医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审

1、医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业 违反医疗机构管理条例、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法等法律法规1.2. 已达标；3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1. 届时请有医师资格人员签名出具报告；2. 适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李益群行风建设出院病人综合满意度核定床的1%观察室床位核定床的2%急诊楼改造后完成9月份基建处、急诊科吴

2、阿淼于敏王舟波急诊分科1.必设内、外、儿科2.二级专科分科急诊2个缺儿科，二级分科不够增设儿科，加二级分科如神经内科、急诊心血管急诊、骨科急诊等6月份医务处、人力资源部李益群徐方明急诊制度管理建立首诊负责制、留观病历书写制度等实际操作每个急诊医生每个月只写2份留观病历对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律写留观病历。制定制度。 5月急诊科、医务处于敏王舟波李益群非固定人员轮转时间不少于半年个别的还有不到半年所有拟升副高的主治医必须到急诊轮转半年4月医务处李益群固定人员按核定床位数的1%设置，其中副主任医师以上不少于1/3符合要求 进修生及低年资住院医不得单独出急诊值班符合要求

3、应急能力接诊时间5分钟，各部门密切配合，急救药品质量完好，绿色通道畅通，有具体措施、方法、范围符合要求补充完善绿色通道制度4月医务处李益群急诊水平急救常规、抢救方案齐全；医务人员熟练操作设备质量持续改进检查，被抽查医生抢救处理原则掌握欠佳。加强科室业务学习，一周一小讲课，一月一大讲课。同时派出轮转、进修。6月急诊科于敏王舟波留观病历按卫生部书写要求书写基本符合要求，但数量不够对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律也留观病历。6月急诊科于敏王舟波抢救设备设备配备：呼吸机不得少于监护床位数的50%目前急诊科监护床位4张，呼吸机2台符合要求，但如急诊改造后增加监护床位，呼吸机需增加

4、如增加床位，则需再配备呼吸机。设备物资采购中心、急诊科、医务处王惠军科室部门急诊ICU、急诊放射、急诊病房、目前均没有急诊楼改造后设立9月基建处、医务处傅裕君按09年急诊质控检查标准24小时安保设置没有需要增加安保人员急诊24小时固定一人；在重点部位安装监视系统。9月保卫处、人力资源部、设备采购中心李力徐方明王惠军09年急诊质控检查标准抢救设备临时起搏器1-2台没有购买一台起搏器6月设备采购中心王惠军于敏09年急诊质控检查标准加强急诊管理和落实核心制度急诊质控重点病种的流程和规范各种台帐齐全记录完整重点病种（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）的流程和规范，各种台帐不齐全（台帐全但分类有些混乱（分

5、的更加细），记录完善（没有危重病人讨论）建立制度：重点病种的急诊服务流程和规范（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）完善台帐6月急诊科、相关学科于敏王舟波09年急诊质控检查标准急诊医务人员专业培训75%有上岗证目前只有30%外出参加培训或在舟山急诊医学会成立后办学习班6月急诊科医务处于敏王舟波李益群09年急诊质控检查标准急诊医疗文书留观病历和急诊住院病历留观病历不合格、急诊住院病历只有去年的3个月制作合适的留观病历书写格式，等待急诊病房的成立。6月急诊科医务处于敏王舟波李益群09年急诊质控检查标准（二）门诊管理20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整 改完成时间整 改责

6、任部门整 改责任人备注专病、咨询门诊设糖尿病、老年病、高血压、心理咨询门诊；传染病门诊设置符合要求已开展有糖尿病、高血压、心理咨询专科门诊，老年病门诊目前无人坐诊。传染病门诊设置部分未达到规范要求。落实老年病门诊坐诊人员，适当增加糖尿病、高血压、心理咨询门诊班次。规范传染病门诊硬件设置和人员配备及工作流程。2010年6月门诊部、医务处、院感处、感染性疾病科等科室虞奇跃人员配备1.门诊应由高年资住院医师以上担任，各诊室挂牌出诊。2.各学科每周2.5天有副高以上医生出诊。1.夜门诊及发热门诊有个别高年资住院医师以下人员坐诊现象。各诊室挂牌出诊已落实。2.血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学

7、科副高以上医生出门诊尚未达到每周2.5天。1. 调配人员时严把门诊医生准入关。2.增加血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊力量2010年5月门诊部、医务处、相关临床学科李益群虞奇跃门诊病历按卫生部门诊病历书写要求住院病人中部分无门诊病历，部分门诊病历书写不规范，字迹潦草。1.在住院现症病历质控检查过程中增加对住院病历中门诊病历的检查，发现问题要求相关医生整改完善。2.加大对门诊现场病历的质控检查和整改力度。3.加快门诊医生工作站的建设以减轻医生书写负担。2010年9月门诊部、医务处、信息处、全体临床学科虞奇跃裴继强门诊质量1.各类申请单书写项目齐全，描写清楚2.三次

8、门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论制度。3.门诊处方合格率95%。4.医生工作日志填写规范1.有三次门诊未确诊会诊讨论制度，但需修订。2.各类申请单书写缺项现象，描写欠清楚。3.门诊处方个别书写不规范、不合格现象。4. 医生工作日志个别填写缺项、地址欠详或编造，字迹不清现象。1.加大对门诊医疗文书的质控检查和奖惩整改力度。2.加快门诊医生工作站的建设，实施门诊信息化以减轻医生书写负担提高文书质量。2010年9月门诊部、医务处、信息处、全体临床学科门诊服务问卷调查门诊个别部门个别人员服务过程中仍有病人不满意地方，特别是病人对合理检查和合理用药的意见较突出。进一步改善门诊就诊环境，简化门诊流程，加

9、强窗口服务规范，加快新门诊楼改造搬迁。2010年9月门诊部及所有门诊工作相关临床、医技、行政职能科室虞奇跃董美媛浙江省门诊管理暂行办法和浙江省医疗质量持续改进计划活动方案建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处方质量管理制度；专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度；各服务窗口限时承诺服务制度；各类医疗诊断证明规范管理制度等。有首诊负责制度；门诊会诊制度；各服务窗口限时承诺服务制度。需医院层面修订发文的制度：包括门诊医疗文书及处方质量管理制度、专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度、各类医疗诊断证明规范管理制度、

10、门诊质量管理监控体系和奖惩制度、各服务窗口限时承诺服务制度等。医院层面修订发文以下制度：包括门诊医疗文书及处方质量管理制度、专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度、各类医疗诊断证明规范管理制度、门诊质量管理监控体系和奖惩制度、各服务窗口限时承诺服务制度等。门诊部加强制度执行落实力度。2010年6月门诊部、医务处、院办李益群医院应通过多种形式（医院网站、显示屏、公示栏等）及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息，方便患者就医。公示专家专科出诊信息。无门诊诊疗量及均次费用信息公示。动态公示当日门诊诊疗量，定期公示门诊均次费用统计信息。2010年9月门诊部信息处虞奇跃程洪门诊质量管理纳入各临床、医技科室目

11、标考核内容，各科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。门诊质量管理未纳入各临床、医技科室目标考核内容，部分相关科室（特别是临床学科）未指定专人负责本科室的门诊质量管理。将门诊质量管理纳入各临床、医技科室目标考核内容，要求各临床科室和医技科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。门诊部所有门诊工作相关临床、医技科室虞奇跃浙江省门诊管理暂行办法要求便民服务内容（一）医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为：医疗机构执业信息；各诊疗科室医师出诊信息；医疗服务价格信息；医疗服务投诉电话；就诊流程信息等。门诊大厅有电子触摸屏，医院网站向社会公开有关医疗服

12、务信息。进一步完善和规范向社会公开有关医疗服务信息。2010年5月门诊部院办信息处虞奇跃高卫安程洪（二）医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标。门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识清晰、易懂，但年久零乱。有医院对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨、不断优化并达到持续改进的记录一季度一次。进一步完善便民服务措施。院内指示标识待搬迁时重新布置。进一步完善医院对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定

13、期进行研讨、不断优化并达到持续改进机制，规范一季度一次记录。2010年9月门诊部护理部虞奇跃袁惠萍（三）医院应提供多种形式的挂号方式（窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等）。按照“公开、公平”的原则，制订挂号管理制度和流程。专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实名挂号，医院可根据病人的就诊情况，自行确定预约挂号的比例并公示。医院对预约成功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施。已实施电话预约挂号。无网上预约挂号和自助挂号。1.开设网络平台开展网上预约挂号服务。2.购置自助挂号设施开展自助挂号。2010年9月门诊部信息处虞奇跃程洪（四）公立医院各种挂号方式不得与其它营利性单

14、位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要不断完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或其它公益性网站。加快推进医院间的信息共享建设，鼓励实施就诊“一卡通”。医院各种挂号方式未与其它营利性单位或个人合作。无网上预约挂号。开设网络平台开展网上预约挂号服务。联系市卫生局办公室出具网站链接证明。2010年9月门诊部信息处程洪（五）建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。有一家社区医院双向转诊的制度和机制。完善医院与社区

15、双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。2010年6月门诊部医务处虞奇跃李益群（三）住院病历80分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注住院病历质量按病历书写规范书写根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈：1、诊疗措施不合理2、诊断依据不充分3、主治医生查房分析不够深入全面，副主任医师查房分析简单4、术前讨论记录不规范5、部分会诊单会长意见过于简单，不符合规范。医务处加大病历质量督查力度，各临床科室自查并及时整改6月份医务处李益群根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈意见。（四）医疗制度管理

16、40分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注住院医师病历书写要求住院医3年内书写住院病历60份符合要求病历书写质量考核建立住院病历书写质控二级考核制度，科室每月自查一次，医院每季度考核一次符合要求查房制度1.现场考核三级查房2.术前、术后至少查房一次3.科主任每周一次科室查房符合要求，但内在质量需进一步提高落实三级查房考核制度等5月份医务处李益群病历讨论制度四大讨论制度讨论记录格式标准适用哪一种？09年质量持续改进检查反馈：记录本无具体发言内容，死亡原因分析不充分；术前讨论记录不规范。医务处加大对病历的督查，每月检查相关讨论。6月份医

17、务处李益群会诊制度一般会诊24小时内完成，急会诊随叫随到；会诊单目的及会诊结论意见明确09年质量持续改进检查反馈：部分会诊单会诊意见过于简单，不符合规范医务处加大对会诊单的督查，每月检查会诊单。6月份医务处李益群谈话签字制度按规定谈话签字：重大手术术前医疗技术损害预警告知制目前无单独此项制度修订重大手术术前医疗技术损害预警告知制6月份医务处李益群（五）技术水平（临床科室技术标准）140分一、心血管内科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注一般专科顽固性心律失常的诊治Holter、食道调博我科已经开展诊治病例例数要求30例以上2010.

18、09心内科袁国裕整理台账设心脏监护室(CCU)CCU要求有监护，没有CCU缺监护设备、及配备人员2010.09设备科心内科王惠军袁国裕设备、人员急性大面积心肌梗死的抢救年开展至少10例以上我科已经开展整理好资料及台账2010.09心内科袁国裕整理台账右心导管检查及造影年开展至少10例以上有技术力量，缺病员搜集病员开展2010.09心内科小儿科张友定袁国裕城南院区协助心脏亚极量负荷试验年开展至少10例以上现在开展良好整理好资料及台账2010.09心电图室徐立文心内科提供病人重点专科顽固性心律失常的诊治标准的心内电生理检查我科已开展至少保证病例10例以上2010.09心内科袁国裕整理台账设CCU动态血压、腔内压测定没有设CCU，工作能够开展设立CCU准备台账2010.09医务科、心内科李益群袁国裕仪器设备、人员冠状动脉成形术PTCA、支架术我科已经开展准备PTCA、支架术台账2010.09