缺血性卒中的诊断策略

1、滨州市中心医院 神经内科一病区 杨淑珍 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20%30% 5% 卒中的分类卒中的分类

2、卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血

3、脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病

4、（腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 样硬化动脉粥样硬化动脉粥 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤

5、 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性

6、卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 卒中的分类卒中的分类 卒中卒中 缺血性卒中缺血性卒中 原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿支动脉病穿支动脉病 （腔隙性）（腔隙性） 心源性栓塞心源性栓塞 心房纤颤心房纤颤 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他 隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因 血栓前状态血栓前状态 夹层

7、夹层 动脉炎动脉炎 偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛 药物滥用药物滥用 其他其他 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 性脑血管病性脑血管病 低灌注低灌注动脉源性动脉源性 栓塞栓塞 15% 85% 20%25%20% 30% 5% 病史询问 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况 触诊 颈动脉 桡动脉 搏动强度 对称性 异常搏动感 血压测量 双侧血压 脑供血动脉听诊 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压 脑供血动脉听诊区 越来越多的辅助检查 卒中辅助检查 1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）

8、4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估 卒中辅助检查 1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA） 3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI） 4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查 5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查 6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估 CT 急性期脑梗死急性期脑梗死 “Embolic

9、Pattern” on DWI 卒中辅助检查 1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI） 4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查 5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查 6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估 颈动脉双功能超声（颈动脉双功能超声（Dupplex） 颈动脉二维超声成像颈动脉二维超声成像 正常正常CCA, ICA,

10、 ECA 血流图血流图 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）：）：MCA CTA CTA CTA CTA MRA DSA DSA 男性，42岁，左肢麻木、无力入院 卒中辅助检查 1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI） 2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查 5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查 6.6.6.

11、危险因素评估危险因素评估危险因素评估 脑血流量与脑血流阈脑血流量与脑血流阈 电衰竭阈值电衰竭阈值 膜衰竭阈值膜衰竭阈值 脑梗死脑梗死 脑缺血脑缺血 脑缺血脑缺血 CBF 影像表现、影像表现、CBF和脑组织改变的关系和脑组织改变的关系 正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭 细胞细胞 死亡死亡 血流血流 异常异常 50-55 25 20 15 8 ( (ml 100mg min) ) 脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血 正常TIA / PENUMBRA 正常正常影像学影像学 血流量血流量 脑组织脑组织 脑脑灌注成像灌注成像 MR”灌注“成像 MR动态磁敏感对比动态磁敏感对比成像成像 MR动脉动脉自旋标记

12、成像自旋标记成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像 CT灌注成像图像后处理灌注成像图像后处理 CT 灌注成像灌注成像 BT-PFI DWI-PWI Mismatch PET 卒中辅助检查 1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI） 2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA） 3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.5.5.卒中病因相关检查卒

13、中病因相关检查卒中病因相关检查 6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估 纤维束成像纤维束成像 纤维束成像纤维束成像 ASL-FAIR Photic Stimulus CO2 inhaled fMRI 卒中辅助检查 1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI） 2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA） 3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI） 4.4.4.

14、其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估 卵圆孔未闭 卒中辅助检查 1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI） 2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA） 3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI） 4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查 5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相

15、关检查卒中病因相关检查 6.危险因素评估 危险因素评估 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.卒中的严重程度 7.病人因素 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.缺血性卒中的初步诊断 2.2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6.卒中的严重

16、程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7.病人因素病人因素病人因素 1. 卒中-假卒中 2. 缺血性卒中-出血性卒 中-静脉系统血栓 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.急性卒中的病理生理学 3.3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7.病人因素病人因素病人因素 1. 缺血性脑损伤的严重程 度 2. 脑

17、低灌注的持续时间和 严重程度 3. 判定血管闭塞的程度 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.卒中的血管损伤的判定 4.4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7.病人因素病人因素病人因素 1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动 脉弓、颈部血管、颅内血管） 2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓 、AF、瓣膜病、PFO

18、、心内膜炎）（ 血管动脉粥样硬化中度狭窄、动 脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、 血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎 ） 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.评估卒中全身危险因素 5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7.病人因素病人因素病人因素 1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿 病、血脂异常） 2.易

19、栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞 增多症、血小板增多症、高纤维蛋白 原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症 、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 3.其他:高同型半胱氨酸血症 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.卒中机制 6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.7.7.病人因素病人因

20、素病人因素 1. 原位血栓形成 2. 栓塞性卒中 3. 腔隙性梗死 4. 血流动力学/分水岭梗 死 5. 血管痉挛 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制 6.卒中的严重程度 7.7.7.病人因素病人因素病人因素 1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/大小 缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤 1.1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 2.2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学 3.3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定 4.4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素 5.5.5.卒中机制卒中机制卒中机制 6.6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度 7.病人因素 1.