肠外营养及其配置培训

1、关于营养支持,肠外营养及其配置培训,目录,一、简介 营养不良、营养风险、肠外营养支持的定义 二、影响营养液稳定性的因素和对策 2.1 脂肪乳的稳定性 2.2 避免产生沉淀 2.3 其他药物的配伍禁忌 三、PN混合配制 四、营养处方要点 五、药师在肠外营养支持中的作用,肠外营养及其配置培训,一、简 介营养不良、营养风险、肠外营养支持,肠外营养及其配置培训,临床营养治疗目的营养不良,营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能障碍，对临床治疗产生不良影响。 营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素。 住院期间营养不良发病率：欧洲30%，拉丁美洲50

2、%，我国20%30%,肠外营养及其配置培训,营养风险, 营养风险 现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险 营养风险不是指发生“营养不良”的风险 营养支持对有营养风险（营养风险筛查评分3）的患者有可能带来临床结局的改善 如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案,肠外营养及其配置培训,肠外营养, 肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法 肠外营养种类： 1.完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需要量提供 2.部分添加肠外营养：病人

3、接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供 胃肠功能正常、适应肠内营养者忌,肠外营养及其配置培训,肠外营养支持的并发症,1.机械性并发症 中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置管静脉炎、导管异位 2.感染性并发症 导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染 3.代谢性并发症 高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱 4.其他并发症 肝肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积,肠外营养及其配置培训,二、影响营养液稳定性的因素和对策,肠外营养及其配置培训,死亡 缘于营养液混合后的不稳定 1994年FDA发出警告： 2例患者死亡 至少2例呼吸困难患者 与使用混合后的营养液有关 （不稳定或含有

4、不溶性物质） 尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒,肠外营养及其配置培训,影响营养液稳定性的因素和对策,一.脂肪乳的稳定性 将脂肪乳加入到PN中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此为脂肪乳的“破乳”。 影响因素： 1.1 pH值 随着 pH值的降低（ pH5），乳剂越不稳定。 50%葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏，因此，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%23%时有利于混合液的稳定。 配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合（破乳）。 配制液体的总量应1500ml，且3000ml。,肠外营养及其配置培训

5、,1.2 AA溶液 氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。一般氨基酸的最终浓度2.5%。 1.3 电解质 阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。阳离子最高浓度： （1）Na+100mmol/L：1L液体中最多加入6支10ml 10%NaCl；TNA中有1瓶5%葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10%NaCl。 （2）K+50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml 15%KCl。 （3）Mg2+3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml 25%硫酸镁。 （4）Ca2+1.7mmol/L：1L液体中最多加入5ml 1

6、0%葡萄糖酸钙。 不宜将10% NaCl溶液与脂肪乳直接混合（破乳）,肠外营养及其配置培训,1.4 脂肪乳中脂肪酸的种类 中长链脂肪酸脂肪乳配成的pN稳定性长链脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性。可能是中长链脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故。 1.5 脂质过氧化 脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏、炎症反应及免疫系统的破坏。某些脂肪乳剂内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化的发生。,肠外营养及其配置培训,影响营养液稳定性的因素和对策,二、避免产生沉淀 2.1 磷酸二氢钙是最危险的结晶性沉淀。这种沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎、

7、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。 pH值越高（pH值应6），温度越高，越易沉淀； 氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀； 有机磷制剂（如甘油磷酸）比磷酸根的无机盐类易产生沉淀； 另外，配制PN时的混合顺序，应该较先加入含磷酸根的药物，含钙药物最后加入，可减少沉淀产生的几率。,肠外营养及其配置培训,2.2 碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳酸钙沉淀。 2.3 草酸钙：大剂量使用维生素C时，维生素C不稳定易降解产生草酸，与钙离子结合成草酸钙沉淀。 pN中有一定浓度的钙离子时，维生素C应单独输注。,肠外营养及其配置培训,影响营养液稳定性的因素和对策,三、其他药物的配伍禁忌 为确保PN的安全性和有效性，不主张

8、在pN中加入其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到pN中，尽量通过Y型管或侧管加入，不宜直接加入到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可以重新输入pN。,肠外营养及其配置培训,三、pN混合配制,肠外营养及其配置培训,pN混合配制,配制前“三查七对” 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释； 在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，确认没有沉淀再加脂肪乳液体。,肠外营养及其配置培训,全合一（TNA）配制顺序：,磷酸盐,葡萄糖,先,微量元素,电解质,氨基酸,水溶性Vit,脂溶性Vit,脂肪乳,后,三 升 袋,边加

9、边摇匀 排气，摇匀混合物,肠外营养及其配置培训,pN混合配制,1.胰岛素、维生素C最好单独滴注； 2.避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋； 3.近年来的新的营养要素：丙氨酰谷氨酰胺注射液，必须稀释，最大浓度不应超过3.5%，与安达美存在配伍禁忌；-3鱼油脂肪乳注射液，占每日脂肪输入量10%20%； 4.卡文注射液不能再添加：葡萄糖，脂肪乳； 5.现配现用，24h内输完，最多不超过48h。,肠外营养及其配置培训,四、营养处方要点,肠外营养及其配置培训,营养处方要点,4.1合适的热卡 2030Kcal/kgd 4.2合适的热氮比 NPC:氮=100150Kcal ：1g 4.3 合适的糖脂比 糖：脂=6：4 or 5：5 4.4 胰岛素量：葡萄糖量=1单位：510g,肠外营养及其配置培训,五、药师在肠外营养支持中的作用,肠外营养及其配置培训,药师在肠外营养支持中的作用,药师在