医院科室质控工作计划总结

1、2012 年工作总结 2012 年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努 力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医 院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责， 严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真 有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定 期分析评价结果上报主管院长。 一、工作职责 对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推 1 、质控科在院长、 主管院长的领导下， 对全院医疗质量进行全程监控； 根据

2、医院的总体 发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并 提出季度、季度内阶段性质控重点目标， 动持续改进。 规划、 标准和主要措施， 负责组织协调医院质量管理 2 、制定全院医疗管理的规章制度、 工作的实施、监督、检查、分析和评价。 具体组织实施全院临床医疗、 护理的质量管理工作。 负 3 、质控科在主管院长的领导下， 责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗 质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、 临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作， 病历的书写、三级医师查房、手术

3、的 处方书写、疑难病例的谈论、医患沟 定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔 细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关， 发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量 控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度： 审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、 通等。 二、集体努力 监督和管理规范临床医师用药行为， 减 1 、医院： 为了进一步加强医院合理用药的指导， 少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、 经济适当，提高医疗质量最大

4、限度降低药品费用，制定了以下措施： （一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使 用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定 （二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由 质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖 罚。 （三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金 额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学 处理 （四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理 （五）加强合理应用抗菌药物的知识培训 通告药讯、新药介绍，岗

5、前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科 组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合 理使用抗菌药物的综合素质。 2 、各科室： 在医院的大力控制下， 抗菌药物的使用在各科室也得到了控制， 尤其是头孢 甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用 抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从 精选文库 12 群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。 3 、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） 有无使用抗菌药

6、物指证 预防用药选择时间 抗菌药物品种选择 抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次 抗菌药物分级管理情况 更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符 联合用药合理性 同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前 审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改 本年度全院共检查各类处方 4585张，其中合格处方 3986张，不合格处方554张，合理 率87% （没有达到标准 95%，抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过 40）,门诊抗菌药物比 例13泌标，住院抗菌药物使用率 54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范， 不达标的, 现在已经有了明显的改善和提

7、高。 奋斗目标 在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力， 为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。 质控科2012-12-17 作总结 医院质控科工作总结 医院质控科工作总结 质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。 安全隐患监控。 一、工作职责： 1 、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下， 监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推 动持续改进。 2 、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量 管理工

8、作的实施、监督、检查、分析和评价。 3 、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、 运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示 政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、 篇二：医院质控科工 分管医院医疗质量控制、医疗 对全院医疗质量进行全程 每月发布全院质控报告（含医疗 ）；第二、履行质控科职能，依据行 向科室或全院发、整改通知，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改： 点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。 4 、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医 疗质量的全 控制；对高风险环节，必须执

9、行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防 线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即 主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终 风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感 发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置 科预防用抗菌素等。 5、持续改进高 ），预防严重并 （无证、无益、无效）、监控外 6 、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、 假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、 标准 安全证据、质疑

10、证据、否定证据 ）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、 诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、 化、实效性。 末控制。 二、科室的组织结构 主任医师1名，返聘副主任医师 2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。 质控科科长职责 在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全 院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。 深入各科室了解医疗质量情况， 督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。 协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、 护理、质量考核、考评工作。

11、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。 负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分 析情况，及时向院长汇报。 负责全院质控员培训工作。 完成院领导交办的相关其他工作。 质控科质控员职责 在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。 认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历 质量关，发现问题及时修正。 深（转载于：医院科室质控工作总结）入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危 重病人的抢救率的工作。 每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。 质控总结 做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：科室

12、 针灸科2013年质控总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院 的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科 把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。 2013年具体质控工作做到了如下几点： 1 、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。 负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、 护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修 改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负

13、责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医 疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。 2 、科室成立医疗质控小组， 对本科室的医、 护质量随时指导和监督检查。建立健全科室 医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记 和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关， 确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。 认真履行各 3 、健全各项规章制度。 严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度， 级各类人员岗位职责，严格执 行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。 4 、健全感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒

14、隔离制度和无菌操作规程。 5 、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格 按照医师法规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规 章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育， 并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员 进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规 程及医院有关规定。 6 、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参 与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动

15、和质量管理的始终。医 护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7 、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检 查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记 并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇四：质控科工作总结（2013 年） 2013 年质控科工作总结 管理有据可 pdca，并取得可 2013 年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分 析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰， 循。通过三级医院的创建，全面提

16、升了质控科对业务科室的检查水平，实现 喜的成绩。 对全院医疗质量进行 2013 年质控科在院长、 主管院长和医疗质量管理委员会的领导下， 全程监控；根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进 管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思 路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定 考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。 建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员 个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医

17、院调整了医疗质量管 理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量 考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查 住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报 告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇 报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到 了保证的作用。 现将2013年质控工作总结如下： 对全院临床、医技、 对存在的问题分析、 2013年全院 一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发 2号文件要求，

18、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、 评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。 各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工 作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被 动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师 意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思 路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量 2) 6) 与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容

19、：1）电子病历规范书写及内涵质量管理； 临床路径管理；3）危急值管理；4 ）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查； 医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管 10）新技术、新项目管理；11）患者 13）重要医嘱更改、大型检查适应症异 护理管理；16）医院感染管理；17 ）危 手术病人安全管理（手术病情评估、手 理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理） 拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控； 常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15） 重病人管理；18）i类切口抗菌药物使用管控；19） ；20）手术质量评价（按安徽省

20、三级综合医院 进行评价）；21）医疗安全管理； 术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施） 评审标准细则 2012年版P107-468.2 (Ct、mrt、dr、dsa、eta 、ect 22 ）病情评估制度；23 ）分析评价大型设备检查阳性率 等）；24）医师分级管理。 二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、 大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑 难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈， 并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。 三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容 多

21、，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能 科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果， 现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。 四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是 手术过程中的重要一环， 非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、 恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行 随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。 五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及 内容，参与临床抗生

22、素规范化使用的检查、管理、指导工作。 六、临床路径实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了 职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无 并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、 急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺 腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。 十月份 又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分 时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年

23、此项工作开展的过程中，存在着一些 问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单， 要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制 他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏 低。 七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状 态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管 理的关健点，我院 5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急 值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操

24、作过程各环节是否规 范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人 通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并 安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在危急值报告登记本上记录 号、 下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话 人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区 护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在危急值报告记录本中 记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时 间

25、、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、 分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危 急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记 录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存 在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问， 绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。 八、学习、解析三级医院标准 通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督

26、导检查及全院医务人员的共 同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月 提升质量管理，保障医疗质量，顺 11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导 检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时， 利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。 九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系 2、完善院科两级质量管理责任制， 4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考 3、 1 、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整， 制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程， 核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个

27、角落，进入规范化管理的轨道。 质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了 全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员 创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院 的效益做出了贡献。 质控科 二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结 佳县人民医院质控科工作总结 我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗 质量控制、医疗安全隐患监控。 一、工作职责： 1 、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下， 对全院医疗质量进行全程

28、监控；根据医院的总体发展战略， 提出年度、年度内阶段性质控重点目标、 并为其制定考核标 准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。 2 、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量 管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。 3 、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗 运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行 政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发质疑通知 单、整改通知，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方 点评、

29、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。 4 、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医 疗质量的全面控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。 第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗 策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预 防疏失的个人。 （外源性、内源性、抗菌素相关性 5 、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感 （无证、无 （真性、 获益证据、 院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置 益、无效）、监

30、控外科、骨科预防用抗菌素等。 6 、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷 假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、 标准 安全证据、质疑证据、否定证据 ）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、 诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、 化、实效性。 二、科室的组织结构 本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生 2名。 ( 1 2 3 一）科长职责 、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总

31、结汇报。 、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。 4 护理、 5 、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、 质量考核、考评工作。 、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。 6 况，及时向院长汇报。 7 8 （ 1 2 、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情 、负责全院质控员培训工作。 、完成院领导交办的相关其他工作。 二）质控员职责 、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。 、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病 历质量关，发现问题及时修正。 、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。 、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。 、做好并完成每天科长所交给的