重症哮喘的诊断及治疗课件

1、重症哮喘的诊断及治疗1 重症哮喘的诊断及治疗重症哮喘的诊断及治疗 杜杜 晶晶 重症哮喘的诊断及治疗2 支气管哮喘支气管哮喘：一个全球性的严重一个全球性的严重 健康问题健康问题 支气管支气管哮喘哮喘：是一种严重危害人民健康的慢性是一种严重危害人民健康的慢性 呼吸道疾病，全球约有呼吸道疾病，全球约有3 3亿哮喘患者。亿哮喘患者。 中国有中国有29002900万哮喘患者万哮喘患者. .临床患病率达临床患病率达2.1%.2.1%. 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和 病死率均呈上升趋势。病死率均呈上升趋势。 重症哮喘的诊断及治疗3 哮喘的定义哮喘的定义 哮

2、喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症慢性气道炎症性疾病；性疾病； 慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，进而导致常发生于夜间和清晨的，进而导致常发生于夜间和清晨的 发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； 这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流 阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。 重症哮喘的诊断及治疗4 症状症状 肺功能受损肺功能受损 气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞 气道炎症气道炎症 （粘液血浆渗分泌（

3、粘液血浆渗分泌 水肿出）水肿出） 引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔 重症哮喘的诊断及治疗5 全面控制哮喘的目的全面控制哮喘的目的 最少的最少的( (理想无理想无) )哮喘症状，包括夜间症状哮喘症状，包括夜间症状 最少的最少的( (不常有的不常有的) )哮喘发作哮喘发作 无急诊就医无急诊就医 需用最少量的需用最少量的( (或不用或不用) ) 2 2激动剂激动剂 活动不受限，包括一些运动活动不受限，包括一些运动 PEF(PEF(峰值呼气流速峰值呼气流速)昼夜昼夜变异率变异率20%20% 正常或接近正常的正常或接近正常的PEF (PEF (峰值呼气流

4、速峰值呼气流速) 最少的最少的( (或无或无) )药物副作用药物副作用 重症哮喘的诊断及治疗6 哮喘的诊断流程哮喘的诊断流程 确定确定诊断诊断 哮喘分类哮喘分类 评价哮喘危险因素和疾病的严重程度评价哮喘危险因素和疾病的严重程度 重症哮喘的诊断及治疗7 哮喘的分期与分级哮喘的分期与分级 慢性持续期慢性持续期 急性发作期急性发作期 轻度轻度 、中度、中度 、重度、危重发作、重度、危重发作 缓解期缓解期 重症哮喘的诊断及治疗8 急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常 伴有呼吸困难，伴有呼吸困难，以呼气流速下降

5、为特征以呼气流速下降为特征。 重症哮喘的诊断及治疗9 急性发作期急性发作期 间歇状态间歇状态-间歇有症状间歇有症状 =每周每周1 1次次 ， =1000ug/d=1000ug/d）和）和 应用长效应用长效-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续 存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内 即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症 哮喘哮喘. . 重症哮喘的诊断及治疗12 重症哮喘重症哮喘 这类哮喘患者可能

6、迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症， 既往也称之为既往也称之为“哮喘持续状态哮喘持续状态” 。 发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更 为重要的作用。为重要的作用。 重症哮喘的诊断及治疗13 重症哮喘的类型重症哮喘的类型 重度持续哮喘重度持续哮喘 哮喘重度、严重发作哮喘重度、严重发作 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘 重症哮喘的诊断及治疗14 重度持续性哮喘重度持续性哮喘 症状持续存在，夜间频繁发作症状持续存在，夜间频繁发作 频繁使用短效频繁使用短效2 2激动剂激动剂

7、日常生活严重受限日常生活严重受限 一般治疗效果不佳一般治疗效果不佳 持续气流受限和持续气流受限和/ /或血气异常或血气异常 频繁加重或使用全身激素频繁加重或使用全身激素 频繁急诊治疗频繁急诊治疗 FEVFEV1 1，PEF60%PEF30%30% 重症哮喘的诊断及治疗15 重度、严重度哮喘急性发作重度、严重度哮喘急性发作 哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入 危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重 症哮喘症哮喘 急性气道阻塞和急性气道阻塞和/ /或血气异常或血气异常 过度使用短效过度使用短效2 2激动

8、剂激动剂 需全身应用糖皮质激素需全身应用糖皮质激素 需急诊治疗需急诊治疗 重症哮喘的诊断及治疗16 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘 首次哮喘发作到呼吸停止往往不到首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3 3小时，发作小时，发作 前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。 重症哮喘的诊断及治疗17 重症哮喘的发病原因重症哮喘的发病原因 哮喘触发因素持续存在。哮喘触发因素持续存在。 呼吸道感染呼吸道感染 糖皮质激素使用不当糖皮质激素使用不当 水、电解质紊乱和酸中毒水、电解质紊乱和酸中毒 精神因素精神因素 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。阿司匹林或其他非甾体类抗炎药

9、物的使用。 出现严重的并发症出现严重的并发症 重症哮喘的诊断及治疗18 病理生理机制病理生理机制 重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力 明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、 粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/ /血流比血流比 例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症 易被高流量的氧疗所纠正。易被高流量的氧疗所纠

10、正。 重症哮喘的诊断及治疗19 重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现 重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，30 30 次次/ /分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓， 焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至 昏迷。昏迷。 重症哮喘的诊断及治疗20 重症哮喘的临床表现重症哮喘的临床表现 患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常

11、有辅助呼吸 肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明 显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音 可明显降低甚至消失，表现为所谓可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸静息胸”。 重症哮喘的诊断及治疗21 哮喘严重程度的评估哮喘严重程度的评估 气道阻塞程度的检查气道阻塞程度的检查 需要动态观察呼出气峰流速（需要动态观察呼出气峰流速（PEFRPEFR）。如果在急诊室，）。如果在急诊室， 哮喘患者就诊时哮喘患者就诊时PEFRPEFR30%30%预计值，并且在治

12、疗预计值，并且在治疗1 1小时后小时后PEFRPEFR 40%40%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认 为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次PEFRPEFR，同时应密切观察患，同时应密切观察患 者的临床进展。者的临床进展。 重症哮喘的诊断及治疗22 哮喘严重程度的评估哮喘严重程度的评估 动脉血血气分析动脉血血气分析 常规实验室检查常规实验室检查 痰液检查痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑 过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中

13、是否存 在菌丝。在菌丝。 胸部线检查胸部线检查 表现为肺过度充气。表现为肺过度充气。 心电图检查心电图检查 重症哮喘的诊断及治疗23 重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗 重症重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地 判断是否有呼吸衰竭的发生判断是否有呼吸衰竭的发生. . 哮喘持续状态的哮喘持续状态的 治疗强调个体化。治疗强调个体化。 去除病因和诱因去除病因和诱因 重症哮喘的诊断及治疗24 重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗 氧疗氧疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱 控制感染控制感染 机械通气机械通

14、气 营养疗法营养疗法 镇静剂应用和精神安慰镇静剂应用和精神安慰 防治并发症防治并发症 重症哮喘的诊断及治疗25 支气管扩张剂支气管扩张剂 首选高剂量、高频度雾化吸入速效首选高剂量、高频度雾化吸入速效 2 2激动剂激动剂。 高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg0.15mg/kg （ 0.5 %0.5 %雾化溶液雾化溶液0.03ml/kg)0.03ml/kg)，最大量，最大量5mg/ 5mg/ 次；次； 叔丁喘宁（博利康尼）叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg (0.25 % 0.3mg/kg (0.25 % 雾化溶液雾化溶液 0.1ml/kg), 0.1

15、ml/kg), 最大量最大量10mg/10mg/次。次。 高频度：严重发作可高频度：严重发作可每每20min20min一次一次，甚至持续雾，甚至持续雾 化化 吸入吸入(0.5mg/kg/h)(0.5mg/kg/h)。 重症哮喘的诊断及治疗26 支气管扩张剂支气管扩张剂 定量气雾剂（定量气雾剂（MDIMDI）+ +贮雾罐：贮雾罐： 轻度发作：沙丁胺醇气雾剂轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次， q4q48 h , 8 h , 严重发作：严重发作：0.1mg ( 1Puff ) / kg , 0.1mg ( 1Puff ) / kg , 最大最大 量量10Puff

16、/10Puff/ 重症哮喘的诊断及治疗27 支气管扩张剂支气管扩张剂 2- 2-激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到 气管内，故可皮下注射肾上腺素气管内，故可皮下注射肾上腺素0 03 30 05 5毫毫 克，克，2020分钟后可重复分钟后可重复1 1次。次。 重症哮喘的诊断及治疗28 支气管扩张剂支气管扩张剂 茶碱类茶碱类 常用的药物为常用的药物为氨茶碱氨茶碱，最好的办法是，最好的办法是 根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定 氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的 浓度

17、为微克毫升，低于此量则药效浓度为微克毫升，低于此量则药效 较差；高于此量易产生毒性反应。较差；高于此量易产生毒性反应。 重症哮喘的诊断及治疗29 支气管扩张剂支气管扩张剂 2424小时内未使用过茶碱类药物的患者小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱氨茶碱 的负荷剂量的负荷剂量5-6mg/kg5-6mg/kg静注静注20-3020-30分钟，继以分钟，继以 0.6mg/0.6mg/（kg.hkg.h）静滴维持。成人每日氨茶碱总）静滴维持。成人每日氨茶碱总 量一般不超过量一般不超过1.5g1.5g。 重症哮喘的诊断及治疗30 支气管扩张剂支气管扩张剂 抗胆碱类药抗胆碱类药 可吸入异丙阿托品气雾剂，

18、但必须与可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与 2-2-激动剂同时吸入，激动剂同时吸入， 每每2 2小时可重复应用。小时可重复应用。 重症哮喘的诊断及治疗31 糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 主要作用机制主要作用机制多环节炎症抑制多环节炎症抑制 l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢； l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成； l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成； l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏； l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。 重症哮喘的诊断及治疗32 糖

19、皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢； l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成； l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成； l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏； l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。 正常人正常人哮喘哮喘 重症哮喘的诊断及治疗33 哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药 l适应症：适应症： 严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作； 危重哮

20、喘。危重哮喘。 l治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并尽早使用全身激素，并 给予氧疗、吸入速效给予氧疗、吸入速效2 2受体激动剂、受体激动剂、 氨茶碱、必要时机械通气等。氨茶碱、必要时机械通气等。 重症哮喘的诊断及治疗34 哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药 l常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始4848小时小时 内每内每8 8小时小时1 1次，（次，（8080160mg/d160mg/d）2 2天。有效后激素天。有效后激素 减量减量50%50%3 3天，改口服甲泼尼龙天，改口服甲泼尼

21、龙8mg bid8mg bid5 5天。总疗天。总疗 程约程约7-147-14天。过渡到吸入激素剂型。或：天。过渡到吸入激素剂型。或： 氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始 2424小时内每小时内每8 8小时小时1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后减量。），有效后减量。 总疗程总疗程7-147-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使轴，尽量避免使 用或短期使用。用或短期使用。 重

22、症哮喘的诊断及治疗35 哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药 l停用全身激素：停用全身激素： 无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者, ,控制哮喘症状后可在短期控制哮喘症状后可在短期(3(35 5天天) ) 内停内停 药改吸入激素；药改吸入激素； 有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间, ,控制哮喘症状后改为口服控制哮喘症状后改为口服 给药给药, ,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。 重症哮喘的诊断及治疗36 纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱 补液：补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄由于哮喘时过度

23、呼吸、发热、出汗及摄 入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容 量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必 须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉 路给予补充。输液量为路给予补充。输液量为0 0200200毫升毫升/ /小时，若小时，若 有心衰时补液量可减少。有心衰时补液量可减少。 重症哮喘的诊断及治疗37 纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱 由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以 及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中及低氧血

24、症、乳酸生成增加可致代谢性酸中 毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反 馈性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由馈性通气量减少，使二氧化碳潴留加重。由 于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但 在应用在应用 2 2激动剂和激素后，钾排出增多，加激动剂和激素后，钾排出增多，加 上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使 用碳酸氢销及机械通气后，血钾可明显下降，用碳酸氢销及机械通气后，血钾可明显下降， 而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电 解质变化，及时

25、补钾。解质变化，及时补钾。 重症哮喘的诊断及治疗38 控制感染控制感染 视感染情况，选用相应抗生素，并应注意厌视感染情况，选用相应抗生素，并应注意厌 氧菌及二重感染。氧菌及二重感染。 重症哮喘的诊断及治疗39 机械通气机械通气 机械通气的原则机械通气的原则 对重症哮喘患者进行机械通气的目的：对重症哮喘患者进行机械通气的目的： 对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼 吸功；吸功； 改善患者的通气和气体交换；改善患者的通气和气体交换； 清除气道内的分泌物。清除气道内的分泌物。 重症哮喘的诊断及治疗40 危重型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机

26、械通气的适应证 绝对适应证绝对适应证 1.心跳和呼吸停止； 2.意识障碍或明显受损； 3.呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸 暂停，呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。 重症哮喘的诊断及治疗41 危重型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机械通气的适应证 相对适应证相对适应证 1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如 pH40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或 衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械 通气者。 重症哮喘的诊断及治疗43 上机时机的把握 重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖经氧疗、全

27、身应用糖 皮质激素、皮质激素、22受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及 时给予辅助机械通气治疗。时给予辅助机械通气治疗。 及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整 二氧化碳水平 ，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分 的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。 重症哮喘的诊断及治疗44 哮喘机械通气的基本原则 在保证SaO2 90%的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、 避免过度肺充气。 重症哮喘的诊断及治疗45 哮喘机械通气的通气模式 开始全部选择同步间歇指令通气和呼气末正压，是目前抢救重症 哮喘时常规使用的通气方式。 由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容正常通 气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气” 可致气压伤。 重症哮喘的诊断及治疗46 拔除气管内导管的操作程序 1. 1. 一般安排在上午拔管；一般安排在上午拔管； 2. 2. 向病人说明拔管步