荨麻疹诊疗(干货分享)

1、,荨麻疹诊疗(干货分享),2,主要内容,定义 病因 发病机制 分类 诊断与鉴别诊断 治疗,3,一、定义,荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局限性水肿反应 表现为大小不等的风团，伴明显瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克 急性荨麻疹：6周以内 慢性荨麻疹：6周以上。是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次）,4,二、病因,多数急性荨麻疹可找到病因，但慢性荨麻疹的病因很难确定，常见病因如下： 1食物：肉食类；植物水果类；奶制品；食品添加剂 2药物：变态反应性；直接促组胺释放

2、；其他药物。 3感染：隐性感染是慢性荨麻疹重要病因之一，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。幽门螺杆菌尚有争论 4吸入物：花粉、动物的羽毛及皮屑等。 5物理因素：摩擦、压力、冷、热、日光照射等。 6系统性疾病：风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等。,5,三、发病机理,1、免疫机制介导的荨麻疹 1）IgE依赖性荨麻疹 2）补体系统介导的荨麻疹：C3a和C5a 3）自身免疫性荨麻疹 2、非免疫机制 1）直接肥大细胞释放剂 2）花生四烯酸代谢异常 3）其他影响因素的作用：饮酒、受寒、运动等,6,肥大细胞活化-荨麻疹发生的中心环节,7,四、分类,8,建议询问的22个问

3、题,1、发作时间 2、发作频率和持续时间 3、每日发作情况 4、风团形状、大小和分布 5、伴随症状（疼痛、瘙痒等） 6、是否伴有血管性水肿 7、有无荨麻疹和AD的家族史 8、过敏、感染、内脏疾病等病史 9、物理因素或运动可否诱发 10、用药史（如NSAIDS)、接种史 11、饮食,12、吸烟史 13、工作性质 14、爱好 15、户外活动/旅行史 16、有无外科植入物 17、有无虫咬史 18、与月经周期的关系 19、既往治疗反应 20、心理压力情况 21、身心疾病或精神疾病 22、生活质量,9,荨麻疹的实验室检查（1）,10,其他实验室检查（2）,11,备注：HAE：遗传性血管性水肿；AAE：C

4、1酯酶抑制剂缺乏引起的获得性荨麻疹； SA：自发性血管性水肿，只有深在性水肿无浅表性风团的慢性荨麻疹。 ASST：自体血清皮试,五、诊断与鉴别,12,荨麻疹性血管炎,荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎” 基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续24小时以上 皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着 伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症; 实验室检查：血清补体降低。 组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿 一般抗组胺药物无效。,13,感染性荨麻疹,细菌感染 慢性感染，以鼻窦炎、中耳炎、牙周病、扁导体炎等常见 高热、大块风团的表现可能是金葡菌败血症，应重视

5、病毒感染 乙型肝炎常引起荨麻疹血管炎 其他如EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出现荨麻疹 皮肤真菌感染 例如念珠菌感染 寄生物中的旋毛虫感染（点免疫联结法可确诊）,14,感染性荨麻疹,幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌的根除可显著缓解荨麻疹的症状 在抗幽门螺杆菌的治疗中，如果第一次的三联治疗失败，治疗需重复，如果仍不成功，需进行长期的四联疗法 对一些病例可做耐药菌株试验可帮助指导选择合适的抗生素 尽管治疗方法很多，但仍有20的失败率 在治疗开始后46周应进行呼吸试验或胃镜检查复查 患者服用抗生素或质子崩抑制剂可能会导致假阴性，需注意,15,自身免疫性荨麻疹,自身血清皮试（ASST）阳性提示存在自身免疫机制

6、； 该试验的敏感性约为70%， 特异性为80%。； ASST操作简便，可在门诊常规使用 方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照。 风团直径至少较盐水产生者大1.5mm即为阳性 ASST只是筛查诊断，并不能确诊自身免疫性荨麻疹，确诊需要进行体外实验 在试验前，病人应签署知情同意书 自身免疫性甲状腺炎所导致的荨麻疹 给予甲状腺素或甲状腺粉治疗可在12周后显著缓解临床荨麻疹的评分,16,人工荨麻疹/皮肤划痕症,以指甲或钝器在皮肤划过皮肤后，局部隆起，呈现风团性划痕，血清组胺水平增高。 迟发性皮肤划痕症约在皮肤划痕36小时后出现风团红斑，持

7、续2448小时，可同时伴有即刻型皮肤划痕症。迟发型皮损不只是一条，常沿划痕形成小段或点，损害较深或宽，甚至向两侧扩散成块。局部可有发热、压痛感。,17,迟发性压力性荨麻疹,皮疹发生于皮肤受压后46小时； 表现为局部深在疼痛性肿胀，易发生于掌、跖或臀部，通常持续812小时； 发作时可伴寒战、发热、头痛、关节痛、全身不适和轻度白细胞增多。,18,冷性荨麻疹,家族性 罕见； 皮损非风团，为红斑或红斑性丘疹，可有灼痛感，持续数日； 冰块刺激无组胺释放。 获得性： 接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿； 重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克等； 冰块激发试验阳

8、性。,19,冰水试验（激发试验）,20,热性荨麻疹,局部热性荨麻疹 局部皮肤受热后可在数分钟后出现风团； 可见血清组胺浓度增高。 延迟性家族性局部热性荨麻疹： 风团在受热后12小时发生，边缘锐利，于46小时最明显，持续12小时； 幼年开始发病。,21,振动性荨麻疹/血管性水肿,多发生于组织疏松处如面部（嘴唇、眼睑）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢体某侧； 起病突然，为突然发生的局限性肿胀，累及皮下组织，边界不清，肤色正常或淡红，有时稍有胀痛感，约数小时消退； 多为单发，偶发于两处以上，亦可在同一部位反复发作； 发生于喉头粘膜时，可有气闷、喉部不适、声嘶、呼吸困难，甚至窒息、死亡。,22,胆碱

9、能性荨麻疹,多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生； 皮疹特点为除掌、跖外发生泛发性13mm的小风团，周围有明显红晕； 运动和热水浴试验阳性。,23,日光性荨麻疹,皮肤暴露于阳光数分钟后，局部迅速出现瘙痒、红斑和风团，风团发生后，约经1至数小时消退； 光敏试验有助于该病诊断。,24,接触性荨麻疹,表现为荨麻疹、血管性水肿或过敏性休克； 一般在接触数分钟后起风团，可在局部或超出局部范围发生荨麻疹； 可用致敏物质开放斑贴于正常皮肤，1530分钟后如发生风团即可确定。,25,鉴别诊断,色素性荨麻疹（肥大细胞增生症） 荨麻疹性血管炎

10、 家族性寒冷性荨麻疹（血管炎） 遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺无关，non-histaminergic） 虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹,26,治疗原则 减轻症状 提高患者生活质量 减少药物副作用 荨麻疹治疗应遵循三个基本环节 病因治疗 抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的的治疗 针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗 抑制肥大细胞释放介质,六、治疗,27,病因治疗,详细询问病史是为病人发现刺激因素和可疑病因的最重要的方法。 正确认识和评价临床的筛选变应原方法，特异性IgE的检测只适用于少数IgE介导的荨麻疹患者。 对物理性荨麻疹患者，通过减轻其物理刺激因素并采取适当的措施可以改

11、善临床症状。（例如对压力性荨麻疹进行减压）,28,病因治疗,病因治疗,对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，如有关抗生素联合抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎相关性荨麻疹有较好的疗效。 对寄生虫病和癌症或者食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、去除肿瘤病灶、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用或者至少对患者是有帮助的。 鼓励患者记日记（食物日记）是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法。,29,病因治疗,发现有可疑药物，应该完全避免（包括化学结构相似的药物）或必要时用另一种药物代替。 建议对物理性荨麻疹的治疗避免接触相应的物理刺激。 清除FcRI自身抗体。 IgE介导的食物过敏要尽

12、可能避免特异的食物过敏原。应注意到有一些天然食物成份或某些食品添加剂可以引起非变态反应性荨麻疹。（假过敏反应）,30,胆碱能荨麻疹可使用有抗胆碱能副作用的第一代抗组胺药,抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗,第一代抗组胺药 治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用。 在注意其禁忌征、不良反应及药物间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、去氯羟嗪等。,31,抗组胺药物是目前唯一批准有治疗荨麻疹适应症的药物,抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗,第二代非镇静类或镇静作用较低的抗组胺药 对组胺H1受体的亲

13、和力有了较大的提高。 分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量。 具有较好的安全性，如咪唑斯汀、氯雷他定和及地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等应做为治疗荨麻疹的一线用药。 不同患者个体对非镇静作用类H1-抗组胺药的反应不同。,32,抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗,对急性荨麻疹可选用其中的1-2种。 如发病急、皮疹广，有呼吸困难倾向者，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，然后用糖皮质激素如泼尼松、地塞米松和氢化可的松等内服或静脉滴注，根据患者的症状，用量相当于泼尼松0.52.0mg/k

14、g.d，可与抗组胺药物同时应用,33,抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的治疗,对于慢性荨麻疹可根据风团发生的时间决定给药的时间。 如晨起风团较多，则临睡前应给予稍大剂量 临睡时风团多，则晚饭后给予稍大剂量 风团控制后，可持续服药月余，然后逐渐减量。 一种抗组胺药物无效时，可同时给2种药。（或换用） 对顽固性荨麻疹可试用H1受体拮抗剂与H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁等联合应用，仍需进一步的临床循证医学证据。 有研究表明大剂量（2-4倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，但需要进行进一步的临床循证医学的证据。因此，如临床上考虑要用的药物剂量超过生产商的推荐剂量时，需要病人知情同意。,34,小鼠试验

15、证实，组胺和LBT4间有协同作用，当单独注射低浓度上述两种物质在小鼠皮肤时，对白细胞粘附仅有较小作用，但当二者一起注射时，白细胞粘附能力可增加2000多倍,抗组胺治疗 针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗,新一代的非镇静作用类或镇静作用较低的抗组胺药（如咪唑斯汀等）还具有抗迟发相的炎性介质及其受体的抗炎作用，例如抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯B4（LBT4）的作用。,35,抑制肥大细胞释放介质,肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必需长期使用较大剂量，不良反应限制其临床应用。 酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，因其镇静作用而限制临床的应用。 体外试验证明咪唑斯汀、曲尼斯特、氯

16、雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。 环孢素对抑制肥大细胞介质的释放也具有直接的作用，但因为该药不良反应发生率较高，所以不推荐作为标准治疗措施。 PUVA和NB-UVB减少了真皮上层肥大细胞的数量，并且已经成功地应用在肥大细胞增生症的治疗中，对难治性慢性荨麻疹治疗有帮助。也可试用UVA或UVB与上述有抑制肥大细胞释放介质作用的抗组胺药联合治疗。,36,自身免疫性荨麻疹的治疗,目前的治疗方法是血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白。 ASST阳性的患者硫化白三烯（SLT）的产生高于皮试阴性的患者，而SLT导致风团反应的作用比组胺作用强100倍。 经典的非嗜睡性抗组胺药对自身免疫性荨

17、麻疹的疗效不佳，可选用有抗炎作用的抗组胺药物进行治疗，例如咪唑斯汀。 咪唑斯汀对血清产生的SLT有明显的抑制作用。,37,38,39,急性荨麻疹的对症治疗,首选：非镇静第二代H1受体抗组胺药(ns sg H1-AH) 其他治疗选择（对首选治疗反应不佳者） 泼尼松龙 2X20mg/d,4天 泼尼松龙 50mg/d,3天 H2受体拮抗剂(H2-AH)，5天,推荐强度：强,推荐强度：弱,推荐强度：很弱,推荐强度：很弱,40,慢性荨麻疹的对症治疗流程,一线治疗,二线治疗,41,慢性荨麻疹的一线对症治疗,抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可以减轻风团和瘙痒。 可选择的抗组胺药物有： 氯雷他定1

18、0mg/d 西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用） 依巴斯汀10mg20mg/d 咪唑斯汀等 建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重。,42,当一种抗组胺药无效时，可以考虑： 加大剂量 更换品种,“Before considering alternative treatment, higher dosages up to 4-fold increase should be used” 在更换品种前首先选择加大剂量，增至4倍剂量 EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.,43,慢性荨麻疹的二线对症治疗

19、,其他治疗选择（对一线治疗反应不佳者） ns sg H1-AH环孢素 ns sg H1-AHH2-AH西咪替丁 多塞平、酮替芬、羟氯喹、DDS 柳氮磺胺吡啶、MTX、糖皮质激素,慢性荨麻疹,44,二线对症治疗,其他治疗选择 联合治疗：ns sg H1-AH司坦唑 ns sg H1-AH扎鲁司特 ns sg H1-AH霉酚酸酯 ns sg H1-AHNB-UVB ns sg H1-AHOmalizumab 单一治疗：苯咪唑嗪、硝苯地平、华法令、干扰素 血浆置换、IVIg,慢性荨麻疹,推荐强度：弱,45,几种特定荨麻疹的治疗（1）,皮肤划痕症：ns sg H1-AH 其他酮替芬、窄谱UVB 迟发性压力性荨麻疹：ns sg H1-AH，必要时增加剂量 其他联合治疗 孟鲁司特和非镇静第二代抗组胺药 单药治疗 泼尼松龙2040mg 其他治疗 联合治疗 酮替芬和尼美舒利 单一疗法 外用丙酸氯倍他索 硫氮磺胺吡啶,物理性荨麻疹,推荐强度：强,推荐强度：弱,推荐强度：弱,避免刺激,46,几种特定荨麻疹的治疗（2）,寒冷性荨麻疹：ns sg H1-AH，必要时增加剂量 其他青霉素肌注或口服 多西环素口服 诱导物理耐受 其他治疗：赛庚啶、酮替芬、孟鲁司特 日光性荨麻疹：ns sg H1-AH 其他诱导物理