PICC导管并发症预防及处理概论

1、,PICC导管并发症预防及处理 广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心 吴胜菊,现场调查,医院PICC的开展情况？ 您所遇到的并发症有哪些？ 遇到并发症时您的反应？病人或家属的反应？,PICC相关并发症,置管后：穿刺点出血或渗液、静脉炎、静脉血栓形成、管道堵塞、导管相关性血流感染、导管断裂、脱管或导管拔出困难等,常见的并发症,导管相关性的血流感染 静脉血栓生成 贴膜过敏（皮炎） 导管堵塞 意外拔管 其它：断管、导管拔不出等,一、导管相关性的血流感染,诊断：感染前48小时使用过中心静脉导管的患者；有感染的临床表现（如发热、寒战和（或）低血压等）；血培养至少可获得1个阳性结果；除血管内导管外，无其他明

2、确的血液感染源。 预防：手卫生；最大无菌屏障；使用有效消毒剂等,预防CRBSI细节,PICC穿刺时的无菌操作原则方面紧跟国际标准，引入相关的理念与做法，要求应用专用穿刺包。 PICC，CVC,PORT维护时，宜用专用护理包。 输液接头选用螺口，并进行多方位消毒，预防感染。,二、静脉血栓形成,1、肿瘤释放促凝物质及促血小板凝集物，血液高凝。,1、患者因为身体原因活动耐力小。 2、置管侧肢体活动过少。,3血流缓慢,2血液高凝,1内膜损伤,静脉血栓发生机制,1、置管操作导致血管内膜损伤。 2、置管后肢体活动使导管对血管内膜产生刺激。 3、化疗药物对血管内膜的刺激。,静脉血栓生成的症状,大多数没有临床

3、症状 注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状: 疼痛 颜色改变 肿胀 皮肤温度改变、静脉扩张 、液体自穿刺点处回漏麻痹或刺麻感 通过造影检查、血管多普勒超声确诊。,主要临床表现,疼痛 肿胀 肤色改变 侧枝静脉扩张,肺栓塞pulmonary embolism(PE),是指各种栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓 is a blockage of the main artery of the lung or one of its branches by a substance that has trave

4、lled from elsewhere in the body through the bloodstream (embolism). Usually this is due to embolism of a thrombus (blood clot) from the deep veins in the legs,症 状,紫绀 cyanosis 晕厥collapse 可为肺栓塞的唯一或首发症状 循环不稳定,症 状,突然发作的呼吸困难sudden-onset dyspnea (shortness of breath) 呼吸急促 tachypnea (rapid breathing) 胸痛 胸膜

5、炎性胸痛chest pain of a pleuritic nature (worsened by breathing) 咳嗽、咯血cough and hemoptysis (coughing up blood).,静脉血栓的预防,非药物预防 肢体活动、锻炼、充足水分 早期发现 肢体肿胀、疼痛、静脉怒张 冲管和封管 抗凝治疗 不建议预防性使用 关注受益 出血风险 阿司匹林？,静脉血栓的预防,选取管径较细和生物相容性好的导管 无菌操作原则预防感染 外周置管首选贵要静脉 置入后应立即行放射检查 适当活动穿刺侧肢体,静脉血栓的预防,中央型肺癌伴有上腔静脉压迫或纵隔占位者，应慎重置管 置管前应监测凝血

6、状况 正确处理穿刺点感染、及时发现异位并处理是预防静脉血栓形成的关键,静脉血栓预防,1、指导适当活动置管侧肢体： 第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。 第二天鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异。,静脉血栓预防,2、定期进行血液检测，发现血液有高凝状态的倾向，鼓励患者多饮水，每天 2000 ml，遵医嘱预防性用药，低浓度肝素钠冲、封管。,静脉血栓预防,3、指导患者选择清淡低脂饮食，多食富含纤维素的新鲜蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度。,PlCC 相关静脉血栓预防,4、置管后干预措施 前

7、4天每天在穿刺点上方沿血管走向，对上肢穿刺血管全程进行预处理，双柏散外敷，外涂喜疗妥软膏。 5、在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体。,静脉血栓预防,6、 重视患者的主诉，同时指导患者置管侧肢体出现不适及时报告，如： （1）沿静脉走向红肿、疼痛等类似静脉炎症状； （2）肢体肿痛、皮温增高及皮肤颜色变化； （3）静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛。 出现以上三条症状，经B超排除血栓，对症处理三天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。,静脉血栓的处理,案例分析 患者，男性，72岁，晚期胰腺癌多发转移，2012年2月10日第一次留置PICC，出院期间要求拔管；2012年3

8、月13日第二次留置PICC，近半年后右侧颈项与上臂出现酸胀不适，彩超示-深静脉血栓形成,拔管？,不拔管？,参考课件 明确是PICC相关的UEDVT，如果PICC导管还是有作用的，无需立即拔除 If UEDVT occurs in association with a central venous catheter and there is a continuing need for the catheter, the catheter need not be removed.,Thrombolysis should be considered only in patients who meet

9、 all of the following criteria:溶栓指征 症状严重 severe symptoms 血栓累及锁骨下静脉和腋静脉thrombus involving most of the subclavian vein and the axillary vein 病程1年 life expectancy 1 year 出血风险小 and low risk for bleeding,ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS 9TH ED: ACCP GUIDELINES,There is no evidence to s

10、uggest that thrombolysis reduces the risk of recurrent VTE.,导管并发UEDVT治疗原则,以临床症状和病人的全身状况为依据 拔除导管 抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝治疗 溶栓治疗：尿激酶溶栓 抗感染治疗,案 例 结 果,肿胀消退，无酸痛不适，完成当次化疗后，于出院前拔管。 2012年9月6日再次行第3次PICC置管（选择右肱静脉），直至国庆节去世。,静脉血栓的护理,1 立即停止在PICC导管输入液体及封管，通知主管医生及护士长，并请心血管内科医生会诊，遵医嘱及时给予皮下注射低分子肝素钠、口服阿司匹林、华法林等抗凝及溶栓治疗。（除静脉用抗凝

11、溶栓药物之外，其它所有的静脉用药物均不宜从患肢输注）。,静脉血栓的护理,2 心理护理。护士主动与病人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使病人对此并发症有个全面的了解，从而保持良好的心境，积极配合治疗和护理。,静脉血栓的护理,3 患肢的护理。抬高患肢2030度，以促进血液回流；注意患肢保暖、制动，不得按摩，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。 4 预防肺栓塞。指导卧床休息，避免久立或久坐，防止一切使静脉压增高的因素。指导勿用力排便，保持大便的通畅。,静脉血栓的护理,5 湿敷硫酸镁，每天4次，每次30分钟。 6 测量臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度

12、、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。,静脉血栓的护理,7 预防患肢压疮。 8 监测出凝血倾向，及严密观察有无出血症状。 9 不宜立即拔除导管，以免血栓脱落。,静脉血栓的护理,10、预防肺栓塞。血栓形成后12周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床12周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理。,三、静脉炎的预防,1、双柏散外敷 2、置管后行喜疗妥加厚涂擦（涂擦范围：穿刺点贴膜上方沿静脉走向2

13、0cm左右，宽10 cm左右,厚度为0.2cm。）温度以肌肤正常能耐受为宜，3次/天，连续3天。不可用力揉搓置管上臂。,静脉炎的预防,3、置管后行神灯照射，每次照射15-20分钟，温度以病人能耐受为宜，避免持续低温烫伤。每天1-2次，连续3天。特殊情况除外。,静脉炎的预防,4、超声引导下改良型塞丁格技术置管，避开关节位置。,四、过敏患者的处理,1、排除对酒精或碘酒过敏； 2、暂停止用贴膜，改用纱块隔日换药一次，注意PICC管的固定； 3、必要时可用水胶体敷料（透明贴）,使用透明贴膜的规范,一、要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥（消毒液完全待干） 二

14、、操作三步曲： 1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压,个人经验,请会诊：皮肤科医生、伤口造口小组等，充分发挥团队的力量。 生理盐水清洁皮肤，仅消毒穿刺点 常用的药膏：百多邦、皮炎平、抗真菌药等 充分待干：每一个步骤 举例：乳腺科、风湿科、骨科,五、导管堵塞,导管失去功能中超过 40% 由此引发 分类： 血凝性堵塞 药物性堵塞 机械性堵塞,管腔内血凝性堵管-管内回血,胸腔压力的变化 肌肉收缩 输液压力的改变（输液袋滴空） 冲管技术不当 冲管不充分,五、导管堵塞,原因：如药物沉积、返血、血管内纤维蛋白鞘包裹导管尖端； 症状：如发现输液滴数减慢，排除输液导管方面的问题外，应考虑PIC

15、C是否发生堵管； 处理流程：分析堵管的原因，并给予对应的处理。如为药物沉积，可修剪减压套筒（巴德PICC管），日常护理操作中应严格遵守脉冲冲管和正压封管的原则；如为返血堵塞（易发生返血的因素有更换输液不及时，咳嗽、便秘等使胸腔压力增高），可使用尿激酶进行溶栓处理。,案例分析,海南病人 大学职工 校领导家人3次,院内会诊资料统计,2009年6月至2015年3月，本人会诊30例PICC血凝性堵塞的病人，病人年龄在13-78岁之间，置管时间2周至9个月不等，另外有1例病人在置管的过程中就发生了急性的血凝性堵塞，经过采用导管溶栓负压再通技术，PICC管道均成功再通。,导管溶栓负压再通技术,通过我院2011年第二季度新技术的评审。 导管溶栓负压再通的时间10分钟至48小 时（最新破纪录）不等。 预防：正确的冲封管,A-C-L冲封管三步曲,A-Assess the function of the catheter 导管功能评估 C-Clear 冲管 L-Lock 封管 脉冲式比如冲洗牛奶杯 正压封管做到带液拔针,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,冲封管步骤,给药前： -S- 生理盐水