2021年护理不良事件案例成因分析年度报告

1、2021年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施8月开始规范护理不良事件上报制度，现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：一、2013年护理不良事件汇总护理不良事件发目次数比率护理不良事件发生项目次数比率输液外渗、外漏、脱针 8 18% 违背操作规程 2 4.6% 跌倒/坠床 1 2% 医嘱漏签名 5 11%宣教 1 2% 针刺 1 2%护理文件书写错误10 23% 标本 1 2% 压疮 2 4.6% 隐患 2 4.6% 漏执行医嘱（治疗/护理） 1 2%

2、 管道漏标识 2 4.6% 操作/治疗错误 2 4.6% 给药错误 1 2% 检查单 2 4.6% 穿刺技术投诉 2 4.6%2013年从8月至12月，共发生护理不良事件43件，来源于全院各个科室，上报14例，护理部检查出29例，发生率居前位的是：护理文件书写错误包括医嘱漏签名严重，其次输液外渗、外漏。二、主要不良事件分析：（一）输液：8例（外渗、脱针）患者医务人员患者不配合未按时巡视输液流程监核心制度（分级）管不到位落实重视不够为何会出现输液问题护士护理文件书写 质量标准掌握不够护士工作责任心差 无慎独精神质量意识不强医生更换医嘱单不核对医生医嘱不及时提醒护士处理 三、发生护理不良事件主要原

3、因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，阴道填塞未及时取出，手术未进行纱布清点遗留体内等。4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。5、由于低年

4、资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常为何出现护理文件错误识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后

5、，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤