教育胰岛素自身免疫综合征

1、病例汇报病例汇报 ?患者，男性，74岁 ?主诉：发现血糖高12年，反复出现低血糖1年 现病史现病史 ? 患者于2000年体检发现空腹血糖7.2mmol/l，此 后多次查空腹血糖波动在7-8mmol/l，无多尿、多 饮，消瘦、烦渴症状，诊断为“2型糖尿病”，口 服 “消渴丸5粒，3/日，二甲双胍0.5，2/日,中药 等”治疗，空腹血糖控制在7-9mmol/l。 2010-11 月患者因“腹股沟斜疝修补手术”，术前换用人胰 岛素治疗，术后改为“优泌林70/30 早14u，晚14u， 出现过睡前低血糖症，后调整为优泌林70/30 早 18-20u皮下注射”长期应用，监测空腹血糖5- 6mmol/l，

2、偶有清晨末梢血糖3-4mmol/l，但无心慌、 胸闷、饥饿、出汗症状，未在意。 现病史现病史 2011-12月患者再次手术，应用胰岛素泵控制血糖， 血糖控制差，术后反复出现夜间饥饿、心慌、出汗，进 食可缓解，24小时动态血糖监测：夜间0点-6点血糖2- 4mmol/l，白天血糖10-16mmol/l，OGTT试验提示4次胰 岛素均超过1000uIU/ml(3-17uIU/ml)，C-肽11- 15ng/ml(0.78-1.89ng/ml)，复测胰岛素1次仍升高， IAA-IgG阳性，我院巴建明教授远程会诊，考虑胰岛素 自身免疫综合征，自2012-1-6停用胰岛素及口服降糖药， 停药后10天内仍

3、有6-7次夜间低血糖反应，监测血糖 3mmol/l左右，需加餐方可缓解，停药半月后至今未再 出现心慌饥饿,症状。 现病史现病史 近半年来患者体重降低4kg，无明显多尿、口渴、 多饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，3个月前 测糖化血红蛋白8.7%，空腹胰岛素322uIU/ml；10天前 测糖化血红蛋白9.8%，空腹胰岛素243.9uIU/ml，患者 一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、 疼痛，无腹泻便秘交替。 胰岛素变化趋势 医院2011-12至2012-8-10 ?腹部超声（2011-12) ：肝、胰、脾无异常， 胆囊多发息肉。 ?胰岛素（2012-5）322.3uIU/L。

4、?空腹血糖（2012-8）13.96mmol/l，胰岛素 （2012-8）243.9uIU/L。 ?糖化血红蛋白（2012-5）8.7%；（2012-8） 9.8%。 2012-1-6停用胰岛素 既往史：既往史：2010年年11月及2011年年12月两次性腹股沟斜疝 修补手术，余无特殊。修补手术，余无特殊。 个人史：个人史：20岁结婚，育有岁结婚，育有3子，妻子患有高血压，子，妻子患有高血压，3个个 儿子健康。儿子健康。 家族史：父母去世，母亲曾患有糖尿病，家族史：父母去世，母亲曾患有糖尿病，2个弟弟患 有糖尿病。有糖尿病。 查体查体 血压：110/60mmHg，BMI：22kg/。全身皮下

5、脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧肢 体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理征 阴性。 入院后辅助检查 ?2012-8-15 我院随机血糖：19mmol/l。尿常规：尿 糖定性试验1000mg/dl，尿酮体试验阴性。 ?血、大便常规正常。 ?血生化：葡萄糖13.57mmol/L、无机磷0.73mmol/L、 糖化血清蛋白384.2umol/L、TG 0.50mmol/L、LDL 2.20mmol/L、HDL1.36mmol/l，肝肾功能正常。 入院后辅助检查入院后辅助检查 ?糖化血白蛋白27.19%；糖化血红蛋白9.8%； ?尿微量尿白蛋白/肌酐8mg/g； ?ESR 8mm/h；

6、抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性； ?IAA 、ICA 、GAD结果未回；查真胰岛素、脂联素 未回。 ?心电图示：窦性心动过缓伴不齐 心电图正常范围。 辅助检查辅助检查 甲功七项 TT4 107.3 nmol/L TT3 1.37 nmol/L FT3 5.09 pmol/L FT4 16.17 pmol/L TSH 0.80 mu/L TGAb 6.4 IU/mL TPOAb 71.4 IU/mL 皮质醇节律皮质醇节律 ACTH pmol/L F nmol/L 0AM 3.77 95.2 8AM 4.28 386.4 4PM 2.20 205.3 75gOGTT75gOGTT延长试验延长试验

7、时间 （h） 血糖 （mmol/L） 胰岛素 （mU/L） C-肽 （ng/mL） 0 13.57 158.1 2.45 1 23.06 176.7 3.01 2 27.47 204.8 3.7 3 20.54 206.0 3.58 4 17.07 210.5 3.49 5 15.24 211.3 3.28 饥饿试验饥饿试验 ?饥饿24小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血 糖8.2mmol/L。 动态血糖监测 动态血糖监测 动态血糖监测 胰岛素耐量试验胰岛素耐量试验 ?诺和灵R共静脉泵入8u（1.5h ）即出现低血糖 2.35mmol/l，静脉泵入0.71.0u/h 血糖基 本能维持于79m

8、mol/l 。 正常餐试验正常餐试验 时间 血糖 （mmol/L） 胰岛素 （ mU/L ） C肽 （ng/mL） 0分钟 7.96 149.5 2.45 1小时 13.63 227.5 3.92 2小时 14.45 273.6 5.58 肿瘤标志物肿瘤标志物 骨代谢骨代谢 血清IgG亚类四项 入院诊断：入院诊断： 1.2型糖尿病 2.低血糖原因待诊 胰岛素自身免疫综合征？ 3.腹股沟斜疝修补术后 查房目的查房目的 明确诊断 指导下一步治疗 病史特点：病史特点： 1、男性，74岁。 2、糖尿病史12年，口服降糖药治疗10年，血 糖控制尚可。 3、1年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血 糖症，动

9、态血糖监测示夜间0点-6点血糖2- 4mmol/l；OGTT试验：4次胰岛素均超过 1000uIU/ml(3-17)。IAA阳性。近半年停用 胰岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查 空腹胰岛素逐渐下降。 高胰岛素血症的鉴别诊断高胰岛素血症的鉴别诊断 吸收后静脉血糖 2.5mmol/L 胰岛素 C肽 胰岛素抗体 其 他 外源性高胰岛素血症 升高 降低 + - 内源性高胰岛素血症 胰岛素瘤 升高 升高 - 胰岛素原升高 磺脲类药物 升高 升高 - 磺脲类药物阳性 自身免疫性低血糖 胰岛素抗体 明显升高 下降 + - 胰岛素受体抗体 升高 ？ - 胰岛素受体抗体阳性 内分泌学 （廖二元主编） 胰岛素

10、自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征 ?IAS是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖、高胰岛 素血症和与胰岛素结合的自身抗体为特征 的自身免 疫性疾病。一旦胰岛素从复合物中大量解离，便导致 低血糖症。本病多伴发其他自身免疫病，部分患者有 使用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶史，口服卡托普利史， 含巯基药物可导致胰岛素结构异常产生自身抗体。低 血糖发作与饮食无关，常很严重，常表现高血糖与低 血糖交替发生。该患者低血糖表现、胰岛素水平高、 IAA阳性比较符合，此患者近半年未再出现低血糖， 并且静脉应用胰岛素抵抗不明显，不太支持。 B型胰岛素抵抗综合征型胰岛素抵抗综合征 ?多有肥胖，黑棘皮样表现，有伴发内分泌自身免疫 性甲状腺疾病、糖尿病、艾迪生病和非内分泌恶性 疾病如：SLE、RA、SS等自身免疫病，可有针对 胰岛素受体的抗体存在，可有胰岛素抵抗和高胰岛 素血症存在，可有TgG增加，对自身抗原、抗核抗 体或DNA产生的各种自身抗体，包括胰岛素受体抗 体，胰岛素受体抗体具有多克隆性，亦可具有拟胰 岛素作用，导致空腹低血糖，本病人查需进一步排 除