肺癌患者的护理

1、肺 癌 患 者的护 理时间:2017年7月26日地点：呼吸内科学习室主讲人:魏旳晖一、概述肺癌是发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌。肺癌一般指肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤，或者其他恶性肿瘤如类癌、恶性淋巴瘤，或是转移自其他来源的肿瘤。因此以下我们所说的肺癌，是指来自 于支气管或细支气管表皮细胞的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。二、病因及分类(1) 病因1. 吸烟目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有很强的致癌活性。2. 职业和环境接触肺癌是职业癌中最重要的一种。估约 10%勺肺癌患者有环境和职业接触史。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发

2、病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。3. 电离辐射肺脏是对放射线较为敏感的器官。诱发的多是支气管的小细胞癌。4.既往肺部慢性感染如肺结核，支气管症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞 状上皮致使癌变，但较为少见。5. 遗传等因素家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也 可能在肺癌的发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致 癌物易感的人群和/或个体中起重要作用。6. 大气污染发达国家肺癌的发病率高，主要原因是由于工业和交通发达地区，大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。（2）分类：临床上一般按细胞类型将肺癌分为下列四种： 鳞状

3、细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁 以男性占多数。大多起源于较大的支气管、常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分 化程度不但生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。 小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性 。一般起源于较大支气管-大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似， 形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早 出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预 后最差 腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为 周围型肺癌，少数则起源于大支气管。一般生长较慢

4、，但有时在早期即发生 血行转移，淋巴转移则较晚发生。一般分化程度较高，生长较慢。 大细胞癌：此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富,胞核形态多样，排列不规则&大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被 发现。预后很差，三、播散转移方式1. 直接扩散靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植 性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器 官。2. 血行转移癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位 为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。3. 淋巴道转移淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的

5、淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下 淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。四、临床表现（一）局部症状局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所 引起的症状。1.咳嗽咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占 35%-75%肺癌所致的咳 嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸 内合并症有关。典型的表现为阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。 对于吸烟或患慢支气管炎的病人，如咳嗽程度加重，次数变频，咳嗽性质改 变如呈高音调金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。2. 痰中带血或咯血痰中带

6、血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%肺癌咳血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶 因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控 制的大咯血。3. 胸痛以胸痛为首发症状者约占25%常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大 多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性 疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。4. 胸闷、气急约有10%勺患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较 差的病人。5. 声音嘶哑有5%- 18%勺肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。声嘶一般 提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉

7、返神经而致左侧声带麻痹。声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻。（二）全身症状1.发热以此首发症状者占20%-30%肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发 热，周围型肺癌多在晚期因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。二为癌 性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效， 激素类或吲哚类药物有一定疗效。2. 消瘦和恶病质肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加， 以及体内TNF Leptin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶 病质。（三）肺外症状1. 肺源性骨关节增生症临床上主要表现为柞状指（趾），长骨远端骨膜增生，新骨形成，受累 关节肿胀、疼痛

8、和触痛。2. 与肿瘤有关的异位激素分泌综合征约10%患者可出现此类症状，可作为首发症状出现。另有一些患者虽无 临床症状，但可检测出一种或几种血浆异位激素增高。此类症状多见于小细 胞肺癌。3. 其他表现（1）皮肤病变？黑棘皮病和皮肤炎多见于腺癌。（2）心血管系统？各种类型的肺癌均可凝血机制异常，出现游走性静脉 栓塞、静脉炎和非细菌性栓塞性心内膜炎，可在肺癌确诊前数月出现。（3）血液学系统？可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。五、诊断依据1. X线检查通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支气管阻塞引 起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。2. 支气管

9、镜检查通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组 织供病理检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织 学类型。3. 细胞学检查痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，原发性肺癌病 人多数在痰液中可找到脱落的癌细胞。4. 剖胸探查术肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可 能性又不能除外者，应作剖胸探查术。这样可避免延误病情致使肺癌患者失 去早期治疗的机会。5. ECT检查ECT骨显像可以较早地发现骨转移灶。6. 纵隔镜检查纵隔镜检查主要用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗，而 其他方法又不能获得病理诊断的病人。纵隔镜检

10、查需在全麻下进行。七、治疗要点（一）化学治疗化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对 小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定， 甚至有约1%的早期小细胞肺癌 通过化疗治愈。常用于治疗肺癌的化学药物有：环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉 素 阿霉素、表阿霉素，丙卡巴肼(甲基苄肼人长春碱，甲氨蝶吟、洛莫司汀 (环己亚硝脲八顺钳、卡铂 紫杉醇等。应根据肺癌的类型和病人的全身情况 合理选用药物，并根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法、决定疗程的长 短以及哪几种药物联合应用.间歇给药等，以提高化疗的疗效(二) 放射治疗放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照 射野

11、应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。(三) 肺癌的外科治疗外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治 疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结， 达到临床治愈。1. 手术适应证肺癌外科治疗主要适合于早中期(IH期)肺癌、皿a期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。2. 手术禁忌证(1) 已有广泛转移的IV期肺癌(2) 伴有多组融合性纵隔淋巴结转移，尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者；(3) 伴有对侧肺门或纵隔淋巴结转移的皿b期肺癌；(4) 伴有严重内脏功能不全，不能耐受外科手术者；(5) 患有出血性疾病，又不能纠正者。八

12、. 病例介绍患者女性，70岁，因“呼吸困难，胸痛，咳嗽，血痰1周入院门诊以“肺癌” 收住我科，近三月来有呼吸困难，咳嗽咳痰加重，1周来精神食欲差，咳嗽加 剧，痰中带血.半年来有明显厌食，消瘦，入科时患者一般情况欠佳，精神差， 消瘦，慢性病容，X线胸片示：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增 加，纵隔影增宽，且呈分叶状。双肺呼吸音粗，测 T:36.8 C, P:86次/分, R: 20次/分，BP 120/80mmH。予以抗感染、止咳化痰、抗肿瘤、增强免疫 力等处理。九、护理诊断与护理措施P1、清理呼吸道无效：与痰多黏稠和无效咳嗽有关。I : (1)休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息。

13、 保持空气流通， 维持适宜的温湿度，注意保暖。(2)饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生 素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。(3)病情观察：观察痰液的量、 颜色、性质、气味和与体位的关系，记录 24小时排痰量。观察咯血的量、 颜色、性质。观察病人缺氧情况，有无发热等。(4)用药护理？按医嘱应用 抗生素、祛痰药和支气管扩张药，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法以 及不良反应。O:病人咳嗽减轻，痰液变稀，能正确进行有效咳痰，保持呼吸道通畅。P2、潜在并发症：大咯血、窒息I :(1)专人护理保持病人口腔清洁，及时清理病人咯出的血块，安慰病人。（2）休息与卧位：小量咯血以静卧休息为主，大量咯血病人

14、绝对卧床休 息，取患侧卧位。（3）保持呼吸道通畅（4）饮食护理：大量咯血病人禁食； 小量咯血宜进少量温、凉流质饮食。（5）监测病情：密切观察病人咯血量、 颜色、性状及出血程度，生命体征及意识状态的变化；（6）窒息的抢救：立即取头低脚高45度俯卧位，头偏向一侧，必要时机械吸引，备气管切开包， 做好气管切开的准备。（7）用药护理：垂体后叶素0:患者未发生大咯血和窒息。P3:疼痛：与肺和脏层胸膜病变累及壁层胸膜时，发生胸痛有关。I : 1.休息与体位:采取合适体位，保证病人良好的休息；2.稳定病人情绪；3. 指导缓解疼痛方法；（1）非药物性止痛方法1,松弛疗法2，心理护理3， 促进舒适4，中医止痛

15、（2）药物性止痛方法0:患者疼痛缓解。P4：营养失调：低于机体需要量。1:1 根据病人的理想体重及工作性质，计算出每日所需总热量及碳水化合物、 蛋白质、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓励病人按时按量进餐。2. 创造良好的进食环境，在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。3. 制定全面的营养饮食摄入计划，给予高热量、高蛋白、高生素饮食，如牛 奶、豆浆、鸡蛋，多吃瘦肉、鱼类。补充适量蛋白质，多吃蔬菜，限制饮酒， 禁烟。0:患者建立正确规律的饮食生活，在规定热量范围内做好营养平衡P5:活动无耐力：与胸闷、呼吸困难病程迁延有关I : 1.评估病人对日常生活的耐受水平。2. 加强床边巡视，随时为病人解决日常生活的需要。3. 嘱其卧床休息，保持情绪稳定。4. 鼓励并协助患者床上活动。0:患者能自行在床上活动。P6: 焦虑 : 与对疾病缺乏认识与环境改变有关I : 1. 认识到病人的焦虑， 听取病人的倾诉， 承认其感受， 对病人表示理解2. 主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。3. 耐心向病人解释病情，使病人认识坚持治疗一样可以正常工作、学习、 生活。4. 指导病人摆脱焦虑的方法：增加健身运动；音乐疗法；病情许可 适当的户外活动；培养有益的兴趣和爱好。5. 增加家人探视的次数，必要时留陪人陪伴。0：患者焦虑减轻或消失。十、健康指导1、戒