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文档简介

1、镇静、躁动评分(SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分；恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字

2、评估法（NRS）疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：翻身时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：间歇疼痛5分：持续疼痛6分：疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死无 轻微痛 间歇疼痛 明显疼痛 严重疼痛 剧烈痛面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。压疮危险因素Brade

3、n评分评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于床上偶可步行经常步行移动能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养差：禁食或少量流食不足（鼻饲或TPN）一般良好摩擦力和剪切力有潜在危险无总分总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高， 15-18分轻度危险，13-14分中度危险， 12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。格拉斯哥昏迷评分(GCS)GCS评分654321E睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼V语言反应回答正确回答错误答非所问只能发音碎片语言不能发音M运动反应按吩咐动作刺疼能定位刺疼能躲

4、避刺疼肢体屈曲刺疼肢体伸展不能活动GCS积分=E+V+M；总分315分，8者为重度颅脑损伤；912为中度损伤；1315为轻度损伤。8分为昏迷，3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。急性生理与慢性健康评分（APACHE ）APACHE 主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生

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