病历书写课件

1、病,历,书,写,吉林大学一院神经内科,编写病历的基本要求：,?,内容要真实,?,格式要规范,?,描述要精练，用词要恰当,?,填写要全面，字迹要清晰,医,嘱：,1,、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、,康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。,2,、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说,明。,3,、,化验单结果：及时领取、异常结果要,分析,。,4,、,医嘱单不可以擅自涂改。,5,、护理等级,住,院,病,历,?,1,、蓝黑墨水,?,2,、使用中文和医学术语,?,3,、严格的时间性：,?,首次病程记录（,8h,）,?,入院记录,(24h,以内,),?,按照,护理等级记录病程记录,?,每周两次主治医师查

2、房记录，一次教授,查房记录。主治医师首次查房记录必须,在,48h,内完成。,入,院,记,录,?,姓名,性别,女,年龄,54,岁,?,婚姻,已婚,民族,汉族,职业,会计,?,籍贯,入院日期,2003,年,4,月,7,日,病史叙述者,家属,?,主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间,?,现病史：指本次疾病的发生,、演变、诊疗等的详细,情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展,变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡,眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的,阳性或阴性资料等。,?,特别要注意与现病史有密切关系的疾病。,?,主,诉,头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清,6,小时,?,现病史,

3、缘于,6,小时前做家务时突然自觉头痛、左侧,肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，,曾呕吐,1,次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当,地医院，行头部,CT,检查示右侧丘脑区高密度影，给,予,20,甘露醇,250ml,静点，病情未见好转，急来我院，,门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，,无意识障碍。无尿便失禁。,患高血压病史,20,余年，平素血压约,160/100mmHg,，,最高达,200/140mmHg,，未规律服用降压药，血压控,制不良。,病,史,既往史：,通常是按照时间顺序，包括患者既往的,健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术,o,感染：是否患过传染病和恶性病，要询问

4、患,者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌,肿。,o,内科病：血液病及高血压、糖尿病,o,过敏及中毒,?,个人史,主要了解患者的生长发育情况、出,生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记,录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒,麻药的滥用情况）,吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。,婚姻史：已婚或未婚,?,月经史及生育史：,初潮,16,岁,每次持续,3-4,天,周期,28,天,末次月经日期,不详,绝经,49,岁,经量：少,一般,多,痛经,无,生育：育有,1,子,家族史：,?,对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，,神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性,肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄,桥小脑

5、萎缩等。应询问患者家族成员中有,无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应,注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、,周期性瘫痪、偏头痛等病史。,体格检查,按照表格进行填写，,前后要一致,。,?,体温,脉搏,呼吸,血压,mmHg,?,一般状态，发育、营养、体位、查体合作,与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、,四肢、神经系统检查等逐项填写。,实验室及器械检查结果,头部,CT,扫描（,2003-4-7,）：右侧丘脑区不规,则形高密度影，大小约,4.0,2.0cm,，,CT,值,75,80Hu,，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区,脑出血（量约,8ml,）。,入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和,结果，

6、应写明日期，如系在其他医疗机构作检,查，应写明该机构名称。,病历小结（专科情况）：,?,包括主诉和主要的现病史、既往史,及入院时查体主要的阳性体征,入,院,诊,断,右侧丘脑出血,高血压病,3,级（极高危险组）,记录者（签字盖章）,审阅者（签字盖章）,记录日期,2003-4-7,病,程,记,录,2003,4,7,17,：,00,患者，女，,54,岁。因头痛、左侧肢体活动,不灵伴言语不清,6,小时入院。,本病例特点：,1,老年女性，动态卒中样起病。,2,突,然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴,有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽,搐，无尿便失禁，无意识障碍。,3,既往患高血压病史

7、,20,余年，未予系统治疗，血压控制不良。,4,、入院时血压,200/120mmHg,。神志清楚，,构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，,左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉,减退，左侧病理反射阳性。,5,、头部,CT,（发,病,2,小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高,密度影，大小约,4.0,2.0cm,，,CT,值,75,80Hu,，周围可见低密度区环绕，提示右丘,脑区脑出血（量约,8ml,）。,病例分析：,一、定位诊断：,该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫，,无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑,半球病变，且病灶靠近内囊附近。,二、定性诊断：（写明初步诊断）,该患卒中样起

8、病，定性为脑血管病。患者既往有,高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来,诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。,结合头部,CT,检查可以诊断为右侧丘脑出血。,三、,鉴别诊断：,该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很,快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病,后血压多与平素血压测定值基本相同。,CT,检查有高密度,影可以除外该病。,四、诊疗计划：,1,提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。,2,减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。,3,密切观察病情，如有病情加重，随时复查,CT,，必要,时请脑外科会诊。,五、交待病情：,?,向家属交待，该患者现诊断明确，

9、但需注意以,下问题：（,1,）脑出血,24,小时内可能发生继续,出血，在老年患者尤为多见，该患发病,2,小时,查头部,CT,示出血量约,8ml,，再过数小时复查,CT,出血量可能会增大，应密切观察病情变化。,（,2,）即使没有继续出血，在脑出血后,3,5,天,内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一步,加重，需严密观察。（,3,）患者病程中曾呕吐,咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应,激性溃疡，病情较重，预后不良。,?,日常病程记录,?,1,、对病危患者应根据病情变化随时书写病,程记录，记录时间精确到分钟。如,8,：,00,?,2,、其他科室会诊记录,?,3,、上级医生查房记录,?,4,、经

10、治医师查房记录,?,5,、抢救记录,?,6,、疑难病历讨论记录,2005,3,15,科内会诊记录,讨论时间：,讨论地点：,参加人员：,经治医师：汇报病历，,。,主治医师：,.,.,。,教授（副教授）：,.,。,临床诊断,?,下临床诊断，通常在主治医师查房,记录中。最好在,3,天以内。,?,如果,7,天内未下诊断应写明原因。,?,补充临床诊断,?,更正临床诊断,?,临床诊断：（不冠数码）,?,脑梗塞,?,高血压病,3,级（极高危险阻）,?,诊断依据：,?,老年男性，左侧活动肢体活动不灵,3,天，伴有,言语不清，饮水呛咳。既往高血压病史,3,年，未规,律服用降压药物，血压控制不良。,?,Bp180

11、/120mmHg,，轻度构音障碍，左侧中枢,性面舌瘫，左侧肢体肌力,0,级，左侧,Babinski,征阳性。,?,头部,CT,检查示右侧放射冠区低密度影。,?,治疗原则：,?,改善微循环、营养神经、对症治疗。,临床诊断,?,不能遗漏：肺内感染、尿路感染,?,诊断名称要规范：,?,冠心病,?,TIA,?,左侧脑出血,?,丘脑出血,?,腰穿记录,?,气管切开记录,?,交班记录,?,接班记录,?,转科记录,?,阶段小结,?,抢救记录：值班医生应作详细记载,?,涉及应用激素治疗者及手术治疗者应填写知情,同意书,转,入,记,录,患者因心前区不适,3,天，伴头晕、左侧肢体活动不灵,6,小时由,心内科转入我

12、科。,现病史,:,应写明发病经过、在其他科室诊断治疗情况及转科原,因,.,.,.,。,既往史：一段，包括个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史,。,体温,脉搏,呼吸,血压,.,一般状态好，发育,神经系统,:,神志清楚，言语流利。记忆力、计算力、定向,力概测正常。嗅觉未查。视力、视野概测正常，眼底视乳头,境界清楚，,A,：,V,2,：,3,，双眼各向活动自如，双侧瞳孔等,大同圆，直径约,3mm,，直接及间接对光反射灵敏。面部感觉,正常，双侧颞肌、咬肌咀嚼有力，张口下颌不偏，角膜反射,存在。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，示齿口角不偏，鼓腮有,力。听力概测正常，,Rinne,试验阳性，气导骨导，,weber,试,验居中，无眼震。双侧软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射,存在。双侧胸锁乳突肌容对称，转头耸肩有力，伸舌不偏。,四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝,腱反射对称存在。未引出病理反射。深浅感觉无异常，共济,运动正常，无项强，克氏征阴性。,