培训资料--慢性病现状及综合防治

1、2021/4/15,.,1,慢性病现状及综合防治,.,慢性病定义,慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。,.,慢性病的特点,慢性病一般为常见病、多发病； 具有多种因素共同致病（多因一果）； 一种危险因素引起多种疾病（一因多果）； 相互关联、一体多病等特点。,.,2003年死因构成比,全球 中国,慢病（700万）,意外伤害（100万）,传染病（100万）,

2、慢病（3300万）,传染病（1800万）,意外伤害（500万）,.,心脑血管疾病： 心脏病、脑卒中 肿瘤 呼吸系统疾病 糖尿病,慢性病,世界卫生组织 2005年10月 预防慢性病 一项重要的投资,.,慢性病对全球健康的威胁,.,2002年中国居民营养与健康 调查结果显示： 高血压患者1.6亿 高血脂患者1.6亿； 超重者2亿； 肥胖者6000万； 糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万,.,2002年中国六类地区居民高血压患病率(%）,.,六类地区血脂异常患病率（%）,超重及肥胖率（%）,Criteria for obesity：0-6 years：WHO-Z score，7-17yea

3、rs：WHO Criteria, 18years： Chinese Criteria Overweight 24BMI28， Obesity BMI28。,.,我国不同地区717岁儿童超重肥胖率(%),城乡分别为19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。,Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 Rural Class 4Rural,.,18岁及以上成人血脂异常率(%),DYS High TG Low HDL High Cho

4、lesterol,.,全国四次高血压调查患病率比较,与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。,.,糖尿病率(%)变化趋势, 20 years,Big City M/S City,.,超重肥胖率变化趋势,Overweight Obesity 20 years,沉重的负担-影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例,.,1991及2002年高血压知晓率、治疗率及控制率,.,城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率,.,2004年全省主要健康指标,出生率为10.71，死亡率为5.76。 婴儿死亡率11.39 5岁以下儿童死亡率15.14 平均期望寿命75.9

5、9岁。 居民前5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，占全部死亡的80%。,.,浙江省1995年居民死因构成,.,浙江省2004年居民死因构成,2021/4/15,.,22,2006年我国死因顺位,资料来源：卫生部新闻办公室,NCD是我国死因构成的首位,2021/4/15,.,23,我市死因构成的首位（2006年数据）,.,从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率215.65/10万，城市农村分别为244.79/10万和183.21/10万，35岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。,全省2004年恶性肿瘤发病情况,.,心脏病死亡率逐年上升，从1995年

6、的52.03/10万上升到2004年的66.35/10万； 脑血管疾病的死亡率从1995年的107.14/10万上升到2004年的122.83/10万。 冠心病急性事件报告发病率40.83/10万，城市农村分别为36.70/10万和42.55/10万，农村高于城市，男性略高于女性，45岁以上发病率上升明显； 脑卒中报告发病率183.63/10万，城市农村分别为177.34/10万和189.49/10万，农村高于城市，男性高于女性，35岁以上发病率上升明显。,全省心脑血管病死亡与发病情况,.,高血压等主要慢性病流行情况 -2002年资料,1、高血压 15岁以上居民高血压患病率19.80%，估计全

7、省有高血压患者612万； 城市患病率21.78%，农村19.39%； 患病率高于全国水平； 知晓率37%，城市50%，农村27%； 服药率30%，城市43%，农村19%； 控制率10%，城市14%，农村7%。,.,.,2、糖尿病 15岁以上居民糖尿病患病率3.02%，估计全省有糖尿病患者98万。 城市患病率4.12%，农村1.93%。 糖尿病患病率高于全国水平。,.,2、超重和肥胖 18岁以上居民肥胖患病率5.39%，估计全省有肥胖现患病人175万。 城市5.92%，农村4.78%； 18岁以上居民超重率为22.72%，估计全省有超重者740万。 城市超重率24%，农村21%，男性24%，女性

8、22%。,.,.,.,3、血脂异常 18岁以上居民血脂异常率为24.66%，估计全省血脂异常现患人数为803万； 城市30.34%，农村21.56%； 高胆固醇血症现患率8.34%； 高甘油三酯血症现患率20.73%；,.,1、膳食不合理 钙、维生素A等营养素缺乏仍然存在。3-12岁儿童维生素A缺乏率3.51%;居民钙摄入量576毫克，相当于推荐量的60%。 膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。全省居民脂肪供能比为30.16%，城市脂肪供能比为34.28%，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐30%）；谷类供能比城市农村分别为36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范

9、围。奶及奶制品的消费低于全国平均水平。,慢病相关主要行为危险因素,.,慢病相关主要行为危险因素,2、吸烟 15岁以上居民现在吸烟率为27.28%，估计全省15岁以上烟民888万。 城市21.97% ，农村29.93%； 城市男性46.39%，女性1.54%； 农村男性58.61%，女性1.17%。,.,3、饮酒 15岁以上居民现在饮酒率为28.07%； 城市22.01% ，农村31.09%； 城市男性42.35%，女性5.01%； 农村男性51.23%，女性11.09%；,慢病相关主要行为危险因素,.,4、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工作4.6小时，站2.9小时，行走1.4

10、小时； 农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.7小时，农闲时4.0小时。 参加锻炼为15.12%，城市33.37%，农村6.40%；与世界卫生组织推荐的每天30分钟中等程度体育锻炼差距非常大。 每天看电视1.91小时，城市农村接近。,慢病相关主要行为危险因素,.,慢性病上升的主要原因,1、人口老龄化 浙江省2000年人口普查，65岁以上人口比例为8.84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.99岁。 2、行为方式的变化 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。 3、环境的变化

11、工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。,.,慢性病上升的主要原因,1、人口老龄化 浙江省2000年人口普查，65岁以上人口比例为8.84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.99岁。 2、行为方式的变化 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。 3、环境的变化 工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。,.,慢性病预防控制中的10个误区,慢性病主要影响是有钱的国家 现实是: 80% 在低或中等收入的国

12、家 低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是: 双重负担 双重的应对策略 慢性病主要影响的是富人 现实是: 主要集中在穷人 慢性病主要影响老年人 现实是: 几乎50%的慢性病人在70 岁以下 慢性病主要影响的男人 现实是: 慢性病在男女中的分布是相等的,.,慢性病是由于不健康的生活方式导致的 现实是: 穷人和儿童 他们的选择是非常有限的 慢性病是不能预防的 现实是: 80% 早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的 慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的 我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁 现实是: 这些都是非常少见的例子 每个人都会死于某一疾病 现实是:

13、死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年,慢性病预防控制中的10个误区,.,全球慢性病预防控制目标,在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率 从科学的角度讲，这是可以实现的。,.,2021/4/15,42,高血压诊断、分级和危险分层,2021/4/15,.,43,高血压危险因素,2021/4/15,.,44,不可改变的因素,年龄、性别、遗传因素,2021/4/15,.,45,可改变的因素,超重、肥胖、膳食高盐、低钾、低钙、长期超量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张,2021/4/15,.,46,高血压定义,在未用抗高血压药情况下，经非同日3次血压测量，有2次以上血压达到收缩压

14、 140mmHg和或舒张压 90mmHg。,2021/4/15,.,47,高血压患者的临床评估,临床评估资料采集（病史、体检和实验室检查） 排除继发性高血压 明确患者血压水平分级 明确有无其它心血管危险因素 明确是否存在靶器官损害 明确并存的相关疾病,2021/4/15,.,48,血压水平的定义和分类,2021/4/15,.,49,影响预后的因素,2021/4/15,.,50,高血压患者的危险分层,2021/4/15,.,51,高血压危险分层及处理原则（二）,高血压防治基层实用规范,2021/4/15,.,52,患者男性，50岁。血压135/95mmHg，BMI为24.0，ECG正常，其余均无

15、异常。请问危险度分级属 。,2021/4/15,.,53,患者，男性，65岁，吸烟。血压130/100mmHg，BMI为26.5，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。,2021/4/15,.,54,患者女性，40岁。血压135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI为25.0，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。,2021/4/15,.,55,具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群： 1、收缩压介于120139mmHg之间和或舒张压介于8089mmHg之间 2、超重或肥胖（BMI24kg/m2） 3、高血压家族史（一、二级亲属） 4、长期过量饮酒(每日饮白酒100ml

16、, 且每周饮酒在4次以上) 5、长期膳食高盐 6、高血糖、高血脂,高危人群的确定,2021/4/15,.,56,糖尿病诊断、分型,2021/4/15,.,57,糖尿病诊断标准（符合其中之一）,有糖尿病典型症状（三多一少）之一者，并任意时间血糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)。 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)。 OGTT试验中，2小时后血糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)。 必须在另1日三个标准之一复查核实,2021/4/15,.,58,糖调节异常诊断标准,空腹血糖损害(IFG) 空腹血糖6.1-7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)及OGTT 试验2小

17、时血糖7.8mmol/L(140 mg/dl)。 糖耐量减低(IGT) 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)。OGTT试验2小时后血糖7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dl)。,2021/4/15,.,59,糖尿病诊断注意事项,儿童标准同成人 以测量血浆葡萄糖为准 应急时可出现暂时血糖增高，须在应急过后复查明确,2021/4/15,.,60,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,2021/4/15,.,61,糖尿病高危人群界定,1糖调节受损（IFG和IGT）者 2有糖尿病家族史者 3肥胖和超重者 4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女 5

18、高血压或高血脂患者 6年龄45岁以上和缺乏体力活动者,2021/4/15,.,62,健康教育,2021/4/15,.,63,社区人群健康教育目的,广泛宣传防治知识，引导社会关注，提高社区人群自我保健意识和早诊早治的意识。 倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防治的知识和技能水平。 鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少慢性病危险因素的流行，预防和控制相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,2021/4/15,.,64,社区人群健康教育方法,了解目标人群的危险因素特点以及不健康行为的原因，针对不同目标人群，制定相应策略。 （一

19、）、社区宣传 （二）、门诊教育,.,社区宣传形式,1、利用家庭访视、入户调查等机会进行口头宣教或发放宣传资料。 2、通过社区宣传栏或广播、电视等媒体进行宣传。 3、定期在社区举办健康讲座。 4、争取当地领导支持和配合，定期为居民测量血压、血糖，同时进行防治知识的宣传和咨询。,.,门诊教育,1、口头教育：对前来就诊的患者及家属面对面地进行宣教，解答患者提出的问题。 2、宣传资料：通过在诊所张贴宣传海报、出黑板报、放映录像等手段进行宣传教育。 3、健康讲座：如果条件允许，医生可以把经常来就诊的患者和家属集合起来，对高血压、糖尿病等的诊断、治疗、预后以及预防措施等进行系统的讲解。,2021/4/15

20、,.,67,健康教育评估,过程指标 高血压健康教育网络是否健全。 每次宣传的主题、内容。 讲座、咨询和高血压俱乐部等活动开展情况。 发放资料的数量、形式等。 效果指标：不同目标人群对高血压、糖尿病等防治知识的知晓率，目标人群知识、态度和行为的变化率,2021/4/15,.,68,病人的管理,2021/4/15,.,69,目的,早诊断、早治疗、及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效地控制血压和血糖 减少或延缓并发症的发生,2021/4/15,.,70,患者的发现-发现异常者,35岁及以上内科首诊病人的血压测量和免费血压测量。 医院门诊检出。 其他途径如：基线调查、社区人群健康检查、居民健康

21、档案建立。,2021/4/15,.,71,患者的发现-确诊,通过门诊、上门服务等方式对筛查出的高血压病人进行复查（2次）。 对血糖异常者，应督促到综合医院进一步确诊。,2021/4/15,.,72,患者的发现与登记考核,制度的建立和执行情况（首诊测血压、检出和登记制度。 血压、血糖异常者筛查记录情况（漏报情况和记录填写的完整程度） 血压异常复查表，新病人报告登记表和专项调查表的记录情况。,2021/4/15,.,73,高血压和糖尿病患者随访管理,2021/4/15,.,74,患者的随访管理目的,掌握血压、血糖行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制,

22、2021/4/15,.,75,患者随访管理的内容（1）,信息交流 了解患者疾病和危险因素信息、治疗情况，以提供良好生活方式和规范治疗的指导。 应该如何去做,2021/4/15,.,76,患者随访管理的内容（2）,知识技能传授 正确的血压测量方法 健康的生活方式 规范的治疗和定期复查 如何正确去做,.,高血压患者随访管理,管理步骤1-分级和分层 管理步骤2-登记和随访记录 管理步骤3-随访干预 管理步骤4-双向转诊,2021/4/15,.,78,高血压患者随访管理,管理步骤1-分级和分层： 分级分层管理 根据患者血压级别，结合相关危险因素进行患者危险分层。实行分级随访管理；如果由于条件限制或信息

23、缺乏而不能实施危险分层，可按照血压级别分级管理。 基础管理,.,2021/4/15,79,高血压患者随访管理,管理要求： 一级管理 （1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。 （2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。,.,2021/4/15,80,高血压患者随访管理,二级管理 （1）管理对象：高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者 （2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。

24、,.,2021/4/15,81,高血压患者随访管理,三级管理 （1）管理对象：血压3级，或高血压危险分层属于高危或以上的高血压患者。 （2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。,2021/4/15,.,82,高血压患者随访管理,管理步骤2-登记和随访记录： 对登记管理的高血压患者，由社区医师在首次随访时建立社区高血压患者管理卡首页 随访时，应将患者的血压、危险因素和临床情况的改变填写社区高血压患者管理卡随

25、访记录单,.,2021/4/15,83,登记内容,一般情况： 人口学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、经济状况、文化水平等） 联系方式：住址、电话（手机）,.,2021/4/15,84,登记内容,病史： 个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况） 家庭成员相关病史,.,2021/4/15,85,登记内容,行为危险因素情况： 饮食（高盐、高脂等） 运动（体力活动、休闲时运动） 吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数） 饮酒（高低度、频率）,.,2021/4/15,86,登记内容,检查： 体格检查 BMI（身高、体重），腰围和臀围 血压 实验室检查 血脂、血糖、

26、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能,.,随访记录,随访日期 治疗用药 干预措施 进展情况,2021/4/15,.,88,高血压患者随访管理,管理步骤3-随访干预： 对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，改变不良生活方式，遵照医嘱用药。,.,2021/4/15,89,高血压患者随访管理,随访内容 血压动态情况：为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。指导患者自我监测和记录。 健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能。 督促

27、规范药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。 督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查,2021/4/15,.,90,高血压患者随访管理,随访管理形式 ： 门诊随访管理：适用定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡 社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过

28、在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。 社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。,2021/4/15,.,91,高血压患者随访管理,随访管理结合形式 ： 门诊随访和社区群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例比较高的社区 社区个体随访和群体随访相结合 适用于固定就诊患者比例不高的社区 门诊随访和社区个体随访相结合 效果比较好，但资源要求比较高,2021/4/15,.,92,高血压患者随访管理,管理

29、步骤4-双向转诊： 社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。 综合医院要负责为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。,.,2021/4/15,93,高血压患者转诊,原则： 确保患者的安全和有效治疗； 尽量减轻患者的经济负担； 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。,.,2021/4/15,94,高血压患者转诊,转出（指社区卫生服务机构转向综合医院） 符合下列条件的患者，应由社区卫生服务机构转入综合医院进行诊断和治疗。 （1）初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者 （2）在社区管理的高血压患者，当出现以

30、下情况时，应及时填写转诊单，将患者转到上级医院就诊。,.,2021/4/15,95,被管理高血压患者须转出情况,（1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； （2）规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者； （3）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；,.,2021/4/15,96,被管理高血压患者须转出情况,（4）血压波动很大，临床处理困难者； （5）出现高血压急、慢性并发症的症状； （6）出现新的严重临床情况或靶器官损害； （7）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应； （8）重度高血压（收缩压180mmHg，和/或舒张压110mmHg）的患者；,.,202

31、1/4/15,97,被管理高血压患者须转出情况,（9）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊； （10）妊娠或哺乳期有高血压的妇女； （11）其他难于处理的情况。 *对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。,.,2021/4/15,98,高血压患者转诊,转入（指综合医院转向社区卫生服务机构 ） 综合医院应将同时符合下列情况的患者转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。 （1）诊断明确； （2）治疗方案确定； （3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。,2021/4/15,.,99,

32、高血压患者随访管理,血压控制效果评估： 对患者进行血压控制年度评估。按照全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）； 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）； 不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。,2021/4/15,.,100,糖尿病患者随访管理,管理步骤1：建立或补全“管理卡”： 由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者 由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者 填写“糖尿病患者管理卡”,2021/4/15,.,101,糖尿病患者随访管理,

33、管理步骤2：确定管理类别 常规管理： 定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。 对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。,2021/4/15,.,102,糖尿病患者随访管理,管理步骤2：确定管理类别 强化管理： 定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。 对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；

34、治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。,2021/4/15,.,103,糖尿病患者随访管理,管理步骤3：随访干预 常规管理： 要求：随访每年至少6次 强化管理： 要求：随访每年至少12次,2021/4/15,.,104,表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度,2021/4/15,.,105,表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度,.,2021/4/15,106,糖尿病患者随访管理,随访方式 1门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。 2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随

35、访记录卡）” 。 3集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）” ，通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。,2021/4/15,.,107,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊 转出标准： 达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。 1.妊娠和哺乳期妇女； 2.在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意； 3.血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；,2021/4/15,.,108,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊 转出标准： 4.血糖波动很大，临床处理困难者；

36、 5.出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊； 6.有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；,2021/4/15,.,109,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊 转出标准： 7.在随访过程中出现新的靶器官损害；如： （1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽； （2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压； （3）视力模糊；,2021/4/15,.,110,糖尿病患者随访管理,管理步骤4：双向转诊 转出标准： 8.下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木

37、、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重； 9.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应； 10.糖尿病伴发感染；,2021/4/15,.,111,糖尿病患者随访管理,血糖控制效果评估,2021/4/15,.,112,表4 糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组),2021/4/15,.,113,高血压、糖尿病患者的自我管理,2021/4/15,.,114,患者自我管理的目的,树立患者信念，强调患者自我管理的作用； 建立管理目标和治疗计划； 通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者防治知识、技能和信念的提高； 为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。,20

38、21/4/15,.,115,患者自我管理的内容,患者高血压、糖尿病可防可治的信念 加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）； 患者自我监侧血压、血糖的技能和自我评估能力； 患者掌握行为矫正的基本技能； 患者寻求健康知识的能力和就医的能力； 掌握药物治疗是一般知识，对药物作用及副作用的简单了解。 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理。,2021/4/15,.,116,患者自我管理的支持,支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构等利用的社区资源要为患者提供连续的支持。 支持系统组成人员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及

39、其他人员。 支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。 对提供自我管理支持的人员进行培训 。 制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具。,2021/4/15,.,117,医务人员培训,内容：基层医务人员进行高血压、糖尿病等慢性病防治知识和技能的培训及相关规范、指南的学习,2021/4/15,.,118,相关疾病监测,监测病种包括：脑卒中、急性心肌梗塞。 报告方法：填写社区新发脑卒中、急性心肌梗塞病人登记表和高血压相关疾病死亡个案调查表。 考核评估 制定高血压相关疾病监测制度。 高血压相关疾病新发病例登记和流行病学个案调查完整性、及时性，及资料存档情况。,2021/4/15,.,119,高危人群管理,2021/4/15,.,120,高危人群管理的概念,高危人群管理是针对个体和群体的、与高血压糖尿病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危和健康行为的措施和行动。,