重症患者急性胃肠损伤分级AGI

1、重症患者急性胃肠损伤分级AGI 长达长达10年的外科年的外科ICU营养支持的研究报告营养支持的研究报告 “ If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” Mette M. Berger, MD,Ph.D.,et al.A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995.Nutrition 13;1997(10):870

2、-877 重症患者的营养支持重症患者的营养支持 22020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 胃肠道功能评估胃肠道功能评估 重症患者急性胃肠损伤分级：重症患者急性胃肠损伤分级： （Acute Gastrointestinal Injury，AGI） 欧洲重症医学协会欧洲重症医学协会ESICMESICM 腹部疾病工作组（腹部疾病工作组（20122012） l 重症患者胃肠道功能障碍发生率高重症患者胃肠道功能障碍发生率高 l 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍与患者预后显著相关 l 胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 l 胃肠道功能障碍的评估方法

3、不足胃肠道功能障碍的评估方法不足 32020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 重症患者急性胃肠损伤分级：重症患者急性胃肠损伤分级： （Acute Gastrointestinal Injury，AGI） 详解详解AGI分级分级 Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94 42020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级

4、 AGI 病史摘要病史摘要 首首 诊诊 胸胸 外外 科科 女性，女性，67岁，主诉：进食梗阻不适岁，主诉：进食梗阻不适1月月,胃镜及病理明确：胃镜及病理明确：食食 管中段管中段MT. 查体：查体：BMI：20.0 kg/m2，两肺散在呼气相哮鸣音，两肺散在呼气相哮鸣音 既往史：既往史：高血压高血压病史病史15年，年，COPD及心脏病史，活动后气喘及心脏病史，活动后气喘 明显明显,未正规治疗，日常生活可自理。未正规治疗，日常生活可自理。 个人史：个人史：3个月体重下降个月体重下降5kg，否认其他否认其他 52020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 检 验 检 查检 验 检 查 620

5、20-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI l 右胸腹两切口食管中段癌根治术右胸腹两切口食管中段癌根治术 l 留置鼻胃管留置鼻胃管 l 空肠造瘘管空肠造瘘管 l 硬膜外持续镇痛硬膜外持续镇痛 手 术手 术 诊疗经过诊疗经过 72020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 诊疗经过诊疗经过 转入转入ICU APACHE II : 15分分 ICU诊断诊断 p 食道中段癌根治术后 p 高血压病3级，极高危组 p COPD p 肺心病 p 营养不良营养不良 82020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 术前营养不良术前营养不良营养支持治疗营养支持治疗 高龄，手术创伤大一般治疗

6、，预防DVT，保护脏器功能等 HBP、肺心病解痉、激素雾化吸入；控制心室率 病情分析病情分析 主要矛盾主要矛盾 治疗原则治疗原则 WhenWhen 何时开始 WhatWhat PN or EN何种制剂 HowHow 用法、用量及调整 92020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 重症患者急性胃肠损伤分级：重症患者急性胃肠损伤分级： 级（存在胃肠道功能障碍和级（存在胃肠道功能障碍和 00衰竭风险）衰竭风险） 治疗指南：治疗指南： 开始/增加EF 拟定方案 每日评估 Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et

7、al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94 102020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 0 500 1000 1500 2000 D1 D3 D5 D8 D10 D12 D14 D16 D21 KcalKcal PNEN 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 一般治疗：一般治疗：抗感染、抑酸、预防DVT； 房颤、喘息房颤、喘息：对症治疗 营养支持：营养支持：EN 短肽制剂，短肽制剂， 20ml/h（轻度腹胀）（轻

8、度腹胀） 减慢滴数，观察减慢滴数，观察 PN？ AGI I级级 112020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 间断房颤、喘息间断房颤、喘息：无缓解无缓解 发热，腹胀加重，肠鸣音弱发热，腹胀加重，肠鸣音弱 WBC(109/L)WBC(109/L)Alb(g/l)Alb(g/l)Pre-Alb(g/l)Pre-Alb(g/l) 9.10 9.10 5.96360.15 9.12 9.12 16.6116.6131310.120.12 喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome，FI) 指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘

9、等）引起的肠内营养不耐受的 通用名词。（例：经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途 径实现） 122020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 重症患者急性胃肠损伤分级：重症患者急性胃肠损伤分级： 级（胃肠功能障碍）级（胃肠功能障碍） 治疗指南：治疗指南： 应用胃肠动力药物 最小量EF 测腹内压 幽门后营养 Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensi

10、ve Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94 间断房颤、喘息间断房颤、喘息：无缓解无缓解 发热，腹胀加重，肠鸣音弱发热，腹胀加重，肠鸣音弱 132020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 0 500 1000 1500 2000 D1 D3 D5 D8 D10 D12 D14 D16 D21 KcalKcal PNEN l 抗感染； 可达龙控制心率； 无创面罩通气 l EN 短肽制剂，短肽制剂， 10ml/h +胃复安 10mg q12h l PN？ AGI 级级 142020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 持续发热持续发热，伴房颤、喘息，伴房颤

11、、喘息 腹胀明显，肠鸣音消失；腹腔内压腹胀明显，肠鸣音消失；腹腔内压15-20 mmHg 切口感染切口感染 WBC(109/L)WBC(109/L)Alb(g/l)Alb(g/l)Pre-Alb(g/l)Pre-Alb(g/l) 9.10 9.10 5.96360.15 9.12 9.12 16.61310.12 9.14 9.14 16.6316.6328280.080.08 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 152020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 吻合口瘘、胸腔感染吻合口瘘、胸腔感染 切口感染、裂开切口感染、裂开 162020-12-09重症患者

12、急性胃肠损伤分级 AGI 吻合口瘘吻合口瘘 加强引流，药敏加强引流，药敏+抗感染抗感染 必要时：必要时：CRRT 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 主要矛盾主要矛盾治疗原则治疗原则 营养不良营养不良营养支持治疗营养支持治疗 172020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 重症患者急性胃肠损伤分级：重症患者急性胃肠损伤分级： 级（胃肠功能衰竭）级（胃肠功能衰竭） Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdom

13、inal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94 182020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI AGI 级的处理级的处理 临床治疗方案临床治疗方案 监测和处理IAH (1D) 排除其他腹腔疾病，尽早停用导致胃肠道麻 痹的药物 (1C) 避免给予早期的肠外营养避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以 降低院内感染发生率 (2B) 需常规尝试性给予少量的肠内营养尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。 控制液体量，芒硝外敷 通便：乳果糖，开塞露 抗感染，加强伤口引流， 减轻全身炎症反应 PN?（术后第五天） EN：肠道滋养：

14、肠道滋养 Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94 192020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI l EN：短肽制剂，维持短肽制剂，维持5-10ml/h l PN：热量：热量1000kcal，蛋白，蛋白1.5g/kg 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 l 吻合口瘘、切口感染、胸腔感染吻合口瘘、切口感染、胸腔感染 l A

15、GI 级级 0 500 1000 1500 2000 D1 D3 D5 D8 D10 D12 D14 D16 D21 KcalKcal PNEN 202020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 无发热，仍有房颤、喘息无发热，仍有房颤、喘息 患者患者恢复排便恢复排便，腹胀减轻，肠鸣音增强，腹胀减轻，肠鸣音增强AGI 级级 l EN：短肽制剂，空肠营养：短肽制剂，空肠营养 维持维持15-20ml/h l PN：热量：热量600kcal 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 0 500 1000 1500 2000 D1 D3 D5 D8 D10 D12 D14 D16 D21 KcalKcal

16、PNEN 212020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 无发热无发热 手术切口愈合良好；造影剂无外渗手术切口愈合良好；造影剂无外渗 ，胸腔感染局限，胸腔感染局限 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 222020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI l EN：短肽制剂：短肽制剂 1500kcal/天天 l PN：停用：停用 EN逐渐加量，患者无腹胀、腹泻逐渐加量，患者无腹胀、腹泻AGI 1级级 诊 疗 经 过诊 疗 经 过 0 500 1000 1500 2000 D1 D3 D5 D8 D10 D12 D14 D16 D21 KcalKcal PNEN 232020-12-09重

17、症患者急性胃肠损伤分级 AGI 治 疗 结 果治 疗 结 果 手手 术术 EN+PNEN+PNENEN 病情稳定，转出病情稳定，转出ICU ENENENEN 敞敞 开开 愈愈 合合 242020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 营养支持营养支持 治疗的意义治疗的意义 促进伤口愈合促进伤口愈合 减少损伤的减少损伤的 分解代谢反应分解代谢反应 改善消化道结构改善消化道结构 改善临床预后改善临床预后 降低并发症率降低并发症率缩短住院期缩短住院期减少相关花费减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 讨论：重症患者的营养支持讨论：重症患者的营养支持 252020-12-09重症患者急性胃肠损伤分级 AGI 肠内营养肠内营养(EN) 无无 肠外营养肠外营养(PN) 经口进食经口进食(能摄入能摄入80%以上的营养以上的营养) 是是 否否 有有 胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？ 讨论：营养支持的手段讨论：