老年患者全髋置换术的麻醉

1、专题报告2老年患者全髋置换术的麻醉六安市人民医院麻醉科 彭晓东人工全髋关节置换术为老年患者常见手术。由于老年患者器官功能衰退,心肺储备功能差,常合并有高血压、冠心病、慢支、肺气肿、糖尿病、脑梗塞等老年性疾病，且多长期卧床,全身情况也较差,所以对麻醉和手术的耐受力较差。全髋关节置换手术创伤大、失血量多，扩髓时不同程度的空气、脂肪栓塞及术中应用骨粘合剂导致的心血管不良反应1，使手术麻醉风险明显增高，麻醉处理有一定特殊性。现将该类手术的麻醉及术中管理回顾总结如下。1 一般资料 10例全髋关节置换术患者，男7例，女3例，年龄6983岁，体重4575kg，术前合并高血压病5例，糖尿病1例，慢支肺气肿1例

2、，冠心病2例，心电图异常者6例,包括心肌缺血、束支传导阻滞、心室肥大、房颤、窦速等。2 术前准备严格控制呼吸道感染,改善全身营养状况,纠正贫血与低蛋白血症,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,高血压、冠心病、心功能不全者及合并呼吸系统疾病者积极给予内科综合治疗,高血压病应将血压控制于安全水平后再行手术,降压药服至术日；对于确诊或疑有冠脉病变的老年患者，术前7天停服阿司匹林，手术当日晨停用利尿剂，手术当日晨仍应当服用抗心绞痛药。有糖尿病患者应将血糖控制在8.412mmol/l。3 麻醉方法 10例中采用连续硬膜外麻醉7例，单纯全麻3例。术前常规用药，入室后监测ecg、nbp、spo2和hr。高危患者行桡动

3、脉穿刺测abp,颈内静脉穿刺测cvp,麻醉前开放静脉输入林格氏液。硬膜外麻醉组：选择患侧在上侧卧位，行l1-2或l2-3椎间隙硬膜外穿刺，向头侧置管4cm。,注入1.33%利多卡因+0.16%丁卡因混合液3ml试验量后观察5min, 无注入蛛网膜下腔及局麻药中毒征象后，再继续小量、分次注入510ml，总量813ml，使阻滞平面上界不超过t10。术中每隔60min左右硬膜外追加混合液35ml维持。术中常规面罩给氧使spo2达到98%以上。手术开始后必要时给予1/41/3量氟芬合剂。全麻组：选择静吸复合全身麻醉,麻醉诱导用咪唑安定0.060.08 mg/kg、依托咪酯0.20.3 mg/kg,维库

4、溴铵0.81 mg,芬太尼34g/kg。持续静脉泵注丙泊酚24 mgkg-1h-1,间断吸入0.51.0 mac异氟醚,根据麻醉深浅度间断注入芬太尼和维库溴铵维持麻醉。手术结束前50 min停用维库溴铵及芬太尼，前20min停吸入全麻药,丙泊酚维持至手术结束。手术结束后必要时给予氟吗西尼、新斯的明拮抗镇静及肌松,严格掌握气管拔管指征,继续观察生命体征稳定后送病房。10例均给予术后硬膜外或静脉镇痛。4 结果4.1 所有患者均麻醉满意，顺利完成手术。手术时间90150分钟,失血量为3001000ml,总补液量12503000ml。 7例硬膜外麻醉后bp均有不同程度的下降，经扩容及应用少量麻黄碱后保

5、持血压稳定，1例摆体位时hr下降低于55次/分，予阿托品0.25mg后纠正，局麻药首次诱导用量813ml,麻醉起效时间1020分钟；有6例患者给小剂量氟芬合剂后未见明显呼吸抑制发生，spo2吸氧下维持在96%99%。3例全麻患者麻醉诱导插管后有1例map下降幅度大于20%，手术开始后恢复至术前基础水平。有2例术中血压较高，给予硝酸甘油0.5gkg-1h-1控制血压。手术结束均顺利拔管，拔管时间为815min。4.2 麻醉诱导及填充骨粘合剂后血压变化情况见附表。附表 麻醉诱导及填充骨粘合剂后血压变化情况（例）指 标组别麻醉诱导后填充骨粘合剂时map降低20%（mmhg）应用麻黄碱（例）ea组ga

6、组ea组ga组3 ( 43% )1 ( 33% )4 ( 57% )01 ( 14% )0 3 ( 43% )0 5 体会5.1 老年人由于各系统器官的功能减退和并发较多的疾病,对手术和麻醉耐受力降低,麻醉前必须对病情及并存疾病给以足够的评估，术前积极改善全身营养状态,纠正严重贫血与低蛋白血症；对并存疾病积极给予内科综合治疗，从而提高患者对麻醉和手术的耐受力。5.2 麻醉方式尽量选择对生理干扰较小的麻醉方法，以利于术后迅速恢复。硬膜外麻醉可明显减少手术失血，改善下肢血液循环，阻断因创伤引起的应激反应而改善血液高凝状态，从而减少深静脉血栓的发生率。硬膜外麻醉对呼吸系统影响较小，术后并发症亦少，并

7、便于术后硬膜外镇痛，因此，老年患者全髋置换术以硬膜外麻醉为首选。5.3 老年患者硬膜外腔纤维组织增生,容积缩小,椎间孔狭窄,因而用药量应减少，给药浓度宜低，切勿给药过量而致平面过高引起呼吸、循环抑制。高龄患者对镇痛药的敏感性增加，术中辅助镇静、镇痛药剂量宜小；老年患者spo2通常较低,面罩吸氧后可达97%98%,因此术中必须持续供氧,避免低氧血症发生。本组有7例患者行硬膜外麻醉，局麻药液的浓度、剂量都较常用量小,虽然硬膜外诱导用药后血压有明显下降，但经适量扩容及应用少量麻黄碱后，均能保持血压稳定。5.4 部分老年患者脊柱骨质增生强直，硬膜外穿刺困难，或因疼痛刺激，体位不能配合则宜实施静吸复合全

8、身麻醉,其最大的特点是减少了麻醉过程中的体位改变、疼痛致应激反应,术中能进行有效通气和供氧。但麻醉诱导期气管插管/术毕苏醒拔管时心血管不良反应常较剧烈, 麻醉维持期血压常偏高，特别是高龄患者在原有高血压、冠心病的基础上易出现心肌缺血甚至心肌梗塞危险。 本组有3例患者行全麻，2例给予硝酸甘油控制血压，手术结束前提前停用芬太尼、肌松药及吸入麻醉药,以丙泊酚维持至术毕,均顺利苏醒拔管。5.5 由于老年患者术前卧床时间长，饮食量减少及术前禁饮禁食，均可引起血容量的相对不足，全麻诱导以及硬膜外阻滞后麻醉区域血管扩张，术中髋臼及股骨上端髓腔扩大时失血较多，以及骨水泥的使用等，都可引起血压下降，从而影响心肌

9、氧供需平衡，特别是有心脏传导系统和心肌功能下降的患者可能会产生不良后果。所以术中要及时纠治低血压和心律失常，避免严重心血管意外发生；早期主动扩容、适量补液，改善血液浓缩、尽可能减少麻醉药用量，将患者血压波动范围控制在正常值的20%以内，血球压积（hct）保持在30%以上以及适时使用升压药是非常重要的。5.6 在全髋置换术中应用骨粘合剂,气态或液态单体的吸收可造成血管扩张、心肌抑制，从而引起血压下降。假体植入时，由于骨髓腔压力增加,会导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉,栓塞肺循环,从而导致呼吸循环障碍。研究显示, 全髋置换术中每个患者的经食管超声心动图（tee）都显示有栓子回声,且在股骨扩髓和假体植

10、入时更为显著，栓子严重的患者,常会出现petco2和spo2的下降以及心电图和血流动力学改变，几乎半数患者在股骨假体被植入时出现轻度的室壁运动异常2，因此，应提前使用麻黄碱等药物预防,严密观察血压和心电图变化,维持血压平稳,确保手术的顺利进行。5.7 老年人产热能力降低，若室温低、手术时间长、大量低温液体输注，加之血管扩张，很容易发生低体温。低温可使药物代谢减慢，苏醒延迟，循环及凝血功能障碍，如果发生肌颤使氧耗增加，尤其不利于冠心病患者。因此术中应积极采取保温和复温措施，防止温度下降。5.8 术后镇痛能减轻应激反应，有利于患者早期活动和功能锻炼，减少术后深静脉血栓和肺部并发症。本组术后均给予硬膜外镇痛或静脉镇痛48