内科学教学资料 高血压课件

1、内科学教学资料 高血压,高 血 压 Hypertension,南方医科大学南方医院心内科 曹世平,内科学教学资料 高血压,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。 原发性高血压(essential hypertension)：95% 继发性高血压(secondary hypertension)：5% 2010中国高血压指南： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,高血压的定义,内科学教学资料 高血压,高血压已成为影响全球疾病负担的首要危险因素,2012 年全球心血管病死亡人

2、数为1700 万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡940 万,中国医学前沿杂志(电子版), 2015, 7(6): 22-64,年龄标准化患病率,当年全国估计患病率,成人高血压患病率 (,每年约1030 万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50-75% 的卒中和40-50%的心肌梗死的发生与血压升高有关,美国,中国,高血压患者比例 (,内科学教学资料 高血压,2013年中国高血压患者3.3亿，但总体控制率仅为9.5,每10个成人中至少有2人患高血压,中国心血管病报告2013,较中低收入国家的平均水平9.9%还要更低,高血

3、压患病人群达3.3亿,内科学教学资料 高血压,2011年我国农村居民主要疾病死因构成比（,内科学教学资料 高血压,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,内科学教学资料 高血压,Lewington S et al. Lancet 2002;360:190313,高血压与心血管风险：血压升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍,CV 死亡风险,SBP/DBP

4、(mmHg,0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,2x,4x,8x,全球61个人群（约100万人，年龄 4089岁），平均随访12年,降低血压以降低心血管死亡风险,内科学教学资料 高血压,1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 指南强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性,高血压的诊断,内科学教学资料 高血压,高血压的诊断必须以非药

5、物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，应在1至数周内至少连续两次血压测定的肯定（平均DBP90mmHg, 和或SBP140mmHg,内科学教学资料 高血压,血压水平的定义和分类 （1999年WHO/ISH） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 理想血压 12080 正常血压 13085 正常高值 130-13985-89,内科学教学资料 高血压,血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 1级高血压（“轻度”） 140-15990-99 亚组：临界高血压 140-1499

6、0-94 2级高血压（“中度”） 160-179100-109 3级高血压（“重度”） 180110 单纯收缩期高血压 14090 亚组：临界收缩期高血压 140-14990,内科学教学资料 高血压,血压水平的定义和分类 （2014年JNC8） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 正常 12080 高血压 前期 120-139 或80-89 I期高血压 140-159 或90-99 II期高血压 160 或100,JNC8:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告,内科学教学资料 高血压,60岁、DM、CKD患者：开始降压治疗的阈值SBP140或DBP90mmHg

7、；目标SBP/DBP为140/90mmHg 60岁普通患者：开始降压治疗的阈值SBP150或DBP90mmHg；目标SBP/DBP为150/90mmHg,JNC8 关于开始降压治疗的BP阈值以及BP目标值,内科学教学资料 高血压,血压水平的定义和分类 （2005、2010年中国指南） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140-149 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较

8、高的级别分类,内科学教学资料 高血压,病因及发病机制,一、遗传学说： 1. 双亲有高血压的正常血压子女，以后发生高血压比例增高。 2. 自发性高血压大鼠（SHR） 二、肾素血管紧张素系统（RAS,肾素 ACE 血管收缩 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮水钠潴留 去甲肾上腺素,内科学教学资料 高血压,三、钠与高血压： 细胞外液容量心排血量 钠潴留 细胞内钙离子外周血管收缩 四、精神神经学说（交感神经活性亢进）： 交感神经兴奋 儿茶酚胺血管收缩 肾素释放,内科学教学资料 高血压,五、血管内皮功能异常： 一氧化氮（NO） 血管收缩反应 内皮素（ET-1） 六、胰岛素抵抗,胰岛素敏感性下降

9、,血胰岛素水平增高,加强AngII刺激醛固酮的产生,增加儿茶酚胺水平,增加细胞内钙,增加内皮素释放、减少前列腺素合成,内科学教学资料 高血压,BPV的常用检测手段,动态血压监测,家庭自测血压,诊所血压,连续若干小时的血压变异,每次就诊或每隔一段时间的血压变异,内科学教学资料 高血压,临床类型 一、缓进型高血压 二、急进型或恶性高血压 三、高血压危象 四、老年人高血压,内科学教学资料 高血压,缓进型高血压临床表现及并发症,一、一般表现： 头痛、眩晕、气急、耳鸣 查体：主动脉第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音。 二、并发症 （一）心脏：左室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。 （二）脑：短暂性

10、脑缺血、脑动脉血栓形成、脑出血、高血压脑病。 （三）肾脏：蛋白尿、肾功能不全。 （四）血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层,内科学教学资料 高血压,眼底出血、失明,动脉粥样硬化,内科学教学资料 高血压,心室肥厚,心肌梗死,内科学教学资料 高血压,心力衰竭,内科学教学资料 高血压,脑卒中,肾功能不全,内科学教学资料 高血压,急进型或恶性高血压： 1%-5%的中、重度高血压患者可发展为恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。 1. 发病急，多见于中、青年。 2. 舒张压130mmHg。 3. 头痛、视力模糊、眼底出血/渗出/乳头水肿（级）。 4. 肾脏损害明显，蛋白尿、血尿、肾功不全。 5. 进

11、展迅速，可死于肾衰、脑卒中、心衰,内科学教学资料 高血压,高血压危象,1. 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症,2. 高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全,3. 高血压急症的分类： 高血压脑病 高血压合并颅内出血/蛛血 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤,内科学教学资料 高血压,4. 高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害,高血压危象,5. 高血压亚急症的分类： 急进性/恶性高血压（无心、肾和眼

12、底损害） 先兆子痫 围手术期高血压,内科学教学资料 高血压,老年人高血压：超过60岁的高血压病人。 （1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（ 收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）。 （2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。 （3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较常见。 （4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察,内科学教学资料 高血压,实验室检查,一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、 血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、 X线、眼底检查。 眼底分级： 级，视网膜动脉变细、反光增强； 级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。 级，眼底出血、棉

13、絮样渗出。 级，视神经乳头水肿,内科学教学资料 高血压,30,动态血压正常参考值上限（mmHg）正常为勺型,24小时 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VI2 135 85 120 75 国内协作组3 130 80 135 85 125 75,1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413; 3. 中华心血管杂志，1995；23：325,内科学教学资料 高血压,二、动脉血压监测 正常标准：24小时

14、平均血压130/80mmHg ，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。 应用范围： 诊断白大衣性高血压； 判断高血压的严重程度，了解血压的变异性及昼夜规律； 评价降压药物疗效； 诊断发作性高血压或低血压,内科学教学资料 高血压,原发性高血压危险度的分层 1、高血压水平按1、2、3级区分,内科学教学资料 高血压,高血压（1-3级） 年龄（男性55，女性65） 吸烟 血脂异常 TC5.7mmol/L,或LDL-C3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L 空腹血糖6.1-6.9mmol/L 和或糖耐量试验异常2hPG7.8-11.0mmol/L 腹型肥胖 （腰围90cm（

15、M）85cm（W） 早年发CVD家族史(一级亲属年龄50岁) 高同型半胱氨酸10mol/L,2、心血管危险因素,2010版中国高血压防治指南,内科学教学资料 高血压,3、靶器官损害（TOD,ECG提示LVH 心脏超声证实LVH，LVWI,男125,女120g/m2 颈动脉壁增厚（IMT0.9mm）或斑块 颈动脉-股动脉脉搏波流速12m/s 踝臂指数0.9 血浆肌酐轻度升高 M:115-133mmol/L W:107-124 mmol/L 估计GFR降低（60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（60ml/min） 微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值30mg/g（3.

16、5mg/mmol,2010版中国高血压防治指南；J Hypertens.2009 Nov;27(11):2121-58,内科学教学资料 高血压,靶器官损伤定义及危害,靶器官损伤是心血管系统（心脏、血管）和肾脏无症状的改变；在心血管事件链中，它是连接前端的危险因素和后端的心血管疾病的至关重要的中间环节,危险因素,靶器官损伤,心血管事件,死亡,心血管疾病,J Hypertens.2009;27(11):2121-58,内科学教学资料 高血压,4、 临床并发症： （1）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建史、心力衰竭） （2）脑血管疾病（缺血性/出血性脑卒中或TIA发作） （3）肾脏疾病（糖尿病

17、肾病、肾功能受损Cr133mol/L(M),124mol/L(W)，微量白蛋白尿300mg/24h ） （4）周围动脉疾病 （5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿） （6）糖尿病,2010版中国高血压防治指南,内科学教学资料 高血压,高血压的危险分层,量化估计预后 危险因素和病史 血压（mmHg） 1级 2级 3级 无危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 或TOD 并发症或糖尿病 极高危 极高危 极高危,低/中/高/极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为30,2010版中国高血压防治指南,内科学教学资料 高血压,对病人的评估

18、及监测程序 于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg (1级和2级高血压） 评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层,内科学教学资料 高血压,按绝对危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他 监测血压及其他 危险因素1个月 危险因素3个月 收缩压140或 收缩压140 收缩压140或 收缩压140 舒张压90 舒张压90 舒张压90 和舒张压90 开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测,2010版中国高血压防治指南,内科学教学资料 高血压,高血压如何治疗,内科学教学资料 高血压,原发性高血

19、压治疗的目标 1. 降低血压，使血压降至正常范围，即140/90mmHg，如年龄60岁或合并糖尿病或肾脏病变的患者血压降至130/80mmHg。 2. 防止或减少心脑肾脏并发症、降低病死率和病残率,器官保护时代,内科学教学资料 高血压,高血压治疗的“两架马车,改善生活方式的治疗,药物治疗,内科学教学资料 高血压,非药物治疗 （一）戒烟限酒。 （二）合理膳食：限制钠盐（6g/日）；减少食物脂肪。 （三）减轻体重：可改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症。 （四）运动：可使收缩压和舒张压下降610mmHg,内科学教学资料 高血压,高血压非药物治疗措施及效果,内科学教学资料 高血压,几种食物含盐量,内科学

20、教学资料 高血压,降压药物治疗 六类常用的降压药物： 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 受体阻滞剂,内科学教学资料 高血压,利尿剂：减少细胞外容量、降低心排血量、利钠。适用于老年人收缩期高血压、心力衰竭伴高血压。 噻嗪类：双氢氯噻嗪（双氢克尿噻）血糖、尿酸、胆固醇 袢利尿剂：呋塞米（速尿） 血钾、血压 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 血钾 吲达帕胺（钠催离,内科学教学资料 高血压,受体阻滞剂：降低心排血量、抑制肾素、 去甲肾上腺素释放。 适用症：心率较快的中青年患者，合并心绞痛、心肌梗塞后患者。 禁忌症：病态窦房结综合症、房室传导阻滞、重

21、症心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病。 阿替洛尔（氨酰心胺） 美托洛尔（美多心安） 比索洛尔,内科学教学资料 高血压,钙通道阻滞剂：抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，血压下降。适用于中重度高血压。 非二氢吡啶类 维拉帕米（异搏定）/ 地尔硫卓（合心爽） 抑制心缩力、传导性 二氢吡啶类 硝苯地平、尼群地平、氨氯地平 心率增快、面红、头痛、下肢水肿,内科学教学资料 高血压,ACE抑制剂：抑制血管紧张素生成，使缓激肽降解减少，扩张血管、血压下降 适用症：各种程度高血压，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量减低、糖尿病肾病蛋白尿等合并症患者。 禁忌症：高血钾、妊娠、双侧

22、肾动脉狭窄。 1020%患者有干咳。 卡托普利（开搏通） 依那普利（悦宁定） 培哚普利（雅施达,内科学教学资料 高血压,血管紧张素受体阻滞剂：抑制血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生的不利作用。 适应症：同ACE抑制剂、干咳少，可与ACE抑制剂合用。 氯沙坦（科素亚） 缬沙坦（代文） 伊贝沙坦（安博维,内科学教学资料 高血压,受体阻滞剂：抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。 副作用：体位性低血压 哌唑嗪 酚妥拉明,内科学教学资料 高血压,降压药物应用的原则 首选第一线降压药，以作用时间长（T/P50%），副作用少为佳（优先选择长效制剂）。 严密观察剂量与降压疗效的关系以及

23、副作用，调整药物种类及剂量。 兼顾并发症和合并症的治疗（如心衰、肾功能不全等），并预防或缓解和逆转高血压所致的靶器官损伤。 个体化原则，根据年龄、性别、血压、危险因素等选用和调整药物。 绝大多数患者需长期服药，坚持服用，定期复查，提高依从性。 一般宜从小剂量开始，必要时联合用药，血压逐步下降,内科学教学资料 高血压,降压药物的选择 1. 合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。 2. 老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 3. 合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACEI。 4. 心肌梗死后的患者，可选择受体阻滞剂或ACEI（尤其伴收缩功

24、能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂,内科学教学资料 高血压,5. 对伴有脂质代谢异常的患者可选用1受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。 6. 伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂。 7. 对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,内科学教学资料 高血压,JNC 7 强制性适应证,BB, beta blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor bl

25、ocker;CCB, calcium channel blocker; AA, aldosterone antagonist; HF, Heart Failure;MI, myocardial infarction; CAD, coronary artery disease; DM, diabetes mellitus JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572,心衰 心肌梗死后 冠心病危险因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发,BB,ACEI,ARB,CCB,AA,利尿剂,内科学教学资料 高血压,高血压急症的静脉用降压药,内科学教学资料 高血压,高血压目前研究热点及最新进展

26、,血压控制仍然是血压管理的中心 高危人群目标血压更新的思考 难治性高血压肾动脉交感神经消融（RDN）的进展 药物治疗进展（依普利酮，阿利吉伦，阿齐沙坦酯，奈比洛尔，ET受体拮抗剂,内科学教学资料 高血压,继发性高血压,继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的1%5%，有部分继发性高血压 ，如原发性醛固酮增高症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压可通过手术根治,内科学教学资料 高血压,一、肾实质病变： 1. 急性肾小球肾肾炎：发热、血尿、浮肿。 2. 慢性肾小球肾炎：反复浮肿、贫血、血浆蛋白低、蛋白尿等。 3. 糖尿病肾病：血糖升高，微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能不全。 4. 其它肾病：肾癌、多囊肾、先天性肾发育不良等,内科学教学资料 高血压,二、肾动脉狭窄： 可为单侧或双侧性。病变性质为先天性、炎症性、动脉粥样硬化性。 临床表现：上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉造影可确诊。 治疗：手术治疗（血流重建术、肾移植术，肾切除术），经皮肾动脉成形术，药物治疗。 禁用ACEI，尤其双侧肾动脉狭窄病人，可用钙拮抗剂,内科学教学资料 高血压,三、原发性醛固酮增多症： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。 临床表现：高血压+低血钾，可有肌无力、周期 性麻痹、烦渴、多尿。 实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒，血浆醛固酮增