检验科应知应会(下册)

1、2013年中心医院检验科医院知识汇编第二部分 专科部分总体要求一、 医技科室还需掌握的头皮静脉、上肢静脉、颈静脉、股静脉、大隐静脉。2.准备：检验科管理知识 第 1 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编1 护士着装整洁，仪表端庄。洗手，戴口罩、帽子。2 用物准备：基础消毒盘，7号一次性静脉采血针，标本容器，止血带，棉签，垫巾。3 病人准备：一般要求病人处于安静状态，生活饮食日常状态。一般生化检验要求空腹约1214小时，激素类标本需静做30分钟。服药病人应暂停各种药物，如不能停药者，则应了解可能对检验结果产生的影响。其次，采血时止血带结扎时间最长不宜超过1分钟，采血时不可反

2、复攥拳或拍打采血部位。3.操作步骤： 核对病人姓名、性别、年龄、检验项目，打印条形码，并核对条形码上的联号与发票的联号是否一致，检查项目是否与申请单一致。 询问病人情况，并向其解释，以取得合作。 选择合适的静脉，在穿刺处上方约6cm处系止血带，消毒皮肤，消毒范围以穿刺点为中心，直径约5cm，待干。 检查静脉采血针是否完好、漏气。 左手拇指绷紧静脉下端的皮肤，右手持采血针，针头斜面向上，与皮肤成0 20角进针， 刺入静脉，见回血后，根据检验项目的采集血液于试管中，采集血量必须准确，颠倒58次，使其充分混匀，勿剧烈震荡，以免溶血。a) 采集顺序：红色、紫色、蓝色、黑色、绿色，有血培养时应先采集血培

3、养标本，成人采血量为10ml，新生儿与婴儿15ml为宜。b) 松开止血带，以干棉签置于穿刺点处迅速拔出针头，按压局部35分钟。c) 蒋一联条形码贴于相应的血标本试管上，另一联条形码交于病人，并告之检验报告领取时间、地点、方法。d) 采血完毕，标本连同化验单及时送检。e) 实行一人一针、一管、一带、一垫，防止交叉感染。4.用物处理：清理用物。5.末稍血采集操作部位为足跟和无名指内侧，使用专用三棱针穿刺，微量取血管采集，核对及消毒步骤大致同上。三、检验科医疗技术风险预警1、 警示范围：科室工作人员在整个检测过程中，发生任何“作为不规范”或“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗缺陷

4、责任人的警示范围。2、警示原则：科室领导要尽早发现医疗缺陷，及时消除安全隐患；重事实、重证据、依照法律法规和规章制度警示责任人、坚持教育为主、处罚为辅的原则，做到警示在先，处罚在后。3、医疗文书缺陷：危急值记录、报告不全；hiv检查未作登记；室内质控记录、分析不全等。4、检测过程中的缺陷：检测项目未做质控；失控后依然在发放报告；使用过期试剂；实习、进修生单独值班；检测仪器故障未上报领导及设备科带病工作等。5、检测保障缺陷：试剂、材料未及时补充；仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真；疏于查对，弄错标本；血、尿、大便等检查遗失标本；特殊检验标本保存时间短于规定时间；检查结果与临床不符或可疑时，

5、未与临床科室及时联系并提议重新检查。检验科管理知识 第 2 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编6、医德医风缺陷：态度冷漠，语言粗暴；抬高自己，贬低别人；搬弄是非，故意挑拨矛盾；玩忽职守，擅离岗位；对疗效及对不良预后估计不足；不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。 四、2013年科室的主要发展目标1、加强“三基”培训与考核管理2、进一步加强安全管理3、继续加强仪器授权及使用管理4、进一步加强室 检验科公共部分一、检验科各类职责制度（一）、岗位职责1.科主任岗位职责.在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作。 .负责组织本科业务技术建

6、设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。.负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。.经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。.负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。.学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。总结经验，撰写学术论文。.督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；做好登记，统记和消毒隔离工作，经常进行医疗安全教育，严防事故、差错的发生。.负

7、责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。.经常与临床科室联系，征求意见，及时改进工作。.科副主任在科主任领导下，履行主任职责的相应部分职责，解决本科复杂、疑难的技术问题，参加部分的检验技术工作。2.主任(副主任)检验师岗位职责.在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。 .负责仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。.负责业务技术的训练和考核。.负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。检验科管理知识 第 3 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识

8、汇编.参加临床疑难病的会诊及讨论. 认真执行医德医风建设，加强政治思想和职责道德修养、努力提高业务和技术能力，不断为病员服务。3.主管检验师岗位职责. 在科主任领导和上级技师的指导下进行工作，负责处理室内所有技术上及管理上的有关事宜。.熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养，解决较复杂、疑难的技术问题，负责室内质控和室间质评工作，参加相应的检验工作。.指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力；担任进修、实习人员的培训考核。.应用先进技术开展科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。 .对实验室所有仪器进行有效的以

9、及有文件记录的预防性保养；负责保持干净、整洁的环境及工作处于有绪、有效状态。.参加科室值班。.认真执行医德医风建设，加强政治思想和职责道德修养。4. 检验师岗位职责.在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。.参加本专业仪器、设备的操作和维修保养。负责部门的各种记录.参与科室室内质控和室间质评工作,参加检验工作，指导和培养进修实习人员。.总结经验，撰写学术论文。.参加本科值班。.担任各种检验项目的技术操作。.负责部门试剂耗材的保管、使用和记录。.负责实验室的消毒、清洁及整理工作。.加强医德医风建设，不收受因工作岗位得益而收受的红包。5.检验科主管护师职责.在科主任的领导下进行工作。.负责督促检查

10、检验科门诊采血的工作质量。积极参与门诊检验报告单的发放工作。.解决检验科门诊采血护理业务上的疑难问题。.对门诊采血护理业务给予具体指导，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。 .采血时严格执行无菌操作及标准防护。.对检验科同事进行静脉采血业务培训，编写教材，并负责讲授。.带教检验进修实习生的静脉采血。.协助科主任对检验科采血窗口发生的采血护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。.参加检验科科务会议及业务培训，不断加强自身的医德医风建设。.协助科主任制订并组织实施采血护理科研和技术革新计划。6.试剂管理员岗位职责.负责试剂库房的安全和卫生。.负责试剂库房内所有试剂在库期间的管理.每月初负责将各部门

11、采购申请汇总并填报采购计划表。检验科管理知识 第 4 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编.对新到试剂耗材验收，记录于检验试剂标准物质耗材领用验收单。.试剂保存严格按照要求分类存放存放，杜绝浪费现象。.易燃易爆剧毒物品应分开存放远离火源和电源保存。提高警惕对入库的易燃、易爆、剧毒物品应查明性质、特点，采取有效的防范措施。.试剂发票登记交科主任签字，及时交医院材料库房审核入库及出库；根据材料库房的出库清单再进入检验科的试剂管理系统进行试剂入库。.领用需双方签字领取，登陆检验试剂管理系统进行试剂出库。试剂外借一律须经科主任同意方可执行。.负责试剂帐物清点核对，协助医院库房每月

12、进行盘存，两库结果必须相符。.收集整理试剂使用过程中的信息反馈，及时协调解决问题，对供应商进行评价。7. 仪器管理员职责.负责仪器设备的验收、登记、性能评价、建账立卡、有关资料的整理归档、保管和报废等工作。.严格认真做好仪器设备的安全管理工作，经常检查设备安全，做到防水、防火、防毒、防潮、防腐蚀、防破坏，发现问题及时上报。.了解仪器实验室安全规则，严格执行安全措施，熟知发生事故的应急措施，并能熟练地使用消防器材。.按规定对仪器进行维护和保养，保持仪器的整洁。.仪器室的仪器、药品均属国家财产，要爱护、珍惜，决不允许私自挪用。 .协助领导做好设备的招标采购和报废设备的鉴定、处理等工作。 8.消防管

13、理员职责.根据医院年度消防计划，实施日常消防安全管理工作；.实施防火检查，督促火灾隐患整改；督促对消防设施、器材和消防安全标志定期的完好有效情况、进行检查和维修保养； .管理志愿消防员；.开展消防知识、技能宣传教育和培训，制定灭火和应急疏散预案并组织消防演练； .及时向消防管理人报告消防安全情况；.消防安全责任人安排的其他消防安全管理工作。 7.专业组长职责a)规划及落实本专业组的发展计划，组织编写各检验项目的作业指导书及仪器的作业指导书(即标准操作规程，sop)，并经常检查执行情况；b)负责制定本专业组的室内质量控制方案，每日检查各检验项目的室内质控情况，分析质控数据，提出纠错办法，填写月质

14、控报告；c)积极参加卫生部和省临床检验中心组织的室间质量评价活动，室间比对实验，审查、签发室间质评上报表；分析质评成绩，提出改进措施，填写室间质评总结报告； d)亲自参加检验工作并掌握特殊检验技术，解决本专业组的复杂、疑难问题；审签本专业组的检验报告；e)经常深入临床科室征询对检验质量的意见，介绍新的检验项目及其临床意义，有条件时参加临床疑难病例讨论，主动配合临床医疗工作；f)负责本专业检验人员的业务学习、继续教育和技术考核等工作；安排本专业范围内进修、实习人员的学习，切实做好带教工作；e)结合临床医疗，制定本专业的科研计划，并不断引进国内外的新成果、新技术、检验科管理知识 第 5 页 201

15、4-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平；h)制定本专业组工作计划，按期总结；检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考绩、人员安排；i)负责本专业仪器设备和各种设施的管理；负责制定本专业试剂和实验用品的请购计划，负责本专业范围内试剂和低耗品的保管；j)完成医院领导和科主任下达的各项指令性任务；k)专业组长外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。 8.质量监督员职责a)监督检测工作是否按检验科质量手册、程序文件以及作业指导书的规定进行，检验报告及原始记录是否按要求进行操作；b)监督实验室服务对象对服务态度和服务质量的投诉、意

16、见和建议有无得到相应处理，处理后实验室服务对象是否满意，如不满意，有无具体改进措施；c)监督是否对新职工进行培训，有无按培训计划执行和管理；人员业务培训是否按要求进行；对进修实习生是否按计划执行和管理；d)监督是否按计划进行仪器的检查和校准，是否有未授权人员操作主要仪器，仪器的维修和维护是否有正确标识，仪器的使用有无记录；e)监督环境有无记录，内务管理是否符合5s(即整理、整顿、清洁，清扫、素养)标准，安全管理是否符合规定；f)监督是否有试剂的请购和验收记录，试剂、定标物、质控物的失控是否按规定处理；e)监督标本交接、查对、检验、保存是否按要求进行；h)监督开展新项目(方法)，换用新标准是否依

17、据标准管理；i)监督标准物质是否有溯源证明，比对试验及室间质评结果回报后有无分析报告。9.质量负责人职责负责组织质量手册、各种质量文件的编制；b)与检验科主任共同制定科室质量方针、质量目标和承诺，策划质量管理体系； c)负责对检验科质量管理体系实施监督、核查和评审，确保其持续适用性和有效性，确保其符合质量方针、质量目标、承诺和iso 15189标准的要求；d)协助检验科主任完成管理评审；e)负责领导质量监督员进行质量监督管理工作；f)协助检验科主任负责分包检验的管理工作；g)质量负责人外出时由技术负责人代理其职务。 10.技术负责人职责a)与各专业组组长、教学科研秘书等技术管理层人员，共同进行

18、技术管理和持续改进工作；b)协助检验科主任完成合同评审；c)协助检验科主任维持质量体系有效运行；d)负责不符合工作、纠正及预防措施的管理；e)协助检验科主任完成检验科总体的业务发展和规划管理；f)技术负责人外出时由质量负责人代理其职务。 检验科管理知识 第 6 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编11. 本年质量控制计划.外部质量控制:在2013年度无条件参加卫生部临床检验及四川省临床检验等组织的实验室间质量评价考核或实验室比对活动,参加四川省疾病预防和控制组织的全省艾滋病网络实验室能力验证活动。.内部质量控制:a)制定各专业室的室内年度质量控制计划,要求覆盖常规、血液、

19、生化、免疫及微生物检验等各大类、全年各时间段。各专业室选取经常性检测项目建立"质量控制图"。在2月底前将计划报检验科质量管理小组。计划应包含样品名称、项目名称、所用仪器、检测方法、质控方式、人员、实施时间、评判标准等内容。质量管理小组负责监督、协助各专业计划的实施。b)质量管理小组负责对各专业室进行每月质量审核评估。除涉及形态学检验内容的项目外，所有的室内质控均按检测规范要求以质控图方式进行常规质量控制。 c)根据参加实验室能力验证或实验室比对活动结果、日常质量监督结果以及内部考核情况,在10-12月由质量管理小组对全年的各专业室质量管理进行审核，并就相关问题提出新一年的改

20、进方案，报科审核。.结果判断：a)参与临床中心质评活动进行盲样考核时，检测结果在证书标示值及其不确定度范围内为合格。b)当进行仪器比对时，对2/多台仪器测定的2/多组结果进行统计学分析，当2/多组结果间无显著性差异，为合格。c)当进行留样再测时，前后2次测定结果绝对差值不得大于方法规定的2次重复测定结果间的值，否则为不合格。d)连续2次每月质量改进实施项无效的为不合格。.检验科计划在12月对全年科室内质量控制情况作出评审，评审结论及资料由质量管理小组归档。.质量管理小组在12月至第二年1月根据以上质量控制活动对全年质量控制情况作出评审。 （二）、各项工作制度1.检验科工作制度（1）爱党爱国爱本

21、职工作，坚持以人为本，遵守各项法律法规，自觉抵制不良之风。（2）（3）严格执行质量管理制度（如质控质评）。（4）加强仪器、试剂的管理。（5）制订并组织实施开展新技术计划与工作计划。（6）统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序。（7）建立岗位责任制，明确各类人员职责，“谁在岗、谁负责”。（8）认真严格执行检验结果审核制度。（9）严格执行查对制度和不合格标本的拒收程序。（10）严格执行急诊和危急值的报告制度。（10）专人负责危险品、贵重仪器及消防安全的管理。（11）遵守全国临床检验操作规程及质量管理要求，规范化操作。检验科管理知识 第 7 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编

22、（12）做好每日各专业组“零事件交接班”记录。（13）维护患者的合法权益，注重自身的医务医风建设，依法执业，增进有效沟通。2.标本接收及管理制度.临床血液标本9时30分以前，由护理员送到标本接收室用条形码扫描登记，禁止使用id号进行选择检验项目（容易多执行医嘱造成信息混乱）。.采血室或标本接收室进行标本接收，检查核对，用标本转运盒转运至各自专业组检测。.体液室随时注意标本接收室有无标本，并及时通知相关人员。.特殊样本或特殊病人的样本，实行“首诊”负责制。.下班前检查标本接收室，防止标本漏检。.留验标本保存：血液标本贮存在专用冰箱内，其它特殊标本保存在各专业组。时间为3天至1月。.严格执行核对制

23、度，拒收不合格标本。.急诊标本及绿色通道标本，由首诊人第一时间送往相应专业组，当面交接。 .血液病室负责标本接收室的日常管理，做好记录。.经过lis登记的外包检验标本，由生化室负责保存，经协议乙方的工作人员负责核对无误登记后转运。3.标本拒收标准.标本容器错误(可致添加物错误、容器质地)。.严重溶血、脂血标本及血量不足的标本（常规尿液10ml、脑脊液0.5ml、浆膜腔100ml、脑脊液其他检查1ml，生化免疫2ml，粪便小指甲大小，胸腹水凝结）。.厌养培养标本未满足厌养要求。.未加防腐剂的标本。.需要特殊处理（采血体位不同影响、需附近期b超诊断的标本）而没有做到的血标本。.未做到无菌处理的各种

24、培养标本。.标本及病人信息不清的标本(如病人自身的信息和标本的信息)。.未空腹的标本，超时送检的标本。4.结果登记制度.危急值、急诊检验和绿色通道检验电话报告及复述记录必须及时全面且有双方的名字，与临床记录一致；.异常结果和特殊结果时与医生的沟通记录；.消防值班记录；.咨询服务记录；.各种仪器设备使用记录；.支持质量体系正常运行的各种记录(温湿度、质控、复查、分析评估改进、外包、hiv、院感、安全)；.检验科各部门当日下班前完成各项登记，每月10日前应整理归档保存。5.结果审核制度.进修、实习人员无权进行审核，不得代替带教老师进行审核。.检验结果由组长（或高年资）进行审核；.报告审核发现问题，

25、必须即时纠正，并做好相关记录。检验科管理知识 第 8 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编.科主任每月进行审查，发现问题及时整改，对不合格的报告单按绩效考核办法扣罚。6.报告时限制度.常规项目 30分钟2-8小时，免疫一个工作日等.急诊生化检验 2小时8小时内；.微生物常规项目检验4个工作日；.特殊项目检查：每周一、四出报告（微量元素、pcr）或每周二、五出报告（肿瘤标志物c12）,微生物其他检验及要求时间较长的检查除外。.外包检验项目按协议时间报告。一般为2-4个工作日。.如遇复查或不可抗力等因素报告时间另行通知。如仪器故障、无试剂、大型公共安全不良事件等特殊情况。7.

26、报告发放制度.门诊检验病人凭条形码在自主打印机上扫描打印检验报告。工作人员积极协助病人打印检验报告。.住院检验报告在完成检验和审核后，由临床各部门自行打印检验报告。 .急诊检验报告，第一时间将结果通知临床并登记。.特殊阳性结果，应及时通知主治医生，所有过程做好记录。.检验科绝不能报告hiv初筛阳性的报告，仅可且必须及时发放cdc“待复查”报告单（须主治医生签收），严格保密并记录存档。hiv阳性报告由cdc按相关要求发放报告。.无条形码，必须提供且核实有效身份证件后签名打印发放，否则不能发放。 .外包项目检验报告由窗口工作人员发放，患者凭条形码到窗口领取报告单。8.窗口单元工作人员规范.着装整齐

27、，挂牌上岗，坚守岗位，规范服务；每天上班提前五分钟接诊工作。.坚持使用文明敬，语多用“您好、请、对不起”，主动介绍检验流程。.不干与工作无关的事情。.严格执行查对制度，多耐心倾听对患者的诉求，回答适中不超越权限。不发表针对其他医务人员的评论和看法。.正确进行患者身份的有效识别。.留意患者的情绪状态和沟通感受，学会自身的情绪控制。.出现矛盾“不争辩、不激化”，“患者所关心的问题”就是我们的本职工作。 .工作人员有义务服从协调实际工作安排完成医疗服务任务。.急诊标本实行首接负责制，第一时间送至相关检测区域，当面交接清楚。 .检验结果与临床不符合或有可疑时，由高年资人员处理，主动与临床科室联系并做好

28、记录。9. 24小时急诊检验制度.急诊检验值班接到标本，先进行标本的验收，抓紧时间进行检查，尽快得出检验结果。.检验结果审核后立即用电话向临床医生报告，并记录电话报告时间、病人姓名、检查项目、接电话人员姓名及复述内容，告之现可在医生办公室的电脑上直接看到结果并打印检验报告。.急诊检验的范围：急、危、重病人。检验科管理知识 第 9 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编急诊检验项目：常规(血常规、大便常规，隐血，小便常规，脑脊液及各类穿刺液常规，凝血因子检查、d二聚体和疟原虫等。)生化(钾、钠、氯、血尿淀粉酶、尿素氮、肌酐、糖、血气分析、心肌肌酶测定) 免疫(肌钙蛋白i三联测

29、定等)如患者病情确实需要，临床医师可根据情况向检验科联系其它项目进行急诊检查，检验科在保证正常急诊检验顺利进行的前提下可以进行。10.实习生(进修)管理制度.科室根据实际的岗位设置参考实习大纲安排实习时间，特殊情况除外。.实习生必须服从实习单位和科室的直接管理，遵守实习单位的规章制度，积极参加实习单位的政治、业务学习和有关活动、会议。.实习生必须加强医德医风修养，主动热情为病人服务。.实习同学到各专业组后，带教老师不得以任何理由指使学生干私活。.科室定期指定带教老师轮流讲课组织实习生业务学习。.实习生应在指导老师指导下进行实习和工作，出现纠纷，追究带教老师责任。 .严格请假销制度 休假期间需离

30、开实习基地，应履行审批手续并承诺在此期间人身安全责任个人承担。凡请假天数在一天内需报科主任批准；三天内需经主管部门批准，三天以上经学校批准方可离开基地；休假完返回基地后必须向科主任销假，确认该生已安全返岗。.为了培养学生的应急处理能力，实习生必须定期在晚上和星期天跟班。11.危急值报告流程（1）.危急值检验指标有15个：包括血清钾、钠、氯、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、血淀粉酶、aptt、pt、d-二聚体、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数。这些指标的危急值界限及其危险性见附表1。（2）.检验结果出现危急值时lis系统红色提示“ll”或“hh”，务必及时处理并记录。.核实实

31、验结果是否准确、标本有无错误、质控、仪器、试剂、信息输录有无错误等。.复查结果与第一次结果无异后，立即电话通知临床，并在危急值结果登记表上详细记录。.记录内容包括日期分钟、患者姓名、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人名字和复述内容、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。检验科管理知识 第 10 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编血气分析为即时检测，标本接收后马上检测，临床即时查看检测结果。 第四部分 各专业组职责及制度 一、临检室工作制度1.听从室组长的工作安排准时上下班。2.遇到疑难问题及时上交上级检验师和室主管同志解决，有记录备案。3.

32、严格报告的分级审核，杜绝差错发生。记录工作应清晰详细。4.对特殊样本即或高或低或是白血病样本应做好复查工作，并作好复查记录。5.做好上、下班交接工作，保持实验室安静、整洁。6.按规范进行每台仪器的操作和维护、保养和故障处理工作。7.临检室室内质控措施.严格查对制度，必须对患者进行有效辨识；.末梢采血穿刺深度适当，防止消毒剂和棉花纤维混入。.按标本的接收拒收标准，做好标本的处理工作。.全血标本上机检测时核对编号和姓名防止顺序错误，或crp漏检。.定期校验血凝仪和全血细胞分析仪（不大于半年）。做好仪器的使用维护记录，血球仪应做新鲜血的比对试验并保存原始资料。.每日每项目的室内质控结果无违反质控原则

33、的现象。质控采用定值质控血检验科管理知识 第 11 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编浆和定值全血质控物。.异常检查结果、失控项目必须复查，并作好原始数据记录。.保证试剂批号和效期在有效期.对异常的检查结果复查，并作好原始数据记录。危急值结果按危急值报告制度执行处理及急诊检验结果均有书面记录备查。.留验标本均保存3天，做好冰箱温度等相关记录。.未授权不能操作仪器，不盗用他人名字进行检验和审核。仪器故障应立即向设备科反映，以便及时排除；仪器重大故障，应及时通知临床，并向门诊病人出具通告，耐心做好解释工作。每日进行仪器保养和维护，并记录仪器运行保养维护状况。.未及时化验的标

34、本应放冰箱保存并向患者说明报告日期，做好交接记录。 .定期校验仪器不少于1年1次。不使用无准字号、批号及超过效期的试剂。 .不收受患者或试剂商的红包，为病人提供优良的服务质量。.做好每日卫生及次日工作准备，及时做好各种试剂的更换。 四、艾滋病抗体初筛实验室工作制度检验科管理知识 第 12 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编.hiv初筛实验室人员严格按照全国艾滋病抗体检测规范工作；严格执行准入制度，做好个人防护，防止艾滋病职业暴露发生。.认真做好实验室的质量控制，检验标本的采集时间、方法和送验过程，必须符合临床检验要求。.认真核对标本，检查标本质量并作记录。.核查病人标本

35、信息，防止标本出错。.操作加样时一定要边操作边核对唯一性编号等，防止出错。.质控标本选用临界值质控血清。质控符合要求方可报告。月末对本月质量进行分析，提出改进措施，限期整改。及时对室间质评回报组织讨论，提出整改意见，并保留讨论记录。.检查试剂准字号、批批检、批号及效期。内外对照质量必须符合实验有效性要求。.凡出现阳性必须复查并作好原始数据记录，并按“规范”要求做好保密工作。保护患者的隐私。做好交接班记录。.逐级接受部省市各级主管部门的监督、检查、限期整改。.按质量管理要求做好实验室环境处理记录，仪器使用记录，试验流程控制记录及校正记录。 五、微生物室工作制度（1）.严格执行生物安全手册和传染病

36、疫情报告制度，并完善相关记录。发生实验室职业暴露，按职业暴露的处理程序及时进行处理（皮肤、粘膜）。（2）.尽量减少室内走动，必要的资料和书籍应远离操作台。（3）.核查各送检样本是否符合要求，做好拒收记录。（4）.规范进行仪器的操作和维护、保养工作，观察仪器运转情况，并如实记录。（5）.查对培养鉴定工作的进度，登记已核对的所有中文报告。（6）.微生物检验结果实行三级报告制度并有记录。（7）对不适合用仪器检测的细菌，改用标准的k-b法、api鉴定条或atb药敏条进行检测。异常的耐药模式应及时上报科主任。（8）.严格执行菌种保管制度标准菌株等要定期移种保存，并做好移种记录。（9）.上报每季度受检种类

37、样本量、阳性检出率、耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。每月对本月的工作情况进行讨论，并作记录。（10）总结实验室诊断结果和临床诊断的符合情况，找出原因及时整改。（11）.微生物室室内质控措施.核对标本质量是否符合微生物培养需要。.不使用失效的试剂。.室内质控、室间质评及各级主管部门的督查结果分析、讨论记录及持续性改进措施和并签名。.微生物鉴定严格无菌操作，鉴定步骤应严格按照操作规程进行。（12）.工作结束后应检查电器、酒精灯等是否关闭，观察记录培养箱、冰箱温度及工作情况，清理台面，用浸有消毒液的抹布将操作台擦拭干净，并将试剂、用具等放回原处。（13）.微生物室的废弃物严格按照废弃物管理制度进行

38、处理。 检验科管理知识 第 13 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编六、采血室工作制度1.着装整齐，挂牌上岗，坚守岗位，规范服务。2.表情端庄，话语温和，抚触轻柔，操作娴熟。3.严格执行查对制度。4.主动询问患者的是否按要求已准备妥当。5.主动告知患者或其同行者检验流程。尊重患者的自主选择权。6.主动为军人等国家“优抚对象”及危急重患者优先提供就诊服务。7.如发现有疑是危重病情的病人应立即提供相应的帮助。8.严格执行无菌操作，执行手卫生操作。9.依据排号秩序采血。不得在采血室会客或给熟人插队采血。10.做到一人一针、一管、一巾、一止血带。11.已采集的血样应及时主动的与

39、各部门检验人员交接清楚，不得遗漏。12.为患者提供咨询服务，保护其隐私话题，应注意避免他人旁听。13.工作结束后对工作台面消毒；保持环境整洁。14.分类处理医用垃圾。15.做好相应的登记统计工作。 七、临检中心工作职责1.在市卫生局领导下，负责全市医疗机构临床检验室质量控制管理工作，为领导工作决策提供信息数据。2.在省临检中心的指导下，做好全市医疗机构临床检验室间质量评价工作。3.督导全市医疗机构临床检验室的室间质量控制工作及技术指导。4.组织全市医疗机构检验人员进行学术信息交流活动。5.开展检验科学研究和特殊检验方法、技术的引进工作。6.承担省临床检验中心及市卫生局交办的其它任务。 第五部分

40、 实验室安全管理 一、实验室生物安全委员会工作制度1.实验室生物安全管理委员会（简称“生物安全委员会”）主任委员为会议召集人，必要时副主任受主任委员委托可以召集会议。2.每半年召开一次生物安全委员会会议。3.检验科是生物安全委员会的执行机构，负责落实委员会的决议。4.生物安全委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况和提交年度工作报告。5.生物安全委员会主任委员由院长担任，副主任委员由分管院长担任，委员由院长提名，院长办公会通过批准。 二、检验科院感管理（生物安全）制度1.开展医院感染病原微生物耐药性监测，定期总结分析，向院感科反馈并向全院公布。承担相关检测工作。2. 使用合格的一次性检验用品

41、，负责集中所有检验后标本、检验科一次性用品用后的分类进行无害化处理。检验科管理知识 第 14 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编3.做好实验室台面、地面、空气消毒。4.防止病人在检验科交叉感染。5.检验人员进入实验室必须进行标准防护。不允许在实验室饮食和吸烟。6.严格执行手卫生规范7.每年对工作人员进行感染性标志物方面健康体检。8.静脉及末稍采血时应严格遵守无菌操作技术，做到一人一换；杜绝交叉污染。9.无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过4小时。10.每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。11.各种检验标本的采用封闭式容器留取

42、。溢出容器外的各种体液，应立即用消毒液擦拭干净，防止锐器损伤。12.实验室内不得存放食物 三、医疗废物（普通一次性用品、标本及容器、仪器废物液、被污染的纸张或器皿）管理制度及流程 1.配备专（兼）职人员。2.实验室生物安全管理领导小组负责科内医疗废物管理工作的督促检查。3.组织有关医疗废物管理的培训工作。4.科室建立医疗废物回收处理登记表，资料保存2年。5.医疗废水（全自动仪器下排液）进入医院污水处理系统（水池下水管道）进行消毒处理。6.感染性废物：病人血液、体液、排泄物、病原体的培养基、菌种、毒种保存液、使用后的一次性医疗用品与器械。如操作过程使用的样品杯、elais孔板、一次性吸头、真空采

43、血管、样品管、小便标本杯、大便标本盒、一次性手套、口罩、帽子、被污染的纸张、hiv初筛实验用品统一放入专用黄色塑料袋内，微生物室各种培养物，放在微生物室专用容器内，高压蒸汽消毒（无害化处理）。7.损伤性废物：针头、一次性采血针、玻璃试管等，用专用锐器箱盛装，高压蒸汽消毒后送暂存点由医院统一处理。8.玻片、血球计数板等循环使用的用品放入消毒液中浸泡消毒清洗后消毒后放在指定地点备用。9.化学性废物：废弃的化学试剂经酸化或碱化处理后倒入院内污水处理系统；废弃的消毒液（含氯消毒液）可直接导入污水处理系统（水池下水管道）。10.有效氯消毒剂：500mg/片，检验科常用消毒浓度有500 mg/l、 200

44、0mg/l、5000 mg/l三种, 500 mg/l用于桌面地面常规擦拭消毒；2000mg/l用于一般性没有明确污染的标本倾倒和溢漏的消毒；5000 mg/l用于明知有传染病风险（如有乙肝、丙肝、hiv等）的标本倾倒和溢漏的消毒。每日配制，定期用检测试纸对消毒液的有效氯含量进行检测。11.医疗垃圾按照上述标准分类放置，清洁工按照规定时间和路线运送至院内医疗废物暂存地贮存，并由院内专人交由广元市医疗废物处理站处置。12.医疗废物运送工作流程：各室分类收集包装好医疗废物保洁员收集高压蒸汽消毒置于专用车辆经污物通道密闭运送院内暂时贮存地交接记录按原路返回消毒清洁车辆、容器消毒科室贮存地工作人员摘手

45、套、洗手。13.医疗废物产生地分类收集方法及工作流程：根据医疗废物类别选择检查专用检验科管理知识 第 15 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编包装及容器分类置于专用包装内不超过3/4封口注明标识置于科室暂时贮存地，有明显标识的容器内检查封口标识密闭运送无泄漏（每日下午5-6点）院内暂时贮存地车辆容器清洗消毒科室贮存地消毒。14.医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。 医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿

46、童接触等安全措施。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。 使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后在指定的地点及时消毒和清洁。 四、生物安全防护制度 1.严格执行中华人民共和国传染病防治法。2.专人管好菌毒种及各类实验室危险物品。3.实验操作人员作业时必须穿戴好工作服、手套、口罩等防护用品，避免皮肤直接有毒有害物品等。严格执行手卫生，必要时可全身喷淋、消毒灭菌。4.携带病原材料出入实验室时，要将病原材料放在密闭不漏水的容器三层容器内，用冰壶或塑料桶携带。5.细菌室的废弃物和实验中已被细菌污染的物品

47、应及时消毒处理，不得随意丢弃。污水排放应入医院专用的污水通道。6.严禁在实验室休息、饮食、吸烟及使用化妆品。7.工作台面每天消毒，溢渗传染物后要立即消毒。室内采用湿式扫除。8.实验室内必须严格禁止用口吸移夜管。9.实验室应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。10.实验室所用个人防护用品和其他物品不准穿带出室外。11.在眼睛及面部可能受到实验物飞溅及碰撞损害时，要佩戴护目镜、面罩。12.尽量避免或减少气溶胶的产生。13.有可能接触血液等传染性物质的操作时均应戴手套或厚橡胶手套。14.在处理传染性液体时不准使用注射器代替自动吸管。15.实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。禁止将带入实验室

48、内。16.可疑已被污染材料在处理或重新使用前要消除污染。废弃物必须封闭转运17.工作人员在处理传染性物质之后，以及在离开实验室时必须洗手。18.凡发生泄漏事故或接触传染性的物质时，均应立即报告实验室监督员或实验室主任，并作好书面记录及采取相应措施。19.进行安全教育，制定安全操作条例，并严格监督各项操作规程的实施。20.紫外线灯主要用于杀灭空气传染因子，紫外线灯必须保持无灰尘，用75%酒精清洁。每隔3个月校正其性能一次，廿五、标本容器应按能防止破裂和渗漏的要求来选择。21.采集标本时不能污染容器外部，转运过程中防止破碎和外溢以预防交叉感染。22.接种环接种标本前应待其冷却，用于接种分支杆菌或真

49、菌和接种环应在加热灭菌之前插入侵入石炭酸的清洁砂子瓶内。23.当微生物的操作不可能在生物安全柜内进行而必须采取外部操作时，为防止检验科管理知识 第 16 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编感染性材料溅出或雾化危害，必须使用面部保护装置。 五、乙炔气瓶安全管理制度。 1.专用钢架柜内储存。应落实管理责任人，“乙炔危险”、“严禁烟火”等标志牌。2.操作人员应经培训考核，持有效证件上岗作业；3.严禁明火和其它热源；应通风、干燥，避免阳光直射；4.空瓶与实瓶两者应分开放置，并有明显标志并戴好瓶帽。5.发现乙炔气瓶有泄漏时，禁止在泄漏的情况下继续使用，禁止在带压力的气瓶上以拧紧瓶

50、阀和垫圈螺母的方法消除泄漏。6. 气瓶使用前应进行安全状况检查，对盛装气体进行确认；7开闭乙炔气瓶瓶阀的专用扳手应始终装在瓶阀上。暂时中断使用时，必须及时关闭仪器的阀门及乙炔气瓶瓶阀。8.气瓶立放时应采取防止倾倒措施。9.放气压力不得超过0.15mpa，乙炔流量不得超过0.05m3/hl。10.夏季应防止曝晒；11.严禁敲击、碰撞；12.严禁在气瓶上进行电焊引弧；13.瓶内气体不得用尽，必须留有剩余压力，永久气体气瓶的剩余压力，应不小于规定充装量的剩余气体；14. 工作完毕，应将气瓶阀关好，拧上安全罩，检查操作场地，确认无着火危险后，方准离开。 六、检验科应急预案 （一）、组织机构和工作职责1

51、、组织机构检验科应急处理小组组长：俞安清副组长：陈效琴成员：蹇国、杨世忠、何平、何先伟、赵诤2、应急处理小组主要职责当检验科发生紧急意外事件时，立即报告相关部门，同时应急处理小组应迅速了解情况，及时制定相应处理措施，尽可能控制意外事件造成的影响。（二）、应急预案1.核心仪器设备故障应急预案：1.1实验室突发仪器故障，立即报告科室主任并确认异常情况的性质。1.2偶发现象或确属不能立即排除的故障，用明显标示牌标示故障仪器，以防被错误使用。1.3小型仪器填写【仪器设备故障和维修记录】，维修记录存放于仪器档案盒内。1.4有满足要求的替用设备的，启用替用设备【准用仪器】。1.5大型贵重仪器关闭电源开关，

52、取下电源插头，用相应防尘罩遮蔽仪器，及时与供应商或厂商会同解决。填写【仪器设备故障和维修记录】1.6仪器维修好后取下故障标示。检验科管理知识 第 17 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编1.7维修的仪器必须经验收合格并供需双方签字后才能重新启用。当仪器故障无法修复时，由科主任联系医院器械科，负责仪器善后处理，并上报医院主管部门。1.8实验室该仪器负责人需定期检查并随时跟踪仪器运作状态。1.9对未能及时排除故障时，必须及时上报科主任，批准后，应积极联系附近医院的其他实验室，以满足病人和临床需求。2.检验科突发停电应急处理预案2.1首先关掉未与不间断电源(ups)连接断电时

53、正在工作的仪器、设备（如部分离心机、计算机、纯水系统等的电源开关，避免来电时造成仪器、设备损坏或导致其它不安全情况发生。2.2仪器、设备应在不超过ups的有效供电时间内，按正常关机程序关机。未完成检测或待检测的标本保存于2-8冰箱。2.3恢复供电后，首先对仪器设备对特别是非正常关机的仪器设备，做通电前的基本检查后再开机，并注意观察运行情况，发现问题即时处理。2.4若停电时间特别长、医院备用电源也不可能供电的情况下，应与院内、外检验部门联系，将已采集的标本送出检查。（如市第二人民医院）2.5对停电事件及处理作记录。3.检验科突发停水应急处理预案3.1工作期间发生停水，首先应立即关掉纯水系统的进水

54、及电源开关；关闭实验室内所有水龙头。3.2立即与医院总务科和或医院总值班联系，确认停水的原因、预计供水的时间等。3.3检查纯水储水量，估计维持供纯水时间，在纯水用尽前停止仪器检测工作。3.4未完成检测或待检测的标本保存于2-8冰箱。当停水时间较长时，应与院内、外检验部门联系，将已采集的标本送出检查。（如市第二人民医院）3.5恢复供水后，按纯水系统停水后重新供水的要求处理。3.6对停电事件及处理作记录。4.检验科突发试剂缺失应急处理预案4.1当突发检验试剂缺失影响到标本检测时，及时报告科主任，并了解试剂缺乏原因。4.2收集整理未检测标本，联系兄弟单位进行标本检测，急诊标本优先，或者从兄弟单位借用

55、试剂，填好相关记录文件。4.3未能检测标本应视标本类型及时保存处理。4.4尽快联系试剂厂商，购买试剂。5.科室人员缺员应急处理预案：5.1白天：如因工作繁忙而人员不足,或当班人员因意外情况不能坚持完成工作时,由科主任协调其他有资质的操作人员替代完成。5.2若替换操作人员没有能力或经验完成该设备操作，需及时向科主任报告，并请求派相应的熟练操作人员替代。5.3夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系并报告科主任。如主任认定有必要增加工作人员，由主任负责联系其他人员紧急到岗，做好人员分派。5.4如科室人员全员尚不能满足工作所需，可由主任报告医院总值班或院领导，请求予以协调解决。6.突发火灾应急处理预案6.1保持清醒、积极自救和救援火灾危及的其他人。6.2及时报警，并电话或口头方式通知实验室内其他人。检验科管理知识 第 18 页 2014-1-222013年中心医院检验科医院知识汇编6.3关闭火灾发生处的门窗，限制火灾蔓延。6.4在情况允许时（自身安全可保障）注意保护贵重物品，并用灭火器灭火；情况危急时尽快沿逃生路线离开火灾发生区域。6.5其它具体程