上海交通大学医学院——结直肠肿瘤

1、结 直 肠 肿 瘤 colorectal neoplasm,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科,2,结 肠 解 剖（1） anatomy of colon（1）,右半结肠 ( right hemi -colon ): cecum、ascending colon、hepatic flexure、 proximal transverse colon 左半结肠 ( left hemi-colon ): distal transverse colon、splenic flexure、 descending colon、sigmoid colon 结肠全长150cm，盲肠直径6cm，乙状结肠直径2.5

2、cm 肠壁:浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层,结肠、直肠 和肛门在体内的位置,4,5,结 肠 解 剖（2）,盲 肠：回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度， 防止返流 升结肠：腹膜间位；后有右肾下级，内侧有 腰大肌和十二指肠降部 肝 曲：前内侧与胆囊底、后内侧与十二指 肠降部相邻 横结肠：腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔 分为结肠上和结肠下 脾 曲：部分为胃覆盖，后侧为肾脏 降结肠：腹膜间位 乙结肠：长约40cm，分为固定段和活动段,6,直肠、肛管解剖anatomy of anorectum,直肠(rectum):长12cm（上1/3、中1/3、下1/3） 以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位） 和

3、下段直肠（腹膜外） 直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜 直肠肛管交界处的解剖：肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线 肛管(anus):长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫,7,男性盆腔 女性盆腔,8,直肠肛管解剖anatomy of anorectum,齿状线（dentate line） 直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状 直肠瓣 (rectal valves) 隐窝(anal crypts),9,直肠、肛管肌肉,随 意 肌 ：肛门外括约肌、肛提肌 不随意肌：肛门内括约肌 中间肌层：联合纵肌 肛管直肠环：有重要括约功能，切 断可至肛门失禁,10,肛管周围括约肌anal sphinct

4、er,肛直肠环 anorectal sphincter ring 肛管外括约肌深部 耻骨直肠肌 肛管内括约肌 直肠纵肌 肛管外括约肌肌环 上环 外括约肌深部，向上 中环 外括约肌浅部，向后 下环 外括约肌皮下部，向前,11,肛管周围括约肌示意图atlas of anal sphincter,12,肛管直肠周围间隙,肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌下 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙,13,齿线的临床意义,齿线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配,齿线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴

5、结 阴部内神经支配,14,结直肠血管,肠系膜 上动脉,回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,盲肠 右结肠 横结肠,肠系膜下动脉,左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉,降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠 直肠下端后壁 肛管和括约肌,肠系膜 上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉,痔内静脉丛 痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉 阴部内动脉,15,结肠血管,16,直肠肛管动脉arteries of anorectum,直肠上动脉 分支位于直肠左侧、右前、 右后，是内痔的好发部位 直肠中动脉 直肠下动脉 肛管动脉 骶中动脉,17,肛管直肠静脉anorectal veins,直肠上

6、静脉丛 internal rec.v.plexus 经门静脉回流，位于 齿状线上 直肠下静脉丛 inferior rec.v.plexus 经髂静脉回流，位于 齿状线下,18,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部),结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结,右半结肠 左半结肠,肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,19,结肠淋巴节,20,肛管直肠淋巴引流dranage of anorectal lymphatics,上组,下组,向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结,

7、腹股沟淋巴结 髂外淋巴结 髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,21,肛管直肠淋巴引流,22,结直肠肛管的生理功能physiology of colon 粪便呈液体、半液体 左半结肠 储存为主,粪便呈半固体、固体状 肛管直肠 控制排便;直肠下端（肛管以上3cm 以内直肠）是排便反射的重要部位 结直肠粘膜、肛腺 分泌粘液,23,结直肠肛门的检查,结肠检查 钡剂灌肠 barium examination 结肠镜 coloscopic examination 直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊 digital exam、直肠镜 常用检查体位 左侧卧位、截石位 lithotomy position

8、、胸膝位 肛门检查的时钟定位法,24,结直肠癌发病率呈上升趋势， 其发病率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。结肠癌发病率增加趋势更明显。 我国大肠癌中，直肠癌占60%75%,结直肠癌的发病概况,25,病 因,饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟 基因突变 内在因素 癌前病变 腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 家族遗传,26,大肠癌变过程模式,正常 增 生 早 期 中 期 晚 期 癌 浸 润 上皮 微腺瘤 腺 瘤 腺 瘤 腺 瘤 转 移 去甲基 mcc k-ras dcc p53 nm23 apc dcc mmr,27,

9、部 位 结肠癌：癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结 肠肝曲降结肠横结肠脾曲 直肠癌：发生在腹膜返折以下多于返折以上,28,形态学分类,隆起型 肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染; 右半结肠多见 浸润型 肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄; 左半结肠常见 溃疡型 溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁 深层浸润性生长; 多见于直肠,29,组织学分类,管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌,30,broders 分级,级 2/3以上癌细胞分化良好 高分化、低恶性 级 1/22/3癌细胞分化良好 中等分化，一般恶性 级 癌细胞分化良好者不足1/4 低分化，高恶性 级 未分

10、化癌 高恶性,31,扩散和转移,直接浸润 淋巴转移：直肠癌最主要的扩散途径 血行播散 种植转移 神经周围扩散,32,直接浸润（局部浸润）,沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于58cm内 沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需6个月，2/4周径1年，一圈2年 向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织,33,结肠癌的淋巴转移,结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)，癌细胞一般依次转移，少数呈跳跃式转移 结肠上淋巴结 中央淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结,34,结肠的淋巴分布,35,肛管直肠淋巴,36,血行播散,结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统 常见的远

11、处转移部位肝脏 超越门静脉循环进入体循环后， 肺、骨、脑转移,37,种植转移,腹膜腔种植 ：临床最常见，种植部位 通常为脏层腹膜、壁层 腹膜和盆腔底部腹膜 吻合口种植 切口种植,38,神经周围扩散,肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是预后不佳的指标,39,结直肠癌的病理分期,目的：了解结直肠癌的扩散程度， 指导治疗和判断预后 常用：国际tnm分期和dukes分期 国内于1978年提出改良的 dukes 分期，广泛应用至今,40,结直肠癌tnm分期 (国际uicc),t 原发肿瘤 tis 原位癌 t0 临床未发现肿瘤 t1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 （包括腺瘤癌变） t2

12、 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但 为超越肠壁 t3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官 t4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者 t5 t3或t4，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者 tx 局部侵润深度不祥,n 区域淋巴结 n0 淋巴结无转移 n1 淋巴结有转移 nx 淋巴结情况不祥 m 远处转移 m0 无远处转移 m1 有远处转移 mx 远处转移情况不祥,结直肠癌国际tnm分期,分期 tnm标志 病变范围 0 tisn0m0 原位癌 t1n0m0 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 无淋巴结转移无远处转移 t2n0m0 癌侵及肌层，未超越浆膜， 无淋巴转移 t2nxm0 无远处转移 t35n0m0 癌穿透肠壁

13、或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移 任何t，n1m0 任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移 任何t,任何n,m1 任何深度的肠壁浸润，不论淋 巴结有无转移，远处已有转移,41,42,dukes分期,a期 肿瘤局限于肠壁 a0 肿瘤局限于粘膜 a1 肿瘤侵及粘膜下 a2 肿瘤侵犯肌层 b期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织， 但尚能切除 c期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移 c1 肿瘤附近淋巴结转移 c2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移 d期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜 腔有广泛播散者,43,结直肠癌的总体临

14、床表现,结直肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异,44,右半结肠癌的临床表现,起因：右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状， 肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、 出血及感染 症状：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热； 消化不良； 持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块,45,左半结肠癌临床表现,起因：左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早 症状：排便习惯改变， 便秘、 便频或两者交替； 粘液血便或便血；结肠梗阻

15、症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛,46,直肠癌临床表现,早期：癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有 少量便血或大便习惯改变 中后期：癌肿中心部分溃破，继发感染 直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感 病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次 数增多 肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、粪便 变细变形 浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛,47,早期诊断是关键 识别并警觉早期症状 对有可疑症状者进行有步骤的全面检查,结直肠癌的诊断,结直肠癌的诊断,48,识别并警觉早期症状： 原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热 出现便血或粘液血便 排便习惯改变，便频或排便不尽感 沿结肠部位腹部隐痛不适

16、 沿结肠部位有肿块,49,结直肠癌的诊断,有步骤的全面检查 直肠指检：直肠癌中75%为直肠指检可及范围; “3p检查” 结肠镜检查：最主要、最有力的工具 气钡双重对比灌肠造影x线检查：常用而有效 b超：判断肿块性质及有无肝转移 ct: 精确判断肝转移、癌肿浸润情况 血清标志物：cea应用最广泛，ca199等,50,“3p”检查 直肠指诊 （palpation) 肠镜检查 （proctoscopy) 咬取活检 （punch biopsy),结直肠癌的治疗,手术是最主要和有效的治疗方法 对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗,52,53,结直肠癌的治疗,结直肠癌根治

17、性手术 radical resection of colorectal ca. 姑息性手术 paliative resection of colorectal ca. 放射治疗 radiotherapy 化学药物疗 chemiotherapy 免疫制剂治疗 immunotherapy 生物治疗 biotherapy 中医药治疗 chinese-traditional medicine,54,结直肠癌的手术治疗,术前准备 全面检查：了解浸润范围、有无转移及 重要脏器功能 肠道准备：机械性肠道清洁+抗生素准备,55,术前肠道准备,术前3天无渣半流质、前2天流质、术前1天禁食 口服肠道润滑剂（石蜡油

18、）和泻药 给予肠道不吸收抗菌素 补充vit k3 适当补液及补充电解质 每日清洁灌肠，手术当天结肠灌洗 女性患者,必要时作阴道擦洗,56,结肠癌手术方式,右半结肠切除术 right hemi -colon resection 横结肠切除术 transverse colon resection 左半结肠切除术 left hemi -colon resection 乙状结肠切除术 sigmoid colon resection 全结肠切除术 total colon resection,57,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠 和结肠肝曲癌肿 切除范围 大网膜、末端回肠15cm、 盲肠、升结肠、肝曲

19、和右 侧横结肠及其相关区域的 系膜血管和淋巴结,58,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿 切除范围 全部大网膜、横结肠 包括肝曲和脾曲及其 系膜血管和淋巴结,59,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲 和降结肠 切除范围 全部大网膜、横结肠 左半、脾曲、降结肠、 相关系膜血管和淋巴 结（乙状结肠是否切 除，要根据肿瘤的位 置高低决定）,60,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌 切除范围 乙状结肠及其系膜和 淋巴结，有时包括直肠上端,61,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻 尽量做右侧结肠切除、一期吻合术 无法切除者，行捷径手术 盲肠造口减压效果不佳 左侧结肠伴急性梗阻 尽量一期切除肿瘤

20、，手术包括： 结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭 左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合 无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,62,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术，加强全身支持 和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤 右侧结肠癌穿孔可做一期吻合 左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口 癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,63,直肠癌手术,切除范围：根治性切除包括足够肠段、周围可能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以上限于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结转移者 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除,64,直肠癌手术分类,腹

21、会阴联合切除术（miles，apr） hartmann手术 直肠前切除术（dixon, ar） 经耻骨切除吻合术 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（parks） 经腹肛拖出式直肠癌切除术： 有bacon手术、babcock-black手术、maunsell-weir手术、turnbull-curait手术,65,经腹会阴联合直肠癌根治术（miles, apr 手术）,适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌 切除范围 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工

22、肛门 特点：治愈率高，创伤大，需做人工肛门,66,miles 手术范围示意图,67,hartmann手术,适用： 直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口 特点： 操作简易迅速；出血及并发症少；恢复期短；根治性差,68,hartmann手术示意图,69,直肠前切除术（dixon，ar手术）,适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌 方法：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠 或降结肠与直肠下端吻合，完全保留 肛门和肛管括约肌 特点：术后控制排粪功能最好；根治不彻底， 盆腔内操作较困难,70,吻合器

23、协助dixon手术,优点 扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门 简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间 正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与miles无明显差别,71,吻合器协助dixon手术 示意图,72,经腹肛拖出式直肠癌切除术,适用： 肿瘤下缘距离肛缘7cm以上、10cm以下的直肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者 方法： 经肛门或腹部在肛提肌上切断直肠，将乙状结肠从肛门拖出，行一期或二期吻合 种类： bacon手术、babcock-black手术、maunsell-weir手术、turnbull-curait手术,73,经腹肛拖出式直肠癌切除术baco

24、n 手术,方法：手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后， 保留肛管， 剥去肛管粘膜， 将近端结肠自肛门拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直肠 优点：切除较彻底，保留肛门 缺点：肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制 改良bacon术：保留齿线上粘膜1cm及肛管周围括约肌,74,bacon 手术示意图,75,结直肠癌综合治疗,提高疗效的关键 早期发现、早期诊断、早期治疗 加强辅助治疗,腹腔镜结直肠癌根治术,是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术 可以达到开腹手术同样的根治效果 术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术 目前推荐用于结肠癌根治手术，直肠癌则有待进一步的研究

25、观察,腹腔镜结直肠手术,开腹结直肠手术,78,是外科治疗后的一个重要治疗措施 半数患者在术后会出现转移和复 发，因此除部分早期患者外，晚 期和手术切除后的患者均需接受 化疗,结直肠癌综合治疗化 疗,79,全身静脉化疗可用于术前，术中和术后 （1）术前化疗又称新辅助化疗 目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除 手术后仍需给予辅助化疗 （2）术中化疗 目前术中化疗结果不令人满意 （3）术后化疗 主要采用以5-fu/lv为基础的联合化疗方案,80,肠癌化疗方案主要以5-fu为基础，四氢叶酸（lv） 为调节剂可增强效应剂5-fu的疗效 5-fu/lv联合用药其疗效已被多数研究所证实，是现阶段世界范围内的标准疗法 第三代铂类化合物奥沙利铂（oxaiplatin），它与dna单链的特定位点结合，阻止dna复制 有效率50.7%，主要毒副作用是白细胞减少、腹泻、感觉神经障碍,结直肠癌综合治疗化 疗,81,结直肠癌综合治疗放 疗,结肠癌：不适宜放疗