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文档简介

1、.,1,ECMO病人的护理,.,2,体外膜肺氧合(Extra-Corporeal Membrane Oxygenation,ECMO)又称体外维生系统,其原理是通过插管引流病人静脉血至体外,经气体交换后再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。,ECMO: ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器 ECLS: ExtraCorporeal Life Support 体外维生系统,.,3,First ECC in World in 1953,.,4,Emerge of ECC in China in 1958

2、,.,5,First ECMO in World in 1971,.,6,.,7,ECMO的功能,对心脏而言 减轻已衰竭心脏的工作 量 增加组织灌注,改善循 环 减少强心药的用量 降低心脏前负荷,对肺而言 取代肺气体交换功能, 供应氧气并排除体内的 二氧化碳 减少对呼吸机的要求, 避免长期高浓度氧吸入 和高气道吸入压所致的 肺损伤,让肺得以休息 和恢复,.,8,ECMO的适应症,任何需要暂时性心肺支持的病人,皆为ECMO可能使用的对象 一、心脏适应症 急性心衰,无法以药物或IABP维持足够的循环时,可考虑使用ECMO,如心脏手术后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞

3、引起的右心衰等 二、肺适应症 急性呼吸衰竭,无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时,可考虑用ECMO取代肺脏功能、如新生儿肺部疾病(吸入性胎粪肺炎症候群、透明膜病等)、AEDS 三、代替CPB 肺移植、某些神经外科手术等 (因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素,出血并发症较少,并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环,伤口较小,且建立、撤除花费的时间也短,故术中需要应用体外循环时可考虑使用ECMO),.,9,ECMO的禁忌症,禁忌抗凝者 没有救治希望的终末期疾病 潜在的中重度慢性肺部疾病 高龄多器官功能衰竭综合症 对治疗无反应的脓毒性休克 无法抑制的代谢性酸中毒 中枢神经系统损伤 重度免疫

4、抑制,.,10,ECMO工作模式,VV模式:适用于肺功能损伤,对心脏无支持作用 VA模式:对心肺同时进行支持,.,11,ECMO插管的位置,股动脉股静脉或股静脉颈静脉 胸腔内的近心端大血管(右房升主动脉) 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管,.,12,ECMO各部件,驱动泵 氧合器 变温水箱:可对病人体温进行调节 监测器 空氧混合器 插管:ECMO流量大小主要取决于静脉插管的大小 管路及接头:管路越简单越好,接头越少越好,.,13,离心泵:安全性高,不易产生气体和微栓,引流为负压主动 吸引 滚压泵:适合长期使用,小儿使用可作小流量精细调节,作脱离训 练比离心泵方便,.,14,微孔膜氧合

5、器:气体交换效率高;肝素涂抹技术;预冲量小、预冲较快;矽膜氧合器:气体交换效率低;预冲量大,排气困难;血浆渗漏慢,支持时间更长;渗透膜型氧合器:没有血浆渗透的可能;防止气体进入时引起的可能的细菌感染;不会有微气泡产生;非常适合于长时间体外循环灌注,.,15,空氧混合器,连接氧合器,主要功能是提供氧气,排除二氧化碳 氧气浓度表:控制氧气浓度 气体流速表:主要控制二氧化碳的清除率 微量气体流速表:小儿或脱机时使用,微量气体流速表,气体流速表,氧气浓度表,.,16,变温水箱,流量表,.,17,ECMO前充分评估,心肺功能有无恢复的可能性?呼吸衰竭的病因? 呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO? ECMO

6、前需注意患者的肝肾功能 胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支持期间通常伴有红细胞破坏,会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意 为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大,.,18,建立ECMO,.,19,ECMO参数的调整,目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血气结果调整,peep使肺部扩张防止塌陷,.,20,ECMO期间抗凝,通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT维持160-220s。 血小板10*109/L,考虑输入血小板。,.,21,ECMO期间镇静,咪达唑仑 吗啡 丙泊酚:不推荐,.,22,ECMO的更换,更换时机 机械性溶血 血浆渗漏

7、 氧合器交换功能变差 血栓形成 更换管路及膜肺充满极大风险,.,23,ECMO的撤除,肺恢复:清晰的X线,肺顺应性改善 心脏恢复:强心药剂量低,Svo270%以上,脉压升高,超声心脏左室EF值40%, 减低流量:最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度无变化,.,24,ECMO病人的并发症,患者相关并发症 出血 神经系统并发症 栓塞 肾功能不全 心肺并发症 感染,机械相关并发症 管道不同部位血栓形成 插管问题 气栓 氧合器故障 其他,.,25,阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析,.,26,氧合器功能障碍,表现: 跨氧合器压力增高 气体交换效能下降 血浆渗漏 血液破坏逐渐明显

8、 处理 更换氧合器(训练时要在60s内做好) 中止/终止ECMO,.,27,血栓形成的预防和处理,完善抗凝常规: 维持ACT180220s,在较高水平 输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝 根据肝素代谢调整用量 选择涂层管路 ACT监测时间 维持ECMO大循环足够的血流量 ECMO管路避免有死角 更换局部或整套管路,.,28,出血,手术切口、创面 -最常见 消化道出血 脑出血 -最严重的并发症 鼻咽部出血,.,29,出血的处理,插管处 插管后细致止血,ECMO过程中插管处渗血:压、填、局部药物 无效:降低ACT至140-150s,输入血小板 仍无效:渗血持续2小时,每小时大于10ml,重新外科止血 外科创面 动态观察有无显性/隐性失血征象 调整抗凝和补充凝血因子 再次外科止血,.,30,出血的处理凝血机制的保护,血小板计数80-100*10 9/L或血浆纤维蛋白原低于1g/L时进行补充 有出血倾向的高危病人,纤维蛋白原维持在1.5g/L以上,并维持ACT在较低水平,.,31,消化道出血的预防和处理,.,32,栓塞,末梢血运的监测: 手触法 超声法,.,33,溶血,.,34,肾功能不全,ECMO中少尿是常见的,尤其是最初24-48h内,维持肾脏的血液循环和供氧 ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的使用 减少ECMO中肾损伤 CRRT,.,35

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