基础护理落实情况、基础护理落实情况 颅内动脉瘤护理查房18 七、护理问题及护理措施 术前术前 2014-02-15 17:14 pc1:2014-02-15 17:14 pc1:继发性出血继发性出血 护理措施：护理措施： 1 1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2 2、遵医嘱应用降颅内压药物、遵医嘱应用降颅内压药物 3 3、抬高床头、抬高床头15153030 4 4、保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免、保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免 不必不必 要的刺激要的刺激 5

13、5、保持大便通畅、保持大便通畅 6 6、嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳、嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳 7 7、如出现出血先兆，如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，、如出现出血先兆，如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大， 应立即报告医生进行处理应立即报告医生进行处理 8 8 、备齐各种抢救物品及药品、备齐各种抢救物品及药品 评价：截至目前未发生评价：截至目前未发生 颅内动脉瘤护理查房19 20140215 20140215 pc2:pc2:脑疝脑疝 护理措施：护理措施： 1 1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2 2、遵医嘱正确

14、应用脱水降颅压药物、遵医嘱正确应用脱水降颅压药物 3 3、避免一切不良刺激，操作时动作轻柔、避免一切不良刺激，操作时动作轻柔 4 4、如出现意识加深、频繁呕吐等，应立即报告医生、如出现意识加深、频繁呕吐等，应立即报告医生 5 5、备好抢救物品及药品、备好抢救物品及药品 评价：截至目前未发生评价：截至目前未发生 颅内动脉瘤护理查房20 20140215 1820140215 18：00 p3:00 p3:有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动减慢有关有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动减慢有关 预期目标：患者预期目标：患者1 1日内能掌握预防便秘的方法日内能掌握预防便秘的方法 护理措施：护理措施：1 1、合理

15、饮食，多食富含纤维素、润肠食物，如：青菜、木耳、合理饮食，多食富含纤维素、润肠食物，如：青菜、木耳、 香蕉、蜂蜜等香蕉、蜂蜜等 2 2、每日环形按摩下腹部、每日环形按摩下腹部3 3次，每次次，每次1010到到1515分钟，以促进肠蠕动分钟，以促进肠蠕动 3 3、多饮温开水及蜂蜜水、多饮温开水及蜂蜜水 4 4、遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物、遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物 目标评价：目标评价：0216 0216 达到达到 颅内动脉瘤护理查房21 20140215 18:30 p4:20140215 18:30 p4:焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关 预期目标：预期目标：1

16、 1、病人能说出引起焦虑的原因、病人能说出引起焦虑的原因 2 2、病人的焦虑感减轻或消失、病人的焦虑感减轻或消失 护理措施：护理措施：1 1、鼓励病人表达并耐心倾听其焦虑的原因，评估其程度、鼓励病人表达并耐心倾听其焦虑的原因，评估其程度 2 2、耐心讲解疾病及手术相关知识、耐心讲解疾病及手术相关知识 3 3、发挥家属的作用，合理安排探视、发挥家属的作用，合理安排探视 4 4、必要时遵医嘱使用镇静剂、必要时遵医嘱使用镇静剂 目标评价目标评价1 1、02150215达到达到 2 2、02160216达到达到 颅内动脉瘤护理查房22 术后术后 2014021820140218 1515：2020 p

17、c1 pc1：继发性出血：继发性出血 护理措施：同术前护理措施：同术前 评价：截至目前评价：截至目前 未发生未发生 20140218 1520140218 15：20 pc2:20 pc2:脑疝脑疝 护理措施：同术前护理措施：同术前 评价：截至目前未发生评价：截至目前未发生 颅内动脉瘤护理查房23 201420140218 150218 15：20 p320 p3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：预期目标：1 1、1 1日内患者家属能说出预防皮肤受损的方法日内患者家属能说出预防皮肤受损的方法 2 2、住院期间皮肤完整无破损、住院期间皮肤

18、完整无破损 护理措施：护理措施：1 1、保持床单元清洁干燥无渣屑，应用气垫床、保持床单元清洁干燥无渣屑，应用气垫床 2 2、加强翻身扣背，每两小时一次，按摩受压部位、加强翻身扣背，每两小时一次，按摩受压部位 3 3、进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养摄入，如：纯牛、进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养摄入，如：纯牛 奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等 4 4、每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品、每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品 5 5、静脉输注刺激性药品时，注意做好静脉保护、静脉输注刺激性药品时，注意做好静脉保护 6 6、物理降温时注意观察用冰部位皮肤

19、情况，防止冻伤、物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止冻伤 目标评价目标评价:1:1、02190219达到达到 2 2、截至目前未发生、截至目前未发生 颅内动脉瘤护理查房24 20140220 20140220 1616：30 p4:30 p4:便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关 预期目标：病人住院期间发生便秘能及时解决预期目标：病人住院期间发生便秘能及时解决 护理措施：护理措施：1 1、鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、香蕉等、鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、香蕉等 2 2、鼓励病人多饮温开水、鼓励病人多饮温开水 3 3、每日环形按摩下腹部、每日环形按摩

20、下腹部3 3次，每次次，每次10-1510-15分钟分钟 4 4、遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物、遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物 目标评价：目标评价：02-2202-22患者发生便秘，给予开患者发生便秘，给予开 塞露灌肠，排大便一次塞露灌肠，排大便一次 颅内动脉瘤护理查房25 2014-02-20 162014-02-20 16：30 p530 p5：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识及护理知识：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识及护理知识 预期目标：病人及家属一日内能简单说出疾病相关知识，掌握护理要点预期目标：病人及家属一日内能简单说出疾病相关知识，掌握护理要点 护理措施：护理措施：1 1、

21、向病人及家属介绍术后疾病相关知识、如：常用药物名称及作用、向病人及家属介绍术后疾病相关知识、如：常用药物名称及作用、 用氧目的及注意事项，如：氧气属于易燃易爆物品，病室内不能用氧目的及注意事项，如：氧气属于易燃易爆物品，病室内不能 吸烟，不能见明火，吸氧不影响吃饭和休息，不能随意取下，不吸烟，不能见明火，吸氧不影响吃饭和休息，不能随意取下，不 能随意调节氧流量能随意调节氧流量 2 2、向家属讲解术后的护理要点：保持全身各引流管通畅，不能扭曲、向家属讲解术后的护理要点：保持全身各引流管通畅，不能扭曲 打折，注意观察引流液的颜色、性质、量，饮食应清淡易消化，打折，注意观察引流液的颜色、性质、量，饮食应清淡易消化， 按时翻身扣背，讲解限制探视，保持病室舒适安静的重要性按时翻身扣背，讲解限制探视，保持病室舒适安静的重要