-2017年医疗质控方案

1、西安华山中医皮肤病医院2017年医疗质量控制方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据二级中医专科医院评审标准实施细则及西安市卫计委2015年中期医疗质量检查细则的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。一、目的通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确 保医疗质量与安全。奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、 医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。二、健全医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下 设医务科负责日常工作。主任委员：谢心鹏副主任委员：王贵杰张发成委 员：李贵安曾丽 郭苗茹段英梅李萍工

2、作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、 规章和 医疗规范、常规。2. 制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。3. 制定临床及医技科室质控指标，每月检查。4. 制作2017年临床科室八大记录本模板及内容要求。5. 制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。6、制定“住院病历质量处罚办法”从 2017年2月执行。加强院科 二级病历质控，甲级病案率 为5%，杜绝丙级病历。(四)医务人员的自我管理在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个 人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素， 是质量控制的基本点。在质控过程中，强调三级医师负责制

3、度、会诊制 度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。各级医师职责如下：1. 门诊医师.严格执行首诊医师负责制。.询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。.门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。.合理检查，申请单书写规范。.具体用药在病历中记载。(6) .药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7) .处方书写合格。.住院证项目填填全，诊断按照ICD-10规范书写。须有中西医双 重诊断。2 .病房住院医师病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人 应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内 完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前

4、完成)。严格按照卫生部 国家中医药管理局印发中医病历书写基本规 范及病历书写基本规范及三级中西医结合医院评审标准实施细 则要求，完整、规范、按时书写住院病历。.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功 能、胸透和其它所需的专科检查。按诊疗常规及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每 天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录(会诊、 术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、 出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。对所管病人 的病情变化应及时向上级医师汇报。.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级 医师批准签字确

5、认；应注明出院医嘱并交代注意事项。手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案， 正确配合使用中医 药治疗。3 .病房主治医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核， 对下级医师的操作进行必 要的指导。新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查 体的补充外，查房内容要求：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断； 治疗原则；诊治中的注意事项。新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病 情；疑难危重病历讨论须有中医内容。及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会 诊。待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或

6、院 内会诊。按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 手术治疗前亲自检 查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实 施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者 病情变化，并做好术后工作。(7).主治医师做住院医师时，职责同住院医师。做好手术前后麻醉医师访视记录及麻醉记录4 .病房主任（副主任）医师.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作 常规。指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和 诊疗常规。.对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2次。

7、查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分 析及诊疗意见等。疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必 要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前 和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评 估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患 者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（6）.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。三、2017年医疗质控重点（一）加强十八项核心制度的落实；（二）病历质控1科级质控：每一份出院病历按照“住院病历质量评价用表”100分进行质控打分

8、；对本月病例存在的问题进行分析，查找原因进行整改；2. 院级质控：聘请高年资主任医师进行终末病历质控， 并进行处罚。（三）医疗技术管理对全院现有医疗技术及逆行梳理，鼓励新技术新业务的开展。（四）临床路径管理（五）抗生素使用管理（六）医疗投诉管理（七）危急值管理（八）医疗安全不良事件管理（九）围手术期医疗管理（十）加强医技科室质量管理根据国家中医药管理二级专科医院评审细则 的要求，制定2017年临床科室、检验科、药剂科医疗质量月控制指标（）检验科医学检验质控指标分值1、临床检验提供24小时急诊检验服务。6分2、有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。6分检验报告及时、准确、规

9、范，严格审核制度。6分实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理， 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。4分5、成立质量安全小组，制定管理计划和质控指标，开展质量管理工作。2分（二）药剂科药事管理质控指标分值1、存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用 药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。6分2、按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度， 组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方 和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。6分3、门诊患者抗菌药物使用率w 20% ;住院患者抗菌药物使用率w

10、 60% ;6分4、制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报 告药物不良反应和药害事件。6分（五）临床科室（10 分）内容检查方法分值1、质控本每月检查规范按时记录；否则扣0.5分0.5分2、使用中药辩证率（饮片、注射剂、中成药）每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无辩证扣0.1分/份；1分3、疑难危重病例讨论中医参与度每月抽查科室 疑难危重病例1-2份，无中医参与扣0.2分/份；1分4、病历规范书写 90分不扣分，90.0-76.0扣0.5分，1份丙级病例扣0.5分；3分5、路径病历符合要求1分6、平均住院日超1天扣0.2分;连续三个月达标者奖0.2分；1分7、病历按时归档：1份未按时归档扣0.05分；连续三个月5个工作日归档率100%奖0.2分；1分8、上