急诊留观制度

1、 急诊留观室管理制度与职责1、 急诊留观室管理制度.2、 急诊留观病人管理度.3、 急诊留观病人安全管理制度.4、 急诊留观查房制度.5、 急诊留观室护理工作制度.6、 急诊留观室交接班制度 .7、 急诊留观室抢救制度.8、 急诊留观室转科制度.9、 急诊留观室患者病情评估制度.10、 急诊留观室消毒隔离制度.11、 急诊留观室预防控制留置导尿感染的制度和措施.十二、急诊留观室药品管理制度.十三、急诊留观室耗材管理制度.十四、急诊留观治疗室管理制度.十五、急诊留观室设备使用与保养管理制度.十六、患者出院、随访及复诊预约制度 . 十七、医务人员手卫生与监管制度.十八、医疗废物处置管理制度.十九、

2、应用保护性约束管理制度.二十、护理不良事件主动报告与管理办法.二十一、压疮风险评估、报告与管理办法.二十二、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度.二十三、急诊留观室病人外出检查陪送制度.二十四、 预防导管脱落管理制度. 一、 急诊留观室管理制度1、 各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临 床部门和医院相关部门。 2、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次。5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

3、6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。7、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。8、各级医护人员必须服从科主任和护士长管理，严格遵守留观室各项规章制度和管理要求。 9、 各级医护人员必须积极参加科室业务学习及技能培训，达到各级职务人员 岗位技术要求二、急诊留观病人管理制度住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。 3住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得

4、随意到院外购药服用。4住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 5住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。 6住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。 7住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。 8为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。 9住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 10病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理三、 急诊留观室病人安全管理制度1、护理人员应全面了解病人病情，及早发现潜在的不安全隐患并采取积极有效的防

5、范措施。2、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。3、加强对昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须有专人陪护，躁动不安者应使用床档或四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生。4、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。5、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。6、严格执行护理分

6、级管理的相关制度，按时巡视病房。7、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。8、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握消防应急事件的处理。9、保持地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”，以防病人摔伤。10、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。四、 急诊留观室查房制度1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。护士长负责组织安排留观室的护理查房、教学查房。2、护士长每月组织1次护理查房，检查护理质量，研究解决疑难护理问题。 3、病区组长每日对所有患者进行护理查房，

7、检查评估值班护士护理计划实施情 况及落实效果，并根据患者情况修改护理计划和护理医嘱。4、 护士长、病区组长每周参加科主任查房1次，了解专科治疗进展及对护理工作的要求。5、 各级护理人员应将参加组织查房的情况记录在学分考核手册上，同时作为病区护士资质考核的依据 。 五、急诊留观室护理工作制度1、 每班设护理组长1名，负责留观室的护理管理工作和值班人员的临时调配， 下班前检查 执行医嘱和落实护理计划情况，必要时及时向护士长报告。2、 每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，小组成员团结协作。3、 值班护士必须精力集中，坚守岗位，认真履行职责，严格执行各项规章制度。 对入住留观的患者，密切观察病情

8、变化，及时执行医嘱、出现异常情况及时 排除及报告医生，保证护理安全。，4、 要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗分管护士自己完成，下 班前查对当班所执行的所有医嘱，特护记录单，查看临时医嘱单有无漏签字。5、 每班充分评估病人各个方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并 发症的发生。6、 值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整洁。7、 值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。8、 听班人员应与病区保持有效联系，服从监护组长和护士长工作调配。9、 保持床单位清洁整齐，床面被服有污染要随时更换。10、 对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制

9、动，防止自行拔管。出现问题，当事人必须写书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。 六、急诊留观室交接班制度 1、 每日晨组织大交班1次，全体留观室护士参加，值班护士报告本班患者收容情况、病情与治疗护理情况。2、 交班前，值班护士应完成各种护理记录，检查各项工作完成情况，防止遗漏。3、 接班人员要做好接班前准备，着装整齐。仪表端庄，精神饱满。交、接班护士进行床旁交接，交接患者的病情、治疗、特殊检查、护理、皮肤、饮食、出入量、各种管道、仪器设备运行和医嘱执行等情况，交、接班护士共同查看计算机上有无未处理医嘱。4、 当面清点麻醉、精神药品、特殊贵重药品和病房物品、器材，要求财物相符 并进行登记签名

10、。5、交接班要认真仔细，接班人员接班后要对职责范围内的一切护理问题负责。 七、急诊留观室抢救制度1、 留观室必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定 位置、定人管理、定期维修并及时检查、及时检查、消毒、及时维护，保持 备用状态。2、 急救车物品定位、定量放置、每月清点登记，保证帐物相符。3、 留观室人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材、物品、药品的位置和 使用方法。4、 抢救工作由科主任、主诊医生、护士长负责制定抢救方案。组织安排人力、 物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。5、 参加抢救人员必须分工明确，配合密切，服从指挥，严格执行有关规章制度 与操作规程。6、

11、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复 述核实后方可执行，所有药品包装和安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可 丢弃。7、 详细做好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。8、 抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。八、急诊留观室转科制度1、 住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。 被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报， 同意后方可办理转科手续。 2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。3、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规 书写转出记录，开具转科医嘱。4、主管

12、医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地 说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能 安心地转入新的科室，接受治疗。5、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病 区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。 6、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。 九、急诊留观室患者病情评估制度1、 住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。2、 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定

13、适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。3、 患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。4、应在规定的时限内完成对患者的评估。5、执行患者病情评估人员的职责（1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（2） 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其 直系亲属，必要时取得其知情签字。

14、（5） 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。6、医师对患者病情评估（1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（2） 按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。（3） 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（4） 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（5） 住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，

15、主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（6） 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（7） 对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。7、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括： 生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出

16、院后照顾者和居住情况。 2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。3 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。 十、急诊留观室消毒隔离制度1、病人的安置应实施标准

17、预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理3、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被服。4、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次半小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。5、病床每天湿

18、式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。6、治疗室、病房、厕所等的拖布，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。8、体温计每位病人单独一根使用，出院后酒精浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。9、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。 十一、预防控制留置导尿感染的制度和措施1、 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必要时才能使用，并尽早拔除。2、 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对

19、相关人员 进行培训，能够熟知和严格遵循。3、 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管。并采用连 续密闭的尿液引流系统。4、 导管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。5、 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地 面。6、 保持会阴部干燥，尤其是尿道口。7、 定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口 处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时， 应及时获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。8、 有导管相关血流感染的监测。 十二、 急诊留观室药品管理制度1、 留观室内所有药品只能按医

20、嘱供患者使用，任何人不得私自取用。2、 留观室存放药品应按高危、内服、注射、外用等不同种类及剂型分类放置，按失效期先后摆放，标识按药典规定书写，字迹清楚。3、 不同药品要按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需要冷藏药品应置冰箱被保存。4、 定期检查药品失效期，发现药品变色、发霉、浑浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。5、 对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置保险柜加锁保管，班班清点交接，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名药时间、并有执行护士签名，保留安瓿，及时补充。6、 特殊和贵重药品用明确登记，加锁保管，班班清点交班。7、 自备药品应注明床号、姓名、数量，单独

21、存放。8、 外购药品，必须经相关部门审批后方可使用。 十三、急诊留观室耗材管理制度1、 护士长负责留观室物品的全面管理，定期检查。设专人负责物品、被服的请领、保管。留观室所有仪器、设备、被服须建立明确账目，登记，并 定位放置，定期清点，保证帐物相符。2、 所有仪器、设备、应定期联系相关人员检修，计量设备定期校准，保持 良好状态。3、 请领物品，要有计划，做到精打细算，物尽其用。请领物品时须按照各部门 要求填写申请单交相关部门。4、 正常消耗性器材、物品应由负责人签字后方可请领。5、 设备器材需要报废时，应有修理部门的技术签字，方可办理报废手续。6、 相关科室借用一般物品时，在保证不影响正常工作

22、的情况下，经护士长同意 后方可借出，抢救物品一律不外借。 十四、急诊留观治疗室管理制度1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作.执行各项操作时，应严格执行查对制度，防止差错、事故发生2、保持无菌物品在有效期内。3、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。4、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。5、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。6、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。7、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录.8、垃圾应分类放置，置于有盖容器内。用过的输液器针头、头皮针射

23、器针头等医疗锐器放入专用的利器盒内。 十五、急诊留观室设备使用与保养管理制度（1） 监护仪使用及保养1、 使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。2、 导联线与监护仪连接准确，轻插轻拔。3、 监测时按不同年龄、病种、设置监测项目的上下限范围，并调节适宜心音响度和报警音量。4、 使用过程中，如遇到停电，立即关机，有问题及时报告当班护理组长，并通知医学工程科。5、 保持监护仪外壳清洁，每天擦灰尘，仪器不得堆放物品，避免潮湿，避免随意搬动监护仪。6、 便携式监护仪及时充电，保持良好备用状态。（二）输液泵使用及保养1、 安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。2、 各连接管连接良

24、好，检查无气泡，无漏液，固定好针筒，方可启用。3、 有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。4、 出现报警时应及时检查处理，故障不能排除时，应及时报告通知医学工程科维修。5、 使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应及时用75%酒精擦除6、 使用结束后，清理电线并盘好与仪器一起放回原处。十六、患者出院、随访及复诊预约制度1、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。2、制定出院

25、计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。3、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。4、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。5、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。6、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由

26、患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。7、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务部、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。8、随访及复诊预约制度（1）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。（2）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。（3）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（4）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果

27、、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（5）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在出院病人随访登记本上。（6）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（7）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务部、护理部对各临床科室的出院患者随访情

28、况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。十七、医务人员手卫生与监管制度1、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。2、手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。3、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。4、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。5、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。6、洗手池

29、边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。7、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。8、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。9、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。10、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。(6)处理药

30、物或配餐前。11、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。12、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。13、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。14、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。15、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。16、手卫生合格标准：（1）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10

31、cfu/（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/十八、医疗废物处置管理制度1、 贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规。2、 科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。3、 对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。4、 各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。5、 使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日

32、工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其他物品。6、 对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。7、 禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。8、 医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2天，并应设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒处理。9、 医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应

33、当就地消毒。10、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通报。 十九、应用保护性约束管理制度1、 保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急 实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。2、 为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征， 如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。3、 对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必

34、要性，取得患者的 配合。4、 对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实 施约束，防止坠床，保证患者安全。5、 为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要 的损伤。6、 对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须 加强巡视。二十、护理不良事件主动报告与管理办法一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。二、不良事件分级（一）警告事件 非预期的死亡

35、，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。三、护理不良事件报告流程（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士

36、长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。四、管理加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。（二）对于主动上报

37、他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。 二十一、压疮风险评估、报告与管理办法一、压疮评估（一）评估流程：患者入院、手术或病情变化进行braden压疮危险因素评估表评分压疮危险患者（评分18分）评估表挂于床尾采取预防措施并报护理部备案总分18分可报护理部撤销压疮预报。（二）评估频次：初次评估后

38、，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每3天评估一次；病情变化时随时进行评估。二、评分办法按照braden危险因素量化评估表评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。三、难免压疮的界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难

39、免压疮。四、压疮上报与督导病区发现压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报、督导记录表。护理部接到报告后及时到病区督导。出院后病区将压疮上报、督导记录表交护理部分析、保存。五、压疮护理质量管理办法（一）院外压疮管理患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写压疮护理记录单、皮肤压疮危险评估表及压疮上报、督导记录表，采取积极的处理措施，护理部质控人员定期督导并结合治疗护理结果，在当月的护理质量评价中给予以下加分奖励：1期压疮痊愈，每例月质控质量分加0.1分，最多不超过0.5分；2期压疮痊愈，每例月质控质量分加0.5分，最多不超过1分；3期、期压疮痊愈，每例月质控质量

40、分加1分，本项不设最高分。4住院期间未愈或1周内出院或死亡者，不加分。（二）院内难免压疮的管理因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍旧发生压疮的病例，由病区质控小组评定后及时上报护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。（三）院内皮肤压疮的管理患者住院期间因护理不当出现压疮，扣除病区本月护理质量安全分。 二十二、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少坠床与跌倒的发生，或患者在坠床与跌倒发生后将对其伤害减少到最小，特制定本制度。一、做好患者坠床与跌倒的预防 （一）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。（二）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识挂于床尾处，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。（三）将评估情况与预防措施进行详细记录。二、患者坠床与跌倒的报告（一）在第一时间如实做好记录，通知病区护士长。（二）病区护士长须在24小时内电话上报护理