非st段抬高acs患者的诊断和治疗

1、非ST段抬高ACS患者的诊断和治疗,整理ppt,CPACS研究：我国ACS诊疗现状,整理ppt,因心血管病死亡约占四成,心血管病是我国城乡居民死亡的主要原因之一,陈伟伟,高润霖,刘力生,等. 中国心血管病报告2015 概要,中国循环杂志,2014 ,29 (7):487-491.,整理ppt,2011-2014年进行的登记研究；来自15个省市，自治区的101家医院，超过25000例ACS患者；将收集其住院期间的及出院后6个月、12个月的随访数据。,QCI：质量改进行动,亟待明确和解决的问题,中国ACS临床路径研究(CPACS),中国ACS诊疗现状和指南的差距?,CPACS-1,2004-200

2、6年进行的前瞻性登记研究；来自18个省市、自治区的51家医院，2973例住院登记的ACS患者；数据包括其住院期间的及出院后6个月和12个月的随访数据,CPACS-2,2007-2011年进行的前瞻性登记研究；来自17个省市、自治区的75家医院，超过15000例ACS患者；数据包括其住院期间的及每6个月的随访数据,CPACS-3,2,中国视角分析ACS治疗面临的挑战,针对差距，实施临床路径干预的 可行性及效果？,在医疗资源匮乏的二级医院实施 QCI*，能否有效减少ACS的MACE 风险发生？,Heart. 2008 May;94(5):554-60. Am Heart J. 2009 Mar;1

3、57(3):509-516.e1. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 Mar;7(2):209-16；217-26.,1,3,整理ppt,UAP: 不稳定心绞痛； *包括1%的与生物标记物和ST段改变均不一致的,约20% 最终ACS诊断 与心电图/生物标记物不一致,我国ACS患者比例 (n=2,973),比例（%）,CPACS-1研究显示我国ACS诊断仍需规范,Heart. 2008 May;94(5):554-60. Am Heart J. 2009 Mar;157(3):509-516.e1.,UAP 43%,STEMI 46%,NSTEMI 11%,

4、整理ppt,STEMI患者再灌注治疗比例低,12小时内治疗率 (%),CPACS-1研究：我国ACS治疗现状,Heart. 2008 May;94(5):554-60. Am Heart J. 2009 Mar;157(3):509-516.e1.,整理ppt,出院后药物治疗依从性下降,医生对指南的理解和执行程度是影响患者药物依从性的因素之一,B: 阻滞剂,用药率 (%),出院1年非依从率 (%),CPACS-1研究：我国ACS治疗现状,Heart. 2008 May;94(5):554-60. Am Heart J. 2009 Mar;157(3):509-516.e1.,整理ppt,死亡率

5、,心脏病死亡,主要心血管 不良事件,大出血,1.60（0.97,2.64）,1.78（0.85,3.72）,1.44（0.85,2.45）,1.37（0.67,2.80）,1.12（0.58,2.14）,1.59（0.86,2.96）,1.87（0.84,4.19）,1.91（0.59,6.15）,临床诊断与心肌标志物一致,低风险患者进行功能检测,高风险患者进行造影检查,出院后继续服用指南推荐药物,STEMI患者接受再灌注治疗,P=0.007,其他研究终点均无统计学差异,CPACS-2研究中：患者随机分至早期临床路径干预组(A组)和晚期临床路径干预组(B组，对照组)。B组于A组开始1年后实施临

6、床路径干预。总体有效性评估方法： A组在干预12个月后与B组基线比较。,Xin Du et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:217-226.,CPACS2研究揭示中国ACS现状：临床路径作用有限,整理ppt,影响临床路径干预效果的原因分析,支持力度不够 医院能力和可用资源之间的差距 担心患者诉讼 医保经费有限和自付费用过高 患者自身原因,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 Mar;7(2):209-16.,挑战：如何探索和找到适合我国国情的合理、有效的ACS综合治疗模式，以进一步提高患者生存时间和生存质量？

7、,整理ppt,CPACS3：在医疗资源匮乏的二级医院实施质量改进行动，能否有效减少ACS的MACE风险发生？,关键医疗质量指标 (共13项) STEI患者入院到第一份心电图检查的平均时间 早期应用阿司匹林患者的比例 早期应用氯吡格雷患者的比例 早期应用他汀类药物患者的比例 存活出院带药包括阿司匹林患者的比例 存活出院带药包括氯吡格雷患者的比例 存活出院带药包括受体阻滞剂患者的比例 存活出院带药包括他汀类药物患者的比例 心功能下降患者应用ACEI或ARB类药物的比例 症状发作12小时内到达医院的STEMI患者接受溶栓治疗的比例 入院到溶栓时间30分钟者的比例 平均住院天数 出院诊断与检查不一致的

8、比例,整理ppt,非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗,整理ppt,NSTE-ACS患者再发心梗几率高，累积死亡率高,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,整理ppt,Eur Heart J. 2010,August,published online.,NSTEMI / UA的院外死亡率更高,整理ppt,NSTE-ACS的分类,整理ppt,Circulation,2014,130(25):2354-94,ACS诊断,整理ppt,Circulation,2014,130(25):2354-94,心脏生物标志物的应用,整理ppt,心脏肌钙蛋白,肌钙蛋白

9、复合物包括3个亚型：cTnT、cTnI和cTnC，前两者在骨骼肌和心肌细胞中氨基酸排列序列差异很大，有较高的心脏特异性 正常人血中不能检测到cTnT或cTnI，敏感性高 cTnT或cTnI 评估预后的价值高于临床特征、ECG、运动试验和CK-MB 肌钙蛋白定量检查与ACS患者死亡的危险性呈现定量关系,整理ppt,传统的肌钙蛋白测定在ACS的诊断与危险分层中扮演了非常重要的角色,在ACS的诊断与危险分层中，特别是NSTE-ACS发病早期，高敏肌钙蛋白具有精确性高和敏感性高两个优势,新指南推荐在快速排除NSTE-ACS的检测方案(0-3小时)中，需应用高敏肌钙蛋白测定(IB),高敏肌钙蛋白被引入A

10、CS的诊断与危险评估中,整理ppt,Circulation,2014,130(25):2354-94,早期危险分层,整理ppt,住院时：院内风险,出院时：6个月风险,早期风险评估：GRACE 风险评分,/outcomes/gracel).,根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。GRACE积分140，尽早在24小时内冠脉造影。,整理ppt,The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syn

11、dromes of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromesEuropean Heart Journal 2007 28(13):1598-1660;,依据危险分层决定治疗策略，并确保治疗依从性,整理ppt,早期风险评估-TIMI危险评分,TIMI危险评分 总分：0-7分 低危：0-2分 中危：3-4分 高危：5-7分,整理ppt,早期风险评估-CRUSADE出血风险评估,NS

12、TE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件(包括死亡与再梗死)，也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险(包括胃肠道和其他重要脏器出血)。出血与缺血对死亡率的影响同样重要,整理ppt,危险分层有效指导临床决策,ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多1 将ACS患者准确地鉴别归类，行个体化治疗2 识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益2 更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施2 减少不必要的医疗费用的投入2 最大限度降低并发症的发生率2 提高医疗质量，改善医患关系,1. Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. 2. AT Yan, et

13、 al. AM Heart J .2004;148:10201007,对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建 推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法,整理ppt,危险评估，分层治疗,症状出现，ACS诊断,危险分层(TIMI、GRACE评分),低危,保守治疗,高危,有创性血运重建治疗 (PCI/CABG),整理ppt,早期治疗策略的选择,2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline,整理ppt,2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline,整理ppt,2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline,整理ppt,UA/NSTEM