糖尿病酮症护理查房2015.1

1、病人护理记录单（二）姓名 邓XX 性别 女年龄44 住院号xxxxxx病 室 内分泌 床号8床 诊断 糖尿病酮症酸中毒日时住院评估护理诊断护理计划评价期间主客观资料TPRBP问题（护理目标、护理措施）1-169:50平车推入，意思清 楚，反应稍显迟钝， 舌质干，感口渴乏 力，右上肢浮肿，可 见散在瘀青，腹部有 压痛，无反跳痛及肌 紧张，尾骶部皮肤发 红，未见破溃，四肢 皮温偏低，急诊带入 尿管及左上肢3个静 脉通道，测随机血糖 10.8mmol/L,血酮 6.3mmol/L，入院后 予以以下护理计划：1.取高枕卧位，吸氧 3L/分，2.安置心电 监护，ECG窦律，3. 详细入院介绍，讲解 各种

2、规章制度，4.糖 尿病饮食指导，鼓励 多饮水，进食及饮水 注意安全，避免误吸 及呛咳，5.难免压疮 评分14分，跌倒评 分45分，悬挂禁示 牌，双侧床栏保护， 管道评分5分，告知 勿拔岀相关管道， MEW评分4分，巴氏 评分10分，属于重 度依赖，疼痛评分 2 分，6.安全指导：床 头挂跌倒警示牌，指36.28420107/64潜在并发 症：低血糖（与持续 胰岛素滴 入，患者饮 食不能很 好的配合 有关）护理目标：无低血糖的发生 护理措施：1.小剂量胰岛素静滴 时使用输液泵控制滴速，当血糖 小于v 13.9mmol/L 时要改用5% 的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛 素缓慢静滴，确保平稳降糖，防

3、止低血糖的发生；2.严密监测血 糖变化Q1h,病情平稳后改为每天 测4次（早晨空腹和三餐后 2h）， 并将结果汇报给医生；3.密切观 察病情变化，当患者血糖低于 3.9mmol/L，并岀现大汗淋漓或四 肢厥冷、心悸、烦躁不安等表现 时，应及时报告医生；4.向家属 解释发生低血糖的原、表现以及 应急处理办法，取得他们的配合；导正确使用床栏及 呼叫器，7.观察、监 测病员的生命体征 及血糖血酮变化。皮肤完整 性受损的 危险：与长 期平卧位，尾骶部受 压和各种 侵入性操 作有关。护理目标：发红皮肤恢复正常，无新的压疮发生护理措施：1.仔细观察评估患者 全身皮肤情况，及时做好记录；2.定时协助病人翻身

4、，2小时一 次，并避免拖，抓等动作；3.骨突处垫软枕、三角垫，安置气垫 床或加厚棉絮，以免发生压疮；4.及时更换汗湿或被大小便污染 的衣物及床单，保持干净整洁、 无渣屑、以免发生新的压疮；5.为病人修剪指甲，防止抓破皮肤；病员骶尾部皮 肤恢复正常，未 发生压疮。有跌倒的 危险：与四 肢肌无力 有关护理目标：病员住院期间不发生 跌倒，坠床等意外受伤护理措施：1.指导卧床休息，床 上大小便，协助病员生活护理2.床旁挂防跌倒警示牌，交代家 属留陪，告知防跌倒，坠床相关 措施，予双侧床栏保护，定期跌 倒风险评估 3.保持环境光线 充足，地面干燥，教会病员床旁 灯及呼叫器的使用病员住院未发 生跌倒、坠床

5、意 外伤害。1-1613:00反应稍显迟钝，四肢 皮温偏低，右上肢浮 肿，可见散在淤青， 舌质干燥，感口渴乏 力不适，吸氧3L/分，ECG窦律。12421126/781-1614:11血气报告提示：PH:7.07， PCO2:2.30KPA,PO221.6KPA,12121120/70有酮症酸 中毒的危 险：与血糖 分泌紊乱 未及时处 理有关护理目标：未发生酮症酸中毒， 酸碱平衡得以控制。护理措施：1.定期检测血糖，了 解血糖的控制水平；2.正确遵医 嘱进行降糖处理；3.鼓励病员饮 水；4.遵医嘱予以面罩吸氧，监 测血氧饱和度变化。酸碱平衡得以 控制，未发生酮 症酸中毒。1-1615:00病员

6、深大呼吸，稍感 心累及气紧，舌质 干，鼓励病员多饮 水。36.412221132/89午餐后血糖18.0mmol/L,尿常规提示：血酮2+。1-1616:30病员腹部有压痛，无 反跳痛及肌紧张。血淀粉酶215U/L,血脂肪 酶 262U/L,遵 医嘱指导禁饮 禁食，建立第二 通道补液。01-1617:00病员四肢转暖和，尾 骶部皮肤发红好转， 建立静脉第三通道，血气分析：PH694，PCO2: 1.7KPa,尿淀 粉酶943U/L12022145/82立即建立静脉 三通道，遵医嘱 予碳酸氢钠静 滴。01-1618:05遵医嘱予以NS20ml+思他宁0.25mg静脉推 入。01-1618:15护

7、理措施：1.观察病员有无不良 反应的发生：恶心、呕吐、面部 潮红等表现。2.思他宁能抑制胰 岛素及胰高血糖素分泌药物，严 密监测病员血糖变化，严防低血 糖的发生。遵医嘱予以思他宁液体20ml/H持续泵入。01-1620:20测血糖为HI,遵医嘱 予以小剂量胰岛素 输入。遵医嘱予以小 剂量胰岛素输 入。01-1622:25测血糖为16.2mmol/L。11020105/62遵医嘱停小剂 量胰岛素，监测 病员血糖变化。01-1623:00卧床休息，感恶心， 未见呕吐，全身乏 力，吸氧3L/分，ECG 窦律，尿管固定在位 通畅，引流出黄色清 亮小便，睡前血糖 11.8mmol/L.11520124/

8、60潜在并发 症：有感染 的危险（与 留置导尿、 长期卧床、 胃底部压 疮有关）护理目标：无感染发生护理措施1.严格执行无菌操作技 术；2.向家属讲解倒置感染发生 的危险因素，减少探陪人数，指 导家属掌握预防感染的措施；3.严格观察与感染有关的早起征 象，监测体温Q4h； 4.加强各管 道的护理；5.按医嘱使用抗生素病员住院期间 无感染的发生。01-1711:50病员感恶心不适，未 见呕吐。11720128/88遵医嘱予以胃复安10mg肌 注。01-1713:00诉恶心有所缓解，卧 床休息，双通道输液 通畅，吸氧3L/分，ECG:窦律，协助翻 身。8220110/6501-1715:00PH:

9、 7.33， PCO2 4.8KPa,PO2 24.5KPa，午餐后 2H 血糖 7.2mmol/L.36.17820112/66潜在并发 症：营养失 调（与集体 需要量与 禁食、代谢 紊乱、高热 有关）护理措施：1.正确评估患者营养 状况，将评估结果告诉其家属， 并与家属一起讨论发生营养不足 的原因；2.遵医嘱予以场内营养 液及胃肠外营养，以满足病员的 营养需求。01-1719:00病员卧床休息，精神 可，感乏力较前好 转，液体双通道输 入，一组予以补液治 疗，一组予以思他宁20ml/h输入，保留尿 管在位通畅，引流出 黄色清亮小便，吸氧 3L/分，ECG窦律。6920122/6801-18

10、5:00测血糖 3.7mmol/L， 指导病员进食含糖 食物。7420116/6001-185:50测血糖4.3mmol/L。01-1815:00卧床休息，感乏力不 适，未诉恶心呕吐不 适，保留尿管固定在 位通畅，吸氧3L/分， ECG:窦律。报告提 示：K:2.65mmol/L。36.36320116/74水电解质 紊乱：与糖 尿病病人 胰岛素分 泌不足引 起物质代 谢紊乱有 关护理措施：1.遵医嘱给予大量静 脉补液和补充电解质，严格遵守 无菌操作和补液原则；2.开通两条静脉通道，以保证降糖的小剂 量胰岛素输液与其他普通药能按 医嘱及时的输入体内；3.密切观祭并记录患者的出入水量；4.病情许

11、可时，协助病人进食以补充 各种营养成分；5.遵医嘱监测神 志及生命体征Q2h,有异常情况应 及时报告医生，并做好抢救配合。遵医嘱予以枸 橼酸钾4g 口 服。密切观察病 员病员病情变 化。01-1821:30测得血糖4.0mmol/L遵医嘱予以高糖40ml静脉推注，定时监测病 员血糖变化。01-1822:00复测血糖10.5mmol/L.01-192:00测血糖 5.3mmol/L, 密切观察病员病情 变化。01-1915:30报告提示：血钾3.11mmol/L，ALB:29.4g，AMY:170U/H.36.38020101/62遵医嘱予以静 脉及口服补钾。01-1917:00乏力，懒言，无腹

12、痛 恶心，吸氧3L/分， 持续思他宁 20ml/H 输入。7120116/76测血糖24mmol/L,遵医嘱予以优泌林 R3U皮下注射。01-1918:50测血糖为HI,遵医嘱 予以小剂量胰岛素 60ml/H输入，监测血 糖变化。焦虑：与血 糖控制不 佳有关护理目标：病员焦虑情绪缓解。护理措施：1.向病员讲解血糖反 复的原因；2.让病员及家属更清 楚的了解糖尿病相关知识；3.请科室好转病员进行正性引导；4.进行心理护理，鼓励病员积极应 对疾病，配合治疗；01-1919:25检查报告提示：酮体2+，尿糖3+，遵医嘱建立静 脉3通道，予以 补液治疗。01-1920:05测血糖 16.3mmol/L

13、，遵医嘱停小剂 量胰岛素，继续 予以补液治疗。01-1921:25测血糖 8.1mmol/L ，遵医嘱予以 1:8胰糖液输 入。01-1923:00睡前血糖8.6mmol/L.01-2009:00病员卧床休息，精神 差，未诉头晕心悸及 腹痛不适，吸氧 3L/ 分，ECG窦律，继续 禁食，感饥饿明显， 双通道，一组补液治 疗，另一组予以思他 宁20ml/H输入，协 助生活护理，定时翻 身，床栏保护，血糖36.78221115/7612.8mmol/L.01-2011:00病员卧床休息，吸氧3L/分，ECG:窦律，继续液体输入，通畅 无红肿，检查报告提 示：血清淀粉酶：170U/L,遵医嘱可进 食

14、米汤等流质饮食。842099/59护理措施：1、进行饮食指导，指 导病员进食清淡宜消化富含营养 的食物，少食多餐；2.严密观察病员进食后有无腹痛腹胀等情 况；3、指导病员进行时选端坐位， 缓慢进食，防呛咳。病员进食后无 腹痛腹胀，未发 生呛咳。01-2015:00遵医嘱停用思他宁 泵入，午餐进食米汤 未岀现腹胀腹痛、恶 心呕吐等不适，持续 双通道补液治疗。36.38420106/64难免压疮风险 评估14分，跌 倒风险评估45 分，导管风险评 估3分，早期预 警评估1分，巴 氏评估35分， 重度依赖，疼痛 评分0分。01-2111:30无腹痛恶心不适，吸 氧3L/分，ECG窦律。 遵医嘱停病危及心 电监护。予以以下护理计划：1：协助床上 活动四肢，2：指导进食软食，观 察有无腹痛腹胀不适，3：协助完 善相关检查。01-2216:00精神差，自诉全身乏 力，无恶心呕吐腹痛 不适。36.89220111/75测血糖18.2mmol/L 嘱 其多饮水.01-2217:00复测血糖14.3mmo/L,继续监 测病员血糖变化，鼓 励多饮水。知识缺乏： 与信息来 源有关护理目标：使病人更加了解重视 糖尿病护理措施：1.向患者及家属讲解 糖尿病的相关