pci术后管理 课件

1、 PCI术后的综合治疗术后的综合治疗 2 主要内容主要内容 ?PCI术后冠脉再狭窄的流行病学 ?PCI术后综合治疗的重要性 ?PCI术后ABCDE治疗策略 ?PCI术后的心脏康复治疗 5、总结 3 PCI后的流行病学资料后的流行病学资料 ?目前全世界每年有大约超过200万冠心病需要PCI ，70%的PC需要 植入支架 ?支架后6个月内再狭窄高达20%-30%（管腔净丢失率50 %）。 ?药物支架可降低早期支架内再狭窄，但远期血栓发生率高于裸支架。 ?支架后再狭窄在第1个月不常见，在3个月时达到高峰，在3-6个月是 平台期，12个月后不常见 ?支架后大部分病人10年内再次住院治疗，大约有10%的

2、病人需要再次 植入支架。 潘长江等. 中华生物医学工程杂志 2004; 23(2): 152 Elezi S, et al. Circulation 1998; 98(18): 1875-80. 4 PCI术后综合治疗重要性术后综合治疗重要性 动脉硬化是全身性疾病，PCI只是局部治 疗且存在一定的并发症，系统性的长期的综合 治疗是问题的关键。大量临床试验证实，对于 PCI术后患者积极控制危险因素，能够提高生 存率，降低心脏事件复发，改善生活质量。 PCI后的综合治疗-ABCDE方案 ?A 抗血小板制剂(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB， 辅助治疗（正性肌力药，如左西孟旦等纠正并发性心衰）

3、 ? B - -blocker（受体阻滞剂），Blood pressure control（ 控制血压）； ?C - Cholesterol lowing（“他汀”类降低总胆固醇和低密度 脂蛋白胆固醇），Cigarette quiting（完全戒烟）； ?D - Diabetes control（控制糖尿病， Diet（合理饮食）； ?E Exercise（适度锻炼），Education健康知识普及教育 。 A1、抗血小板药物的应用、抗血小板药物的应用 PCI使血管内皮受到破坏，可引发血小板的 黏附和聚集，形成血栓，同时凝血系统的激活使 血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也 可激活血小板

4、，增加急性、亚急性和晚期血栓发 生率，可引起MI和猝死。 阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为 PCI术后的标准治疗，推荐应用 1年以上，然后长 期阿司匹林治疗。使用抗血小板制剂时，特别在 前3个月注意胃肠反应，防止上消化道出血，必要 时采用抗酸剂或胃粘膜保护剂。 A2、ACEI或ARB的应用 ACC/AHA 在慢性稳定型心绞痛治疗指南建 议，所有冠心病患者包括 PCI术后的患者均应接 受ACEI或ARB治疗。 ACEI或ARB具有抗动脉硬化、抗血管紧张 素及肾上腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗 等作用，并有抑制缓激肽及前列环素的降解、减 慢心率的作用。可预防或逆转左室肥厚，改善左 室重构，

5、预防心律失常，保护心功能或防治心力 衰竭。 Burnier M et al. Lancet. 2000;355:637645. 血管收缩异常 SNS兴奋 醛固酮 加压素 胶原质 血管收缩 PAI-1/ 血栓形成 血小板聚集 超氧化物生成 内皮素 血管平滑肌增殖 肌细胞生长 Ang II Ang II 在支架内再狭窄的发生进程中起重要作用 A3辅助药物辅助药物 ?不少患者术前心梗合并心衰或者术后由于心肌受 损成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围 循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿等心衰症状。 ?常规使用西地兰等正性肌力药处理心衰，但心梗 患者需慎用可能增加心肌氧耗的正性肌

6、力药。左 西孟旦（IIa类C级）作为新型强心扩管药，不增 加心肌氧耗，可以用于冠心病心衰患者。 、-受体阻滞剂的应用 -受体阻滞剂在冠心病的二级预防中，减少 全因与心性死亡、复发的非致命性 MI和猝死发生 率的证据充分。 -受体阻滞剂可降低PCI围术期恶性心律失常 和心脏酶和标志物的释放，改善随访时的左室功 能。 对于所有诊断为MI、急性冠脉综合征或左室 功能不全的冠心病患者，如无禁忌， PCI术后推 荐使用-受体阻滞剂改善预后。 受体阻滞剂具 体剂量应个体化，需要达到充分靶剂量或最大可 耐受剂量。 、控制血压、控制血压 ?高血压病人血压应严格控制在 140/90mmHg以下 ?糖尿病和肾病患

7、者血压则应降至 130/80mmHg以 下 ?老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还 可以进一步降低。 ?24小时尿蛋白1g者.，血压应控制在125/ 75mmHg; ? B2、控制血压、控制血压 ?降压药物的使用原则是 1、 逐步增加剂量以获得最佳疗效。 2、 24小时血压稳定于目标范围内，可防止 从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 、卒中或心脏病发作。 、最好使用每日一次给药作用持续24小时 的药物。 、单药治疗不满意的可以采用两种或多种 降压药物联合治疗 、他汀类药物的应用、他汀类药物的应用 ?对他汀类药物的认识要从传统的降脂药提高到抗 动脉硬化药高度。 ?PCI患者的他

8、汀治疗要避免血脂“正常”后停用 的误区，几乎所有PCI患者都要长期他汀治疗。 ?目标：总胆固醇4.68mmol/L，LDLC 2.60mmol/L或LDLC 1.82 mmol/L。 ?除极少数有禁忌或不能耐受外，在治疗达标后， 还应指导制定一个长久的治疗计划，有效地长期 控制血脂，使其维持在较低的水平。 C2、完全戒烟及限酒、完全戒烟及限酒 吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高 2 倍。吸烟总量每增加1倍，AMI就增加4倍。 PCI 后要彻底戒烟。 不提倡饮酒；如饮酒，男性每日酒精量不超 过25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小 于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女

9、性则 减半量，不提倡饮高度烈性酒。 D1、控制糖尿病、控制糖尿病 ?2型糖尿病的PCI患者，积极有效地控制血糖具有 极其重要意义。血糖的目标为：空腹血糖 6.1mmol/L、餐后2小时血糖8mmol/L 或 HbA1c6.5。 ?餐后血糖的控制要难于空腹血糖，但临床意义更 大，所以必须在控制饮食、适当的体育锻炼和纠 正不良生活习惯的情况下 , 选择合适的药物治疗。 D 2、合理饮食、合理饮食 ?减少钠盐 WHO建议每日食盐量不超过 6g，少食 各种咸菜及盐腌食品。 ?减少脂肪，补充适量优质蛋白质 。建议改善动物 性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白 质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占

10、总热 量15左右，动物蛋白占总蛋白质 20。 ?蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭； 猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。多吃 蔬菜和水果 ，饮食应以素食为主，适当肉量最理 想。 E1、 健康知识普及教育 ?告诉病人坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生 活方式的重要性。 ?控制体重, 在减重过程中还需积极控制其他危险因 素。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达 到减重5公斤。 ?长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其它一 些慢性病的重要危险因素。应鼓励患者尽早恢复 正常工作，积极参予社会和集体活动，保持心 理 平衡。 ?定期随访病人，及时评价和反馈，并继续设定下 一步的目标，使病人健康

11、的生活方式和药物治疗 能长期巩固和持续。 E2、康复锻炼、康复锻炼 心脏康复是一种涉及多学科（心内科、 心外科、康复医学和物理医学等）、多门类（ 营养医学、运动医学、药学、心理学和伦理学 等）和多形式（医院、社区和家庭康复）的医 疗体系，内容涵盖心理康复、社会康复、职业 康复和二级预防，其核心是有监测的运动训练 、教育及有害生活方式的转变，而运动是心脏 康复的基础与重点。 运动运动对冠状动脉冠状动脉的影响的影响 ?结构：近端冠状动脉 、横切面积 ?侧支循环：血流量 ?血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管 ?扩张能力：改善内皮功能 血流、血管储备能力 运动降低心血管病的危险因素 ?调节血脂：高密度脂蛋白

12、胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 ?降低血压（10-17mmHg/8- 14mmHg ） ?体重 ?改善高血糖及糖耐量异常 ?改善血液高凝状态 (血液纤溶蛋白活性 、血小板 粘滞) ?缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑 心脏康复中心心脏康复中心 冠心病康复的流程冠心病康复的流程 冠心病 的症状 和体征 入院接 受药物 及PCI 或手术 期 康复 （住 院期 ） 运 动 试 验 危 险 分 层 低危者可在 无监护条件 下进行。中 、高危者要 延迟运动或 在医生的监 护下进行康 复 期康复（院 外恢复初期） 期康复（恢 复中期） 期康复 （维持期） 冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（住院期）康复

13、运动禁忌症运动禁忌症 必须卧床的MI患者（如有不稳定心绞痛、 有心力衰竭症 状与体征）； 血压不稳定（收缩压 200mmHg，舒张 压120mmHg）和体位性低血压； 严重房性或室性心律失常， 度AVB ； 新发栓塞，包括体循环和肺循环； 合并其他心血管疾病，如夹层动脉瘤、心 功能不全、急性心包炎、心肌炎和严重主动脉瓣 狭隘。 冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（住院期）康复 早期运动早期运动 : 住院后2448小时可在他人帮助下进 行动作练习； 病情稳定者逐日增加坐椅子的时间， 从而减少血容量不足，骨骼肌失调与骨关节病 变； 尽快鼓励患者自我照顾的活动。 冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（

14、住院期）康复 逐步进行恢复体力活动 ： 进入普通病房后，鼓励患者长时间处于 立位，并在他人帮助下进行步行、上下楼梯及 踏车活动； 每次活动保持心率处于（静息心率+20 ）次/分，若自觉劳累分级低于14，可以延长 至30分钟，每日2次； 具体做法可参考美国心脏学会推荐的 AMI住院患者7步康复程序。 冠心病的冠心病的期（住院期）康复期（住院期）康复 美国心脏学会AMI住院患者7步康复程序： 主动及被动活动卧床患者的所有肢体关节，清醒时教患者进行 踝、跖关节屈伸活动，每小时1次；自行进餐时将腿垂于床边；应用 床旁便桶；坐椅子15分钟，每日12次。 坐于床边主动活动所有肢体关节，坐椅子1530分钟，

15、每日 23次。 热身运动（2METs，坐位休息时,摄氧3.5ml/kg.min,为1个 METS）；伸臀运动，随时坐椅子；坐轮椅去病房，在病房里行走， 慢步走15.25m并返回。 活动关节、体操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。 活动关节、体操(3METs);试登几级台阶，步行91.5m，每日2 次。 继续上述活动，下半层楼（坐电梯返回），步行152.5m，每日 2次。 继续上述活动，下一层电梯（坐电梯返回），步行152.5m，每 日2次。 所有冠心病患者在参 加期康复运动前, 建议 做平板运动试验，以评估 心脏及身体状况，以决定 运动种类、强度、频度和 持续运动时间。运动应包

16、括有氧、伸展及增强肌力 练习三类，具体项目可选 择步行、慢跑、太极拳等 。运动强度必须因人而异 ，科学制定锻炼方案，本 着渐行渐近的原则。 冠心病康复的运动试验冠心病康复的运动试验 运动试验患者的选择运动试验患者的选择 1、心脏事件后，只要患者的条件允许，应进行 症状或 体征限制性运动试验； 2、运动试验的时间：AMI后无并发症时，7-21 天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，这样可 减少运动对伤口和肺功能异常的不理效应； 3、出院后6-8周再进行亚剂量运动试验； 4、部分患者体力活动能力减弱，要修改运动试 验方案。 运动试验危险分层运动试验危险分层 低危 中危 高危 以下均符合为

17、低危： 1、运动中或恢复期无症状或 征象（ST下移） 2、无休息或运动导致复杂心 律失常 3、MI、CABG、PCI、MI再通 ，无并发症 4、运动或恢复期血流动力学 正常 5、心理障碍 6、LVEF50% 7、心功能储备7METs 8、肌钙蛋白正常 不符合高危或低 危时为中危： 1、中等强度的运 动（5-6.9METs ）或恢复期出现 心绞痛或征象 2、LVEF40-49% 存在以下任何一项为高危： 1、低强度运动（5METs）或恢 复期出现心绞痛/征象 2、休息或运动时出现复杂心律 失常 3、MI或心脏手术等合并心源性 休克或HF 4、猝死或停搏的幸存者 5、运动血流动力学异常或心率 不升

18、 6、心理障碍严重 7、LVEF40% 8、心功能储备 5-6.9METs 9、肌钙蛋白升高 冠心病的期（恢复初期 ）康复 运动处方的制定及调整：运动处方的制定及调整： 指导患者正确实施 运动康复程序，建议在有专业康复医疗设备的医 院进行活动，并遵循个体化的运动处方。运动处 方包括运动频率、强度、时间和方式，应根据患 者的兴趣、需要及健康状态来制定。 运动强度是运动处方定量化与科学性的核心 ，也是康复效果与安全的关键。应根据运动试验 结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图、 病变程度、左心功能等级和症状），并参照运动 训练方案实施过程中患者对训练的反应，以及再 评定的结果，不断对运动处方进行

19、修订。 冠心病的期（恢复初期 ）康复 ?运动训练的内容 热身运动（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体 操，应防止骨关节损伤，并逐步加快心率； 体力运动（3040分钟）：开始最好进行有氧运动 ，如步行、慢跑、自行车或游泳； 放松（10分钟）：内容为伸展运动和柔软体操。 ?注意事项 突然中断中、高强度的运动可诱发室性心律失常； 训练计划后期可以同时加强上肢和下肢的肌力运动 ，如抗阻训练。 冠心病的、 期（院外恢复初期 ）康复 ?期（恢复中期 ）康复的内容：的内容： 此期要求增加心功能容量，运动强度以50%70% 最大摄氧量 或60%80%的最大心率（220年龄），自觉劳累分级达13为宜。 运动类型仍以等张运动为主，可选择性的增加等长运动以改善 肌力和耐力，也可参加非竞技性比赛活动。间断进行心电图监测， 若心功能储备9METs且无异常者，无需进行心电图监测。 第六个月进行限制症状性多级运动试验。 心梗1年后，若心功能储备8METs，可选择性参加体育竞赛 每周热量消耗至少1000大卡。 每年进行1次医疗评估，包括亚极量多级运动试验在内。 ?期康复（维持期）：期康复（维持期）：一般无需监护，坚持合理的生活方式，维持已 达到的心功能储备（5METs）。 体外反搏体外反搏 体外反搏治疗体外反搏治疗 体外反搏作为一种无创性机械辅助循环装 置，机理主要是利用机械作用提高主动脉