《乳腺疾病演讲缟》

1、.,乳腺疾病,河南宏力医院普外科 李培生,.,第一节 解剖生理概要,乳腺有1520个腺叶，每个腺叶分成很多小腺叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管）。 小乳管乳管乳头，靠近乳头的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。 Cooper韧带腺叶间与皮肤垂直的纤维束。,.,乳腺是许多内分泌腺的靶器官，生理活动受垂体前叶、卵巢和肾上腺皮质等激素影响。 乳腺淋巴网丰富，输出有四个途径：1、腋窝淋巴结（75）；2、胸骨旁淋巴结；3、对侧乳房；4、腹直肌鞘。 腋区淋巴结分三组：I组（胸小肌外侧）II组（胸小肌后）III组（锁骨下）。,.,乳腺是许多内分泌腺的靶器官，生理活

2、动受垂体前叶、卵巢和肾上腺皮质等激素影响。 乳腺淋巴网丰富，输出有四个途径：1、腋窝淋巴结（75）；2、胸骨旁淋巴结；3、对侧乳房；4、腹直肌鞘。 腋区淋巴结分三组：I组（胸小肌外侧）II组（胸小肌后）III组（锁骨下）。,.,第二节 乳房检查,视诊：形状、大小、对称否；局限性隆起 凹陷，皮肤有无发红、水肿、“橘皮 样”变，浅表静脉曲张，乳头内陷。 扪诊：病人端坐 获平卧，用手指掌面扪诊 发现肿块者，注意肿块大小、硬度 光滑度、界清否、活动度及疼痛。 腋窝及锁骨上下淋巴结检查。,.,特殊检查 1.X线检查 钼靶摄片。 2.超声检查 彩色多普勒。 3.活组织病理检查 细针穿刺细胞学检查； 乳头溢

3、液涂片细胞学检查；空心针穿刺组织检查；肿块切除病理 切片（快速冰冻）。 4.乳腺导管镜检查。,.,乳腺囊性增生病,病因：女性激素代谢障碍，雌、孕激素比 例失调，雌二醇增高。 临床表现：1.乳房周期性疼痛（与月经周期有关）；2.不规则、不具体的包快；3.乳头溢液。 诊断：本病多发生于中年妇女，详细地询 问病史，仔细的检查（扪诊），尤其是要与肿瘤相鉴别。,.,治疗：主要是对症治疗，中医药有其独到的作用，疏肝理气，调节内分泌（调整卵巢功能）。常用逍遥散（丸）69g 3/日。其它中成药。 注意：在治疗过程中1.要持续一定的周期，2.要定期复查，防止肿瘤的发生，能够早期发现。,.,乳腺肿瘤,种类：1.良

4、性肿瘤：一、纤维腺瘤（多见） 二、导管内乳头状瘤。 2.恶性肿瘤：一、乳腺癌。 二、肉瘤（少见）,.,一、乳房纤维腺瘤,病因 乳腺小叶纤维细胞对雌激素异常敏感，可能与纤维细胞所含雌激素受体的质和量的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子，卵巢功能期发病。 临床表现 青年女性常见的乳房肿瘤，2025岁最多，好发于乳房外上象限，75单发。无明显感觉症状，增长缓慢，质硬，光滑，活动。与月经周期无关。 治疗 目前以手术切除为唯一治疗手段，最好在妊辰前手术。,.,二、乳管内乳头状瘤,多见于4050岁经产妇，75发生于乳管近乳头的壶腹部，瘤体较小，在乳晕周围 临床无特殊症状，主要表现为乳头溢液，可为血性、暗

5、棕色获黄色。可在乳晕区扪及黄豆大小的结节，多为圆形，质软，活动，按压结节常可见乳头溢液。 治疗 以手术治疗为主，可通过乳腺导管镜诊断和切除，切除组织常规进行病理检查，如有恶变及时进行根治手术。,.,三、乳房肉瘤,乳房肉瘤（breast sarcoma) 恶性肿瘤，少见。有中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。手术切除为主，放、化疗不敏感。,.,四、乳腺癌,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，呈逐年上升趋势，已成女性恶性肿瘤的首位 病因 病因不清楚，可能与一下因素有关： 一、高危人群 1.高龄（40岁）未孕妇女 2.肥胖 3.月经来潮较早或闭经较晚。 二、遗传因素 三、环境

6、因素,.,病理类型 国内采用病理分型：1.非浸润性癌 导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌（pagets)。 2.早期浸润癌 浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。3.浸润性特殊癌 乳头状癌、髓样癌（伴有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化较高，预后佳。,.,4.浸润性非特殊癌 浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的，约占80，分化较低，预后需结合疾病分期，免疫组化情况等因素。 5.其它罕见癌。,.,乳腺癌转移途径,1.局部扩散 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。

7、2.淋巴转移 主要途经：一癌细胞侵入同侧淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以致锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。二癌细胞向内侧淋巴管，沿乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。,.,3.血运转移 以往认为血运转移多发生在晚期，现已被否定。现已共识乳腺癌是一全身性疾病。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。,.,临床表现,早期表现患侧乳房出现无痛包块，多为单发，常是病人无意中发现。肿块质硬，表明不光滑，与周围组织分界欠清。 若累及Cooper韧带，可使其缩短而致表面

8、皮肤凹陷“酒窝征”。 由于肿瘤侵犯乳管，可使乳头偏位、回缩、凹陷。 局部皮肤淋巴受阻可致回流障碍，出现真皮水肿皮肤“橘皮样”改变。,.,临床表现,晚期肿瘤可侵入胸筋膜、胸大肌，肿块固定于胸壁不易推动。 肿瘤侵犯皮肤可致局部溃烂，形成恶臭溃疡。 乳癌淋巴转移最早是腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；多个可融合成团，或与皮肤粘连。 转移到肺、肝、骨时可出现相应症状。,.,特殊性乳癌：1.炎性乳癌，发病急，发展迅速，预后差。 2.乳头湿疹样乳腺癌，恶性低，发生淋巴结转移较晚。,.,诊断,详细地询问病史，仔细地扪诊检查，必要时的辅助检查（超声、钼靶、穿刺、活检等），诊断多不困难。 应于鉴别的有：纤维

9、腺瘤，乳腺囊性增生，乳腺炎症（浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等）。 乳腺癌分期 国际分期法：T（原发肿块大小）；N（区域淋巴结）；M（远处转移）,.,乳腺癌分期,T0：原发肿瘤未查出。 Tis：原位癌（非侵润性癌及未扪及肿块的乳头湿疹样癌）。 T1：肿瘤长径2cm。 T2：肿瘤长径2cm，5cm。 T3：肿瘤长径5cm。 T4：肿瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁， 炎性乳癌属之。,.,乳腺癌分期,No：同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。,.,乳腺癌分期,Mo：无远处淋巴结

10、转移。 M1：有远处淋巴结转移。 根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分成一下各期： 0期：TisNoMo； 期：T1NoMo； 期：To1N1Mo,T2No1，T3NoMo； 期：To2N2Mo，T3N12Mo， T4No3Mo，To4N3Mo； 期：包括M1的任何TN。,.,乳腺癌的预防,病因不清，预防困难。 重视早期发现，普及教育女性学会自我乳房检查，发现异常及时就诊。 实施有计划的乳腺癌普查工作，是乳腺癌早期诊断的有效方法。,.,治疗,（一）手术治疗 1894年Halsted提出乳腺癌根治术，是一种标准术式。20世纪50年代提出扩大根治术，80年代提出多种改良根治术。 1.乳腺癌根治术（r

11、adical mastectomy) 手术包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 2.乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy) 即在上述基础上同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）,.,治疗,3.乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy) 二种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。现多用后者，效果基本一样。术后功能和外观效果较好。 4.全乳切除术（total mastectomy） 手术范围必须切除整个乳房。该术式适应于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜行根治者。 5.保留乳房

12、的乳腺癌根治术（iumpectomy and axillary dissection）手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。适合临床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积 术后能保持外观效果者。要确保切除标本边缘无肿瘤细胞 浸润。术后必须辅以放、化疗等。,.,治疗,关于前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy）。前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的 第一枚淋巴结，采用示综剂显示后切除活检。阴性者可不再腋窝淋巴结清扫，是上世纪90年代的进展。 关于手术方式的选择：没有一种方式能适用全部乳腺癌的手术治疗。手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件和病人的特殊要求而定。,.

13、,治疗,（二） 化学药物治疗（chemotherapy) 术后辅助性化疗可以改善生存率。治疗期以6个月左右为宜，以达到杀灭亚临床型转移灶的目的。除原位癌和微小癌可不用化疗外，其它各型乳腺癌术后均应行术后化疗 目前常用方案：CAF/CEF；可应用紫杉醇、多西紫杉醇。对于HER2有过度表达的患者可应用靶向治疗。 化疗过程中病人胃肠道反应，骨髓抑制情况和心脏毒性反应。,.,（三）、内分泌治疗 19世纪末报道可以治疗晚期及复发性乳腺癌。20世纪70年代发现了（ER）和（PR），其增高者对内分泌治疗有效。ER含量低者为激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差，应优先化疗。 三苯氧胺（tamoxifen）的应

14、用是内分泌治疗的一个重要进展，系非甾体激素，在靶器官内与雌二醇争夺ER，影响DNA基因转录，抑制肿瘤细胞生长。 芳香化酶抑制剂（来曲唑）是新发展的药物，能抑制雌激素的转化，达到治疗目的。,.,（四）、放射治疗 是乳腺癌的局部治疗手段之一。对腋窝有淋巴转移或行局部切除者（保乳），应给予放射治疗。 （五）、生物治疗 利用转基因技术的曲妥珠单抗注射，对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定的效果。赫赛汀（Heceptin）是代表。,.,例题,病例谪要 女性，40岁。发现右乳包块5天无明显疼痛发热。体检见右乳房外上象限近乳区有一34cm肿块，质硬，界欠清，活动，无压痛。右腋窝可触及一枚1.51cm肿大、质

15、韧淋巴结。钼靶X线片可见不规则型阴影，有部分钙化灶。 分析步骤： 初步诊断及依据 阅读、分析本病例后，初步诊断为 ：右乳腺癌。,.,诊断依据： （1）病史：无痛包块。 （2）体征：质硬欠光滑、界欠清、可活动的肿块。同侧腋窝淋巴结肿大。 （3）钼靶X线检查：可见边界不规则高密度影。 【鉴别诊断】 1.纤维腺瘤 常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好。钼靶X线片提示肿块清晰、无钙化。而本病例的体格检查及钼靶X线片发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。 2.乳腺囊性增生病 多有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，无局限性肿块。本病人体检及钼靶发现肿瘤，不支持乳腺囊性增生。,.,【进一步检查】

16、1.超声检查 可表现为后方回声衰减的低回声块。 2.细针穿刺细胞学检查 可发现癌细胞。 3.空心针活组织检查 从病理学可以明确乳腺癌诊断。 【治疗原则】 1.积极术前准备行乳癌改良根治术。（在未取得病理诊断的病例最好术中先作冰冻病理检查，明确诊断后再行根治） 2.术后行合理地化疗和放疗、内分泌治疗、免疫治疗等，也可以应用中药治疗。,.,第三节 多乳头、多乳房畸形,多见副乳畸形，易发生肿瘤。,.,第四节 急性乳腺炎,病因 1.乳汁淤积。 2.细菌入侵 乳头破裂获皲裂，感染的 主要途径。 临床表现 红、肿、热、痛。可形成脓肿，严重者可并发脓毒血症。 治疗原则：消除感染、疏通乳管、排空乳汁。 抗感染

17、治疗：病菌主要为金葡菌，早期应用抗菌素，青霉素，头孢类。,.,脓肿形成后 主要治疗措施：脓肿切开引流方式有1.放射状切开；2.沿乳晕弧形切开；3.乳房下缘弧形切开；4.对口切开 一般不停哺乳，有乳瘘时停止哺乳，可口服溴隐停1.25mg，2/日（714天），已烯雌酚12mg，3/日（23日），肌注笨甲酸雌二醇2mg,1/日，致乳汁停止分泌。也可以应用中药治疗，处方：炒麦芽、山楂、神曲、王不留行等。 预防 1.避免乳汁淤积；2.防止乳头损伤； 3.注意哺乳期乳房卫生；,.,题例,病例谪要： 产后6周。左侧乳房疼痛伴乏力3天。测体温为39.5，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC1310/L N：80。 分析步骤： 1.初步诊断及诊断依据 （1） 初步诊断为急性乳腺炎 （2） 诊断依据 哺乳期6周，为急性乳腺炎高发人群；乳房有红肿热痛，伴发热、乏力等全身症状；白细胞及中性粒细胞均高。,.,鉴别诊断 （1）乳房内积乳囊肿：无局部的红