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河南省市政工程省级安全文明工地申报表申报单位：工程名称：申报城市：申报时间：年月日河南省市政公用业协会制1 / 4填 表 说 明. 本表由工程项目施工单位（总承包单位）填写，连同有关申报资料上报工程项目所在地市政工程协会或市政建设行政主管部门审查，并由各市市政工程协会或市政建设行政主管部门签署意见统一上报。. 工程项目和单位名称均应填全称。. 本表一式二份与申报资料装订。2 / 4工程名称工程造价工程地址安全报监编号结构类型市级备案编号开工日期拟竣工日期有无重大安全事故有无重大质量事故施工单位名称（公章）总承专业类别资质等电话包单法定代表项目负资质等级位地址邮政编码单位名称（公章）专业类别资质等级电话主要法定代表项目负责人资质等级参建地址邮政编码单位名称（公章）单位专业类别资质等级电话法定代表项目负责人资质等级地址邮政编码监理单位名称资质等级电话项目监理负单位地址邮政编码建设单位名称电话单位地址邮政编码设计单位名称电话单位地址邮政编码3 / 4工程规模及简况施工各阶段评价：工程项目安全文明生产评价综合评价：情况建监设理单负责人（签字）：单负责人（签字）：位位意意见（公章）见（公章）年月日年月日市 市 政安全监督工 程 协会 或 市管理机构政 建 设负责人（签字）：（部门）行 政 主负责人（签字）

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