日本血栓栓塞预防指导方针摘要-校对

1、肺血栓栓塞症/深部静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指导方针日本血栓止血学会肺血栓栓塞症/深部静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指导方针编制委员会目录对本指导方针的解释的重要注意事项3用语和简称的解说3本指导方针的实施方法3静脉血栓栓塞症的预防法4静脉血栓栓塞症的预防和局部麻醉6普通外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防6泌尿外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防7妇科手术期中静脉血栓栓塞症的预防8妇产科领域中静脉血栓栓塞症的预防8整形外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防9脑神经外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防9重度外伤、脊髓损伤、烫伤手术期中静脉血栓栓塞症的预防10内科领域中静脉血栓栓塞症的预防11肺血栓栓塞症

2、/深部静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指导方针编制委员会参加学会研究会日本血栓止血学会日本妇产科妇科学会日本妇产科新生儿血液学会日本集中治疗医学会日本静脉学会日本心脏病学会日本整形外科学会日本泌尿器科学会日本麻醉科学会肺栓塞症研究会 编制委员（带符号“*”者为实务委员）池田正孝* 大坂大学研究生院医学系研究科病态控制外科学木下胜之* 顺天堂大学医学部妇产科学木下顺弘* 熊本大学研究生院医学药学研究部侵袭控制医学国枝武义 社会福利法人隅田秋光园内科小林隆夫* 信州大学医学部保健学科栗山乔之 千叶大学研究生院医学加龄呼吸器管病态控制学佐久间圣仁 东北大学研究生院医学系研究科循环器管病态学佐近贤人*

3、 大坂大学研究生院医学系研究科病态控制外科学左藤 彻* 庆应义塾大学医学部呼吸循环器管内科学岛居 彻* 筑波大学临床医学系研究科循环器管病态学白土邦南 东北大学研究生院医学系研究科循环器管病态学杉村 基* 浜松医科大学医学部妇产科学濑尾宪正* 自治医科大学麻醉科学集中治疗医学讲座田中启治* 日本医科大学集中治疗室田边信宏 千叶大学研究生院医学加龄呼吸器管病态控制学中西宣文 国立循环器管医疗中心内科心脏部门中野 纠 三重大学医学部内科学第一讲座丹羽明博 武藏野红十字医院循环器管科宫原嘉之 长崎大学医学部齿学部附属医院第二内科宫 史卓 三重大学医学部脑神经外科山田典一* 三重大学医学部第一讲座 编

4、制委员会事务局中村真潮 外部评价委员会奥山明彦 大阪大学研究生院医学系研究科器官控制外科学加藤紘之 北海道大学研究生院医学系研究科肿瘤外科学川上义和 国家公务员共济组合联合会幌南医院斋藤英彦 国立名古屋医院杉木恒明 公立学校共济组合关东中央医院寺尾俊彦 浜松医科大学平井正文 爱知县立护士大学外科学古家 仁 奈良县医科大学麻醉科学上列团体名称和个人姓名按照五十音图的顺序排列，并略去敬称。本指导方针摘要版的编制受到了日本心脏财团的资金赞助，在这里深表谢意。关于本指导方针解释的重要注意事项本指导方针意在尝试推荐对日本人最适用的静脉血栓栓塞症的预防方法，是根据目前能够收集到的数据资料制订的。但是，现有

5、的关于日本人的数据尚未经过随机化试验，数据的可靠性也自然不高。因此，本指导方针不象欧美的指导方针那样有充分的证明，必须在思想上认识到它不过是在考虑静脉血栓栓塞症的预防问题时的一个指针。另外，即使是以证据为依据的理想的指导方针，一个个病例有多种风险重复,叠加，风险评估变得很复杂，统一的静脉血栓症预防不是一件容易的事情。而且，还要充分考虑存在尚未搞清楚的先天性血栓性因素的可能性，仅靠后天性因素的风险评估是不可能做到静脉血栓症的完全预防的。因此，对一个个病例的风险评估和预防方法，即使参考本指导方针，最终还是必须由主治医生负责决定。在施行预防并发症危险时，应该考虑事前与患者进行充分协商，取得患者的理解

6、和同意。而且，与预防具有同样重要性的是，要理解各种疾患和手术、处置，有很大的静脉血栓症发病的可能性，即使施行了适当的预防方法，也很难做到的完全预防，不要忘了对患者进行充分说明。出现静脉血栓栓塞症症状时，适当的应对措施是不可缺少的，必须记住这一点。最后，本指导方针中明确规定，本指导方针不对医疗行为形成限制，本指导方针推荐的预防法不是赋予医务工作者的义务。以本指导方针为根本，各医疗机构要根据各自的实际情况编制自己适用的手册，在实践中遵照实行才是最好的做法。用语和简称的解说用语的解说静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）肺血塞栓塞症的原因绝大多数是因为深部静脉血栓症，另外，肺

7、血塞栓塞症也被称为深部静脉血栓症的并发症。因为肺血塞栓塞症和深部静脉血栓症被认为是一种连续病态，这些大多被一并称为“静脉血栓栓塞症”，是在欧美国家是得到广泛应用的用语。在本指导方针中，综合表示肺血栓栓塞症和深部静脉血栓症时，称之为“静脉血栓栓塞症”。简称ACT：活化全血凝固时间APTT：活化部分凝血激酶时间DVT：深部静脉血栓症ES：弹性腿套IPC：间隙性空气压迫法NYHA：纽约心脏协会PE：肺血栓栓塞症PT-INR：凝血酶原时间的国际标准化比本指导方针的实施方法在本指导方针中，把疾患和手术（处置）的风险水平分为低风险、中风险、高风险和最高风险，共4个等级。各等级有各自对应的推荐预防法（表1）

8、。对象患者的最终风险水平的评估方法是： 疾患和手术（处置）本身的风险强度加上附加危险因子（表2），确定总的风险程度。例如：具有强附加性危险因子时，只提高相应程度的风险等级，具有弱附加性危险因子时，多个因素叠加起来也会提高风险等级。另外，必须根据医疗过程中患者的状态变化变更风险等级的评估。表1 风险等级与静脉血栓栓塞症的发生率以及相对应的预防法风险等级 下腿 DVT（%）中枢型 DVT（%）症候性PE（%） 致死性PE（%）推荐预防法低风险 20.40.20.002早期下床，积极运动。中风险 1020 24 12 0.41.0ES或者IPC高风险 2040 48 24 0.41.0IPC或者低分

9、子量肝素最高风险 4080 10204100.25（低分子量肝素与IPC并用）或者（低分子量肝素与ES并用）注：也可以选择普通肝素或者华法林（苄丙酮香豆素）,替代（低用量无普通肝素与IPC并用）和（低分子量肝素和ES并用）。 DVT：深部静脉血栓症，ES：弹性腿套，IPC：间隙性空气压迫法，PE：肺血栓栓塞症。表2： 静脉血栓栓塞症附加危险因子强度危险因子强度危险因子弱 肥胖雌激素治疗下肢静脉瘤中等强度高龄长期卧床郁血性心力衰竭呼吸功能不全恶性疾患中心静脉导管留置癌化学疗法重症感染症强静脉血栓栓塞症的既往病史血栓性因素下肢麻痹下肢石膏包带固定注：血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C

10、缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。对于最高风险等级的病症，积极推荐抗凝固疗法。但是，出血风险高时，只考虑物理预防法。不管施行的是哪一种，都要对施行预防法可能引起的并发症进行充分说明。特别是施行抗凝固疗法时，要事前取得患者的理解和同意。静脉血栓栓塞症的预防法1. 预防法的种类（表3）早期下床和积极运动这是预防静脉血栓栓塞症的根本。不得已而卧床的状态下，就应该从早期起以争取早期下床为目标，自己多做下肢运动或者在别人的帮助下做下肢运动。弹性腿套弹性腿套对于中风险的静脉血栓栓塞症具有有意义的预防效果，高风险和最高风险的患者单独使用效果差，要使用脚脖子压迫压为1620mmHg

11、的尺寸合脚的弹性腿套。因为戴用方便，不适少，佐克斯（音译）型比弹性腿套更加受到推荐。弹性腿套与腿形不合时，因为下肢手术或病变的缘故不能使用腿套时，可考虑使用弹性包带。只要还存在静脉血栓栓塞症的风险，住院中的患者在手术前后就应该终日戴用。间隙性空气压迫法对高风险的患者也有效，特别是出血风险高的场合有用。常用的有袖口泵型和脚泵型，应该根据手术的种类等目的选择使用。原则上，手术期内从手术前或者手术中开始安装，外伤和内科疾患从卧床初期开始安装，至少在能够自己步行之前要终日戴用。开始使用时，如果不能排除深部静脉血栓症的可能性，也就是说，手术后和长期卧床后安装戴用时，要充分考虑有无深部静脉血栓症，在事前取

12、得患者的理解和同意后再使用，还要注意有无肺血栓栓塞症的症状。使用时还要注意防止由下腿压迫引起总腓骨神经麻痹和区划综合症。低分子量肝素这是一种以8小时或者12小时的间隔皮下注射5000单位低分子量肝素的方法。高风险患者单独使用有效，对最高风险患者要同时使用物理预防法。脊椎麻醉和硬膜外麻醉的前后使用时，皮下注射2500单位低分子量肝素也可考虑（每隔812小时）减量注射。开始时期因危险因子的种类和强度而异，要充分注意出血并发症，如果有必要，手术后要尽可能等到出血性并发症的危险性降低之后再开始。通常，无监视凝血功能的必要，是安全、方便、又经济的方法。不过，如果有出血风险的担心，要一边使用一边充分进行凝

13、血功能的评估。采用抗凝固疗法的预防至少要持续进行到自己能够步行时为止。静脉血栓栓塞症的风险持续存在、有长期预防的必要时，从普通肝素改换为华法林（苄丙酮香豆素）法，继续进行抗凝固疗法。普通肝素以APTT（活性化部分凝血激酶时间）的正常值上限为目标，调节普通肝素的使用量，抗凝固作用更加可靠的方法。最初皮下注射约3500单位的普通肝素，以注射4小时后达到APTT目标值，每隔8小时皮下注射普通肝素，注射量取前一次注射量500单位。虽然方法是烦琐的方法，最高风险患者单独使用有效。表3 本指导方针中推荐的静脉血栓栓塞症的药物预防法种类 施行方法施行对象低分子量肝素每隔8小时或者12小时皮下注射5000单位

14、普通肝素。脊椎麻醉和硬膜外麻醉前后，皮下注射2500单位普通肝素也可考虑（每隔812小时）减量注射。对高风险患者单独使用。对最高风险患者，同时使用间隙性空气压迫法或者弹性腿套法。普通肝素最初皮下注射约3500单位的普通肝素，为了使皮下注射4小时后的APTT达到正常上限值，每隔8小时以前一次注射量500单位的注射量进行皮下注射。对高风险患者单独使用。华法林（苄丙酮香豆素）口服华法林，使PT-INR调节至1.52.5。对最高风险患者单独使用。开始时期：每种疾患各不相同，要充分注意出血并发症。如果有必要，可在手术后（尽可能等到出血性并发症的危险性降低后）开始。施行时期：预防至少要持续进行到自己能够步

15、行时为止。血栓形成的风险持续存在，有长期预防的必要时，低分子量肝素或普通肝素改换为口服华法林（苄丙酮香豆素）法，应该考虑继续施行抗凝固疗法。APTT：活化部分凝血激酶时间，PT-INR：凝血酶原时间的国际标准化比。华法林是口服华法林，使PT-INR（凝血酶原时间的国际标准化比）调节至1.52.5的方法。因为从口服华法林开始起到发现效果为止需要35日的时间，所以要从手术前开始服用，或者在开始服用的初期与其它预防法同时并用，虽然有需要对PT-INR进行监视的缺点，但它对最高风险患者也有单独使用的效果，具有价廉、是口服药等优点。2. 对抗凝固疗法并发症的应对方法普通肝素最重要的并发症是出血。几乎所有

16、出血都可以中止普通肝素和局部压迫以及适当输血。但是，出血有威胁生命的危险时，继续采用硫酸鱼精蛋白中和普通肝素的效果。此时抗凝固法变得困难，但又有静脉血栓栓塞症的高风险时，如果间隙性空气压迫可使风险降低，可选择采用弹性脚套法。出血以外的并发症中，肝素起因性血小板减少症II型是重要的。血小板减少症II型，伴随着血小板产生减少，不是出血、而是有产生严重动静脉血栓的可能性时，又要中止普通肝素，则必须要有替代的抗凝固药。在我国，虽然没有保险适用的药品，但可以举出阿加曲班。华法林治疗法华法林法最重要的并发症也是出血。PT-INR延长，有威胁生命的出血时，可以一面采用血浆输血直接修正凝固缺损，一面静脉注射维

17、生素K1025mg。其它预防法本指导方针不积极推荐阿司匹林和右旋糖酐。另外，在欧美国家，低分子量肝素对静脉血栓栓塞症的预防效果得到高度评价。普通肝素和华法林是本指导方针推荐的保险承认药剂。静脉血栓栓塞症预防和局部麻醉1.低分子量肝素法低用量（5000单位皮下注射，每隔8小时或者12小时）时，虽然无脊椎麻醉和硬膜外麻醉的禁忌，但要注意下列事项：1）穿刺操作要在普通肝素注射4小时后、高浓度普通肝素皮下注射（肝素钙）10小时后才可进行。2）要在穿刺操作的1小时后才能进行普通肝素注射。3）拔去导管的操作要在普通肝素注射的1小时前、或者在最后一次注射的24小时后才可进行。高浓度普通肝素皮下注射（肝素钙）

18、要在最后一次注射的10小时后才能进行。2. 华法林法正在服用华法林的患者在接受脊椎麻醉或者硬膜外麻醉时，要测定PT-INR，评估抗凝固状态，请注意下列事项。1）原则上，长期服用华法林的患者在手术前的34日前要暂停服用。如果有继续施行抗凝固法的必要，普通肝素的日使用量变更为1000015000单位。施行脊椎麻醉或者硬膜外麻醉前大约24小时前暂停服用普通肝素。确认将要阻滞时的PT-INR1.5或者ACT（活性化全血凝固时间）180秒。2）同时使用其它对止血机构产生影响的药物时，因为不能用PT-INR测量抗凝固状态，应该分别研究分析。3）对于将要接受手术时才开始施行华法林疗法的患者，如果初次服用是在

19、手术前24小时前、或者已经是第2次服用时，检测将要阻滞时的PT-INR，评估抗凝固状态。4）硬膜外阻滞中服用华法林的患者如果是在手术前36小时以前服用华法林的，在拔去导管之前反复进行PT-INR检测，评估抗凝固状态。5）拔去导管应该在PT-INR1.5的条件下进行。6）硬膜外阻滞中PT-INR3时，要减少华法林的给药量或者中断给药。普通外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防风险水平普通外科（包括胸部外科）手术预防法低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术早期下床，积极运动。中风险60岁以上或者有危险因子的非大手术40岁以上或者有危险因子的大手术弹性脚套法或者间隙性空气压迫法高风险40岁以上的癌切

20、除大手术间隙性空气压迫法或者低分子量肝素最高风险有（静脉血栓栓塞症既往病史或者血栓性因素）的大手术。（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）或者（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）注：也可以选择普通肝素或者口服华法林，代替（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）和（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）。血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。1）普通外科（包括胸部外科）手术期中对于静脉血栓栓塞症的预防，要根据手术大小、年龄、危险因子（癌、栓塞症的既往病史、血栓性因素、高脂血、糖尿病、高膀氨酸尿症、夜间发作性血色素尿症、妊娠

21、、口服避孕药、心力衰竭、骨髓增殖心房疾患、肾变病综合症、抗癌剂治疗等）把风险水平分成为4个等级，根据风险等级推荐合适的预防法。2）虽然对大手术没有严密的定义，但它是以所有的腹部手术以及其它需要45分钟以上的手术为基准，参考麻醉法、出血量、手术时间等因素进行综合评估。3）抗凝固疗法，特别是它的开始时间要根据各别病例的状况，酌情处理的余地很宽。虽然有的是从手术前一日的傍晚、手术开始或者结束后才开始的，考量静脉血栓栓塞症的风险和出血的风险，决定抗凝固法的开始时间。4）下床后以及出院后，如果被评判为需要施行抗凝固疗法，就应该采用华法林法继续进行预防。泌尿外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防风险水平泌尿器科

22、手术预防法低风险60岁以下的非大手术40岁以下的大手术早期下床，积极运动。中风险60岁以上或者有危险因子的大手术40岁以上或者有危险因子的非大手术弹性脚套法或者间隙性空气压迫法高风险40岁以上的癌切除大手术间隙性空气压迫法或者低分子量肝素最高风险（有静脉血栓栓塞症既往病史或者血栓性因素）（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）或者（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）注：也可以选择普通肝素或者口服华法林，代替（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）和（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）。血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症

23、等。1）原则上，以普通外科手术的风险分类和预防法为标准。2）虽然对手术大小没有严密的定义，所谓大手术，是以1）所有的腹部、骨盆部的手术，2）45分钟以上的腹部以外（阴囊、阴茎等）的手术（包括经尿道手术）为判定标准，参考麻醉法、出血量、输血量、手术时间等因素进行综合评估。3）对于接受低风险的泌尿外科手术的患者，只是促使早期下床和开始步行，不特别推荐预防法。4）前列腺全摘术和膀胱全摘术被视作高风险手术，选择间隙性空气压迫法或者抗凝固疗法。5）对于癌以外的疾患，骨盆手术也被视作中风险或中风险以上的手术，至少要选择弹性脚套法或者间隙性空气压迫法6）经尿道手术的风险虽然不那么高，参考疾患的种类、手术时间

24、等因素，评判为中风险或中风险以上的风险等级，选择弹性脚套法或者间隙性空气压迫法。7）对于肾手术等腹部泌尿器科手术，以骨盆泌尿外科手术为标准选择预防法。妇科手术期中静脉血栓栓塞症的预防风险水平妇产科手术预防法低风险30分钟以内的小手术早期下床，积极运动。中风险良性疾患手术（开腹、经阴道、腹腔镜）恶性疾患按照良性疾患实施的手术对于正在接受荷尔蒙疗法的患者的手术弹性脚套法或者间隙性空气压迫法高风险骨盆内恶性肿瘤根治术（有静脉血栓栓塞症既往病史或者或者血栓性因素）良性疾患手术。间隙性空气压迫法或者低分子量肝素最高风险（有静脉血栓栓塞症既往病史或者血栓性因素）恶性肿瘤根治术（低分子量肝素与间隙性空气压迫

25、法同时使用）或者（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）注：也可以选择普通肝素或者口服华法林，代替（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）和（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）。血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。1）原则上，以普通外科手术的风险分类和预防法为标准，妇科特有的疾患按照上表所列进行分类。2）作为妇科特有的危险因子，例如：巨大子宫肌瘤手术、巨大卵巢肿瘤手术、卵巢癌手术、子宫癌手术、骨盆内高度粘连手术、卵巢过度刺激综合症、接受荷尔蒙辅助疗法治疗的妇女等。3）不仅是预定手术患者，对于一般女性，有静脉血栓栓塞症的高风

26、险，又需要口服避孕药或者荷尔蒙的补充疗法等，选择采用替代治疗法等时要充分注意。妇产科领域中静脉血栓栓塞症的预防风险水平妇产科手术预防法低风险正常分娩早期下床，积极运动中风险剖腹产手术（高风险以外）弹性脚套法或者间隙性空气压迫法高风险高龄肥胖产妇的剖腹产手术（有静脉血栓栓塞症既往病史或者或者血栓性因素）阴道分娩间隙性空气压迫法或者低分子量肝素最高风险（有静脉血栓栓塞症既往病史或者血栓性因素）剖腹产手术（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）或者（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）注：也可以选择普通肝素或者口服华法林，代替（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）和（低分子量肝素与弹性脚套法同时

27、使用）。血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。1）有静脉血栓栓塞症的家族病史和既往病史、抗磷脂质抗体阳性、肥胖高龄妊娠等剖腹产手术后、长期安静卧床（重度卵巢过度刺激综合症、先兆流产、重度妊娠中毒症、前置胎盘、多胎妊娠等）、有常位胎盘早期剥离的既往病史、明显的肢静脉瘤等的患者被认为是高风险孕妇。2）对于因并发症等原因长期卧床不起的孕妇，建议在床上多做下肢运动，不得不限制大运动量运动只能安静卧床的孕妇可戴用弹性脚套，或者施行间隙性空气压迫法。3）对于长期安静卧床后施行剖腹产手术的孕妇，应该在手术前考虑静脉血栓栓塞症的筛选。4）

28、对于有静脉血栓栓塞症既往病史和有血栓性因素的孕妇，最好从妊娠初期起就施行预防性药物疗法，进行1日2次5000单位的皮下注射。因为华法林有催畸形性，原则上不对妊娠中的孕妇使用为好。分娩时发生阵痛后，要暂停使用普通肝素。分娩后，在确认止血后，应该在早期重新开始服用普通肝素，接着改换为华法林。整形外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防风险水平整形外科手术预防法低风险上肢手术早期下床，积极运动。中风险脊椎手术骨盆下肢手术（大腿关节全置换术、膝关节全置换术和大腿关节骨折手术除外）弹性脚套法或者间隙性空气压迫法高风险大腿关节全置换术膝关节全置换术大腿关节骨折手术间隙性空气压迫法或者低分子量肝素最高风险接受“高”

29、风险手术的患者有静脉血栓栓塞症的既往病史，并且存在血栓性因素。（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）或者（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）注：也可以选择普通肝素或者口服华法林，代替（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）和（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）。血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。l 骨盆和下肢手术后（人工大腿关节全置换术，人工膝关节全置换术，大腿关节骨折手术），除了早期下床和积极运动之外，早期负重也很重要。1）关于大腿关节骨折手术期中静脉血栓栓塞症的预防，因为没有理想的预防法，可参考上表考虑适合各

30、别病例的预防法。2）大腿关节骨折 从受伤后起，有发生深部静脉血栓症的可能性，早期手术和早期下床是非常重要的。3）手术后使用间隙性空气压迫法时，应该事先确认有无深部静脉血栓症，进行确认有困难时，应该取得患者的理解和同意后施行手术。另外，应该充分注意防止发生肺血栓栓塞症。l 脊椎手术、骨盆下肢手术（人工大腿关节全置换术、人工膝关节全置换术和大腿关节骨折手术除外）1）采用弹性脚套法和间隙性空气压迫法有安装困难的下腿骨折，应该争取早期手术、早期下床、早期负重。2）髂里骨盆内移截骨术和宽骨臼转动截骨术应该按照人工大腿关节全置换术的标准来施行预防为好。3）脊椎手术有血肿导致神经麻痹的可能性，在现状条件下不

31、能使用推荐的预防性的抗凝固疗法。l 上肢手术上肢手术最晚第二天就能够下床，所以无特别进行血栓预防的必要。脑神经外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防风险水平 脑神经外科手术预防法低风险开脑术以外的脑神经外科手术早期下床，积极运动。中风险脑肿瘤以外的开脑术弹性脚套法或者间隙性空气压迫法高风险脑肿瘤的开脑术间隙性空气压迫法或者低分子量肝素最高风险（有静脉血栓栓塞症的既往病史，或者存在血栓性因素。）（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）或者（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）注：也可以选择普通肝素或者口服华法林，代替（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）和（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）。血栓

32、性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。1）同时大量使用类固醇，会更加提高风险。2）用低分子量肝素进行预防时，要尽可能等到手术后出血性并发症的危险性降低之后再开始。特别是有招致头盖骨内严重障碍的可能性，所以，手术后的止血最好在使用CT等工具充分确认后再开始给药。3）施行出血的危险性高的高风险手术时，如果不能使用间隙性空气压迫法，允许单独使用弹性脚套法。4）最高风险时，抗凝固疗法为基本疗法。但是，出血危险性高的情况，万不得已时可考虑采用间隙性空气压迫法。重度外伤、脊髓损伤、烫伤手术期中静脉血栓栓塞症的预防风险水平 重度外伤、脊髓损

33、伤预防法低风险早期下床，积极运动。中风险弹性脚套法或者间隙性空气压迫法高风险伴随重度外伤和运动麻痹完全或者不完全脊髓损伤间隙性空气压迫法或者低分子量肝素最高风险（有静脉血栓栓塞症的既往病史和血栓性因素）“高”风险的重度外伤和脊髓损伤（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）或者（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）注：也可以选择普通肝素或者口服华法林，代替（低分子量肝素与间隙性空气压迫法同时使用）和（低分子量肝素与弹性脚套法同时使用）。血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。 后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。l 重度外伤1）重度外伤，特别是多种外伤、意识障碍转移的头部外伤、伴随运动麻痹的脊髓骨折和脊髓损伤、重度骨盆骨折、多发性或者复杂的下肢骨折，是静脉血栓栓塞症的高风险群。2）主要内脏器官有损伤，在止血尚未结束、或者担